CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)對(duì)早期孤立性肺結(jié)節(jié)患者的診斷價(jià)值及其術(shù)后并發(fā)咯血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型研究

陳樹(shù)清，屈開(kāi)新，張宗仁，王守玉，常喜豹，劉長(zhǎng)志，張宗峰

研究顯示，肺癌仍是我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的一種惡性腫瘤［1］。早發(fā)現(xiàn)、早診斷對(duì)提高肺癌患者療效和存活率至關(guān)重要。孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）是肺癌的早期表現(xiàn)，主要影像學(xué)表現(xiàn)為單一、邊界清楚、影像不透明、直徑≤30 mm且周?chē)鸀楹瑲夥谓M織所包繞的肺部結(jié)節(jié)。近年來(lái)，隨著X線、磁共振成像及CT等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，SPN檢出率逐年升高，但早期SPN病灶體積小，致病因素復(fù)雜且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致臨床診斷存在一定難度［2］。胸部CT因具有無(wú)創(chuàng)、分辨率高、靈敏度和特異度均較高等優(yōu)勢(shì)而成為目前臨床篩查肺癌的首選影像學(xué)手段，在早期SPN診斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。目前，病理檢查仍是鑒別診斷SPN良、惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］。CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)（以下簡(jiǎn)稱CT肺穿刺）是一種常見(jiàn)的肺穿刺活檢技術(shù)，對(duì)肺癌的穿刺成功率和診斷準(zhǔn)確率均高達(dá)95%以上［4］，但其對(duì)早期SPN良、惡性鑒別診斷的相關(guān)報(bào)道較少。CT肺穿刺是一種有創(chuàng)的檢查手段，易引發(fā)咯血、氣胸、血胸等并發(fā)癥。研究表明，CT肺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為1%～60%，其中最常見(jiàn)的是氣胸（發(fā)生率為13.7%～32.6%）、肺內(nèi)出血（發(fā)生率為16.1%～21.6%）［5］，而關(guān)于咯血的相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在探討CT肺穿刺對(duì)早期SPN良、惡性的診斷價(jià)值，分析患者術(shù)后咯血的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究。選取2017—2019年在阜南縣人民醫(yī)院行CT肺穿刺的328例早期SPN患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）SPN病灶直徑為10～30 mm；（2）臨床資料完整；（3）CT肺穿刺前診斷惡性病變可能；（4）患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肺氣腫、肺大泡等嚴(yán)重肺部疾病者；（2）合并嚴(yán)重精神疾病、凝血功能障礙者；（3）未完成隨訪者。根據(jù)病灶直徑將所有患者分為A組（病灶直徑為10～20 mm）182例和B組（病灶直徑為＞20～30 mm）146例。本研究經(jīng)阜南縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 CT肺穿刺 囑患者術(shù)前禁食、禁飲4 h，根據(jù)胸部CT確定肺結(jié)節(jié)的大小和位置，而后選擇合適的體表部位固定金屬線，術(shù)中患者取仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位，確定病變位置及直徑后，采用CT進(jìn)行常規(guī)掃描（層厚、層距均為5 mm），確定病灶的最佳取材位置及適宜的進(jìn)針?lè)较蚺c進(jìn)針位置，而后選擇長(zhǎng)度適宜的活檢槍出針（1 cm或2 cm），標(biāo)記穿刺點(diǎn)，對(duì)穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾后采用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，進(jìn)針前指導(dǎo)患者調(diào)整呼吸，消除緊張情緒，借助胸部CT進(jìn)一步確保穿刺方向及深度，如出現(xiàn)偏差則需及時(shí)調(diào)整后再次刺入病灶。利用活檢槍選取不同方向的病灶進(jìn)行穿刺（可依據(jù)病灶情況多次穿刺，可適當(dāng)重復(fù)2～3次），將取出的組織標(biāo)本涂于載玻片上，采用10%甲醛固定。穿刺結(jié)束后，再行胸部CT掃描，記錄患者病灶-胸膜距離、穿刺針停留時(shí)間。結(jié)束后囑咐患者平臥2～4 h，觀察患者是否有咯血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例胸部CT平掃的影像學(xué)圖像見(jiàn)圖1。

圖1 早期SPN患者胸部CT平掃的影像學(xué)圖像Figure 1 Imaging images of chest CT plain scan in early SPN patients

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較A、B組患者1次穿刺成功率、病理診斷及病理類(lèi)型。（2）比較A、B組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括咯血、氣胸、肺內(nèi)出血。（3）根據(jù)患者咯血發(fā)生情況將其分為咯血組和未咯血組，比較兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、基礎(chǔ)疾病史、病灶周?chē)装Y發(fā)生情況、病灶直徑、穿刺針停留時(shí)間、患者體位、穿刺深度、穿刺次數(shù)、病灶-胸膜距離。其中年齡、BMI、病灶直徑、穿刺針停留時(shí)間、穿刺深度、穿刺次數(shù)、病灶-胸膜距離臨界值的選定標(biāo)準(zhǔn)主要參考文獻(xiàn)［6-7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多因素Logistic回歸分析探討早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的影響因素；采用R 3.6.1軟件包結(jié)合rms程序包建立早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，采用rms程序包計(jì)算一致性指數(shù)（concordance index，CI），進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證；繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）評(píng)估列線圖模型對(duì)早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 A、B組患者1次穿刺成功率、病理診斷比較328例患者最終均穿刺成功。兩組患者1次穿刺成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者病理診斷惡性率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 A、B組患者1次穿刺成功率、病理診斷比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of success rate of one puncture and pathological diagnosis between group A and group B

2.2 早期SPN患者的病理類(lèi)型 246例早期惡性SPN患者中，以腺癌檢出率最高，為33.7%，其次為鱗癌（24.8%）、小細(xì)胞癌（15.4%）、轉(zhuǎn)移瘤（6.5%）；82例早期良性SPN中，以肺炎檢出率最高，為52.4%，其次為肺結(jié)核（40.2%），見(jiàn)表2。

表2 早期SPN患者的病理類(lèi)型Table 2 Pathological type of early SPN patients

2.3 A、B組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組患者咯血、氣胸、肺內(nèi)出血發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 A、B組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of complications between group A and group B

2.4 咯血組和未咯血組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、基礎(chǔ)疾病史、病灶直徑、穿刺針停留時(shí)間、穿刺深度、穿刺次數(shù)、病灶-胸膜距離比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、BMI、吸煙史、病灶周?chē)装Y發(fā)生率、患者體位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 咯血組和未咯血組患者臨床資料比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of clinical data between the haemoptysis group and non-haemoptysis group

2.5 多因素Logistic回歸分析 將年齡（賦值：≥60歲=1，＜60歲=0）、基礎(chǔ)疾病史（賦值：有=1，無(wú)=0）、病灶直徑（賦值：≥20 mm=1，＜20 mm=0）、穿刺針停留時(shí)間（賦值：≥10 min=1，＜10 min=0）、穿刺深度（賦值：≥20 mm=1，＜20 mm=0）、穿刺次數(shù)（賦值：＞1次=1，≤1次=0）、病灶-胸膜距離（賦值：≤1 cm=0，＞1 cm=1）作為自變量，咯血發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、病灶直徑≥20 mm、穿刺深度≥20 mm、穿刺次數(shù)＞1次、病灶-胸膜距離≤1 cm是早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of hemoptysis in early SPN patients after CT lung puncture

2.6 列線圖模型建立 將多因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入列線圖模型，見(jiàn)圖2。Calibration驗(yàn)證及Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示，CI為0.841〔95%CI（0.780，0.902）〕，其中校正曲線與理想曲線貼合良好，見(jiàn)圖3。ROC曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型預(yù)測(cè)早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的ROC曲線下面積為0.841〔95%CI（0.780，0.902）〕，靈敏度為95%，特異度為90%，見(jiàn)圖4。

圖2 早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型Figure 2 Nomogram model for predicting the risk of hemoptysis in early SPN patients after CT lung puncture

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的校正圖Figure 3 Correction chart of Nomogram model for predicting hemoptysis in early SPN patients after CT lung puncture

圖4 列線圖模型預(yù)測(cè)早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的ROC曲線Figure 4 ROC curve of Nomogram model for predicting hemoptysis in early SPN patients after CT lung puncture

3 討論

CT肺穿刺因其高穿刺成功率及高診斷陽(yáng)性率的優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用于肺部病變的診斷，穿刺成功率達(dá)88%～100%［8］，診斷正確率達(dá) 83.0%～97.7%［9］。本研究結(jié)果顯示，328例早期SPN患者均穿刺成功，與其他研究報(bào)道結(jié)果類(lèi)似［10］。隨著近年我國(guó)人口老齡化逐漸加重，老年人癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)日趨增加，而及早發(fā)現(xiàn)和確診尤為重要。有研究顯示，SPN病灶直徑越大，CT肺穿刺成功率和診斷正確率越高［11］。但本研究結(jié)果顯示，328例患者均穿刺成功，兩組患者1次穿刺成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王攏攏等［12］研究結(jié)果一致，分析原因?yàn)椋篠PN病灶直徑較大時(shí)，其內(nèi)部組織供血和營(yíng)養(yǎng)不足，易導(dǎo)致壞死，因而取材時(shí)易取得陰性樣本；而SPN病灶直徑較小時(shí)，受穿刺范圍的限制，操作幅度一旦不佳極易造成咯血、氣胸等并發(fā)癥，因此，SPN病灶直徑大或小均有利弊。

有研究發(fā)現(xiàn)，SPN病灶直徑與SPN良惡性病變密切相關(guān)，SPN病灶直徑越大，其惡性病變的概率越高，當(dāng)病灶直徑＞20 mm時(shí)，其惡性病變率可接近80%［13］。本研究結(jié)果顯示，B組患者病理診斷惡性率高于A組，表明病灶直徑為＞20～30 mm的早期SPN患者肺結(jié)節(jié)惡性率較高，與OST等［14］的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，惡性早期SPN患者中以腺癌檢出率最高，為33.7%，其次為鱗癌（24.8%）、小細(xì)胞癌（15.4%）、轉(zhuǎn)移瘤（6.5%），與李瑞芹［15］研究結(jié)果一致。

CT肺穿刺自1976年應(yīng)用于臨床以來(lái)，穿刺成功率雖有了極大幅度的提高，但術(shù)后并發(fā)癥仍是亟待解決的重要問(wèn)題［16］?？┭荂T肺穿刺最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、病灶直徑≥20 mm、穿刺深度≥20 mm、穿刺次數(shù)＞1次、病灶-胸膜距離≤1 cm是早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因?yàn)椋弘S著患者年齡的增長(zhǎng)，其肺功能及凝血功能下降［17］，因此高齡患者CT肺穿刺后咯血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加。研究表明，SPN病灶直徑與術(shù)后咯血風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，病灶直徑越小，并發(fā)咯血風(fēng)險(xiǎn)越高［18］。SPN病灶直徑較小時(shí)，其定位難度會(huì)加大，同時(shí)易受呼吸的影響需反復(fù)定位和穿刺，因而增加了咯血的風(fēng)險(xiǎn)。病灶較深部位的周?chē)茌^豐富，因此在穿刺過(guò)程中極易損傷肺血管，進(jìn)而導(dǎo)致咯血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。有研究顯示，穿刺深度較深的患者咯血發(fā)生率為18.6%，明顯高于穿刺深度較淺患者的7.3%，提示穿刺深度越深，患者術(shù)后并發(fā)咯血的風(fēng)險(xiǎn)越大［19］。既往文獻(xiàn)報(bào)道，多次穿刺會(huì)增加肺出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［20］，本研究結(jié)果與之一致；此外，病灶-胸膜距離遠(yuǎn)會(huì)增加進(jìn)針難度，肺損傷的可能性增加。因此臨床需要對(duì)上述因素給予高度重視，盡可能將術(shù)后咯血發(fā)生率降至最低。列線圖是一種建立在多因素回歸方程基礎(chǔ)上，納入多個(gè)危險(xiǎn)因素并以直觀的圖形來(lái)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的模型，其可定量化預(yù)測(cè)結(jié)局事件。本研究將多因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入列線圖模型，Calibration驗(yàn)證及Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示，CI為0.841〔95%CI（0.780，0.902）〕，其中校正曲線與理想曲線貼合良好。ROC曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型預(yù)測(cè)早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的曲線下面積為0.841〔95%CI（0.780，0.902）〕，靈敏度為95%，特異度為90%，可見(jiàn)該列線圖模型具有良好的精準(zhǔn)度、區(qū)分度及較高的診斷價(jià)值。提示醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)該列線圖模型個(gè)體化預(yù)測(cè)早期SPN患者CT肺穿刺后咯血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并及早預(yù)防。

綜上所述，CT肺穿刺對(duì)早期SPN具有較高的穿刺成功率，但病灶直徑為＞20～30 mm的早期SPN患者肺結(jié)節(jié)惡性率較高。年齡≥60歲、病灶直徑≥20 mm、穿刺深度≥20 mm、穿刺次數(shù)＞1次、病灶-胸膜距離≤1 cm是早期SPN患者CT肺穿刺后并發(fā)咯血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且根據(jù)上述危險(xiǎn)因素建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型具有良好的精準(zhǔn)度、區(qū)分度及預(yù)測(cè)能力。但本研究納入樣本量有限，針對(duì)咯血原因的分析不夠深入和全面，后續(xù)仍需大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：陳樹(shù)清進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文；屈開(kāi)新、常喜豹、劉長(zhǎng)志進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；陳樹(shù)清、張宗峰進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；陳樹(shù)清、張宗仁、王守玉進(jìn)行結(jié)果分析與解釋?zhuān)磺_(kāi)新進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；陳樹(shù)清、屈開(kāi)新對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。