高敏肌鈣蛋白T聯(lián)合心電圖碎裂QRS波對急性心肌梗死的早期診斷價值

李世闖，趙春艷，張穎

（蘄春縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 黃岡 435300）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈狹窄等因素導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心肌壞死，臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，且伴有高敏肌鈣蛋白T（high-sensitive troponin T，hs-TnT）、α-羥丁酸脫氫酶（α-hydroxybutyric dehydrogenase，α-HBDH）、肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase-MB，CK-MB）等心肌酶活性升高及進(jìn)行性心電圖（electrocardiogram，ECG）變化，隨病情進(jìn)展可發(fā)生休克、心力衰竭等，危及生命[1-3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[4]，AMI常見于歐美，每年美國約有150萬人發(fā)生AMI，我國約有200萬人發(fā)生AMI且呈明顯上升趨勢。因此，對AMI早診斷對提升患者預(yù)后有重要意義。近年來，心肌酶譜指標(biāo)[5]、ECG監(jiān)測[6]已廣泛應(yīng)用于AMI早期診斷及療效觀察，但仍存在不足之處。因而，對AMI的早期診斷還需作進(jìn)一步篩選和改進(jìn)。本研究探討高敏肌鈣蛋白T聯(lián)合心電圖碎裂QRS波對急性心肌梗死早期診斷價值，旨在提高AMI診斷效率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月至2018年10月本院心血管內(nèi)科收治的102例AMI患者作為AMI組，其中男53例，女49例；年齡51～89歲，平均年齡（65.15±5.86）歲；ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）患者69例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者33例。另選取同期在本院健康體檢者78名作為對照組，其中男38名，女40名；年齡50～88歲，平均年齡（66.31±5.03）歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：AMI的診斷符合2007年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）和美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）的診療指南[7]；年齡＞18歲且病歷資料詳細(xì)；未接受抗生素、類固醇激素治療；無先天性心臟??；所有研究對象自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝炎病毒攜帶者；胸痛等類似癥狀發(fā)作時間＞12 h者；合并腎臟病或腎功能不全者；合并心力衰竭或膿毒癥者；合并消化道疾病或惡性腫瘤者；藥物引起的非缺血性hs-TnT升高者。

1.2 方法 所有研究對象入院后，即刻抽取空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清后，采用COBAS E601型電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）檢測血清hs-TnT水平，儀器及操作由專業(yè)人士嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。并于入院24 h內(nèi)使用9130K心電圖機(jī)（深圳市得著科技有限公司）行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，觀察碎裂QRS波發(fā)生情況。碎裂QRS波診斷標(biāo)準(zhǔn)：①Q(mào)RS波少數(shù)呈三相波，多數(shù)呈由R波或S波切跡形成的多相波，S波底部可見明顯的S波切跡；②QRS波時限≤120 ms且呈RSR’型，無典型束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖圖形；③在冠狀動脈供血區(qū)域內(nèi)存在多相碎裂QRS波，見圖1。

圖1 不同形態(tài)的碎裂QRS波

1.3 觀察指標(biāo) ①比較各組血清中hs-TnT水平；②比較各組心電圖碎裂QRS波發(fā)生率；③比較hs-TnT、心電圖碎裂QRS波及兩者聯(lián)合監(jiān)測對AMI診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清中hs-TnT水平比較 AMI組血清中hs-TnT水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；STEMI組血清中hs-TnT水平明顯高于NSTEMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 各組血清中hs-TnT水平比較

2.2 各組心電圖碎裂QRS波發(fā)生率比較 AMI組碎裂QRS波發(fā)生率為70.59%（72/102），明顯高于對照組10.26%（8/78），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；STEMI組碎裂QRS波發(fā)生率為73.91%（51/69），明顯高于NSTEMI組的57.58%（19/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組心電圖碎裂QRS波發(fā)生率比較

2.3 hs-TnT、心電圖碎裂QRS波及兩者聯(lián)合監(jiān)測對AMI診斷效能比較 hs-TnT聯(lián)合心電圖碎裂QRS波對AMI診斷效能明顯優(yōu)于單獨(dú)監(jiān)測hs-TnT、心電圖碎裂QRS波，見表3、圖2。

表3 hs-TnT、心電圖碎裂QRS波及兩者聯(lián)合監(jiān)測對AMI診斷效能比較

圖2 hs-TnT、心電圖碎裂QRS波及兩者聯(lián)合監(jiān)測對AMI診斷的ROC曲線

3 討論

AMI是全球范圍內(nèi)致殘和致死的主要疾病之一，也是臨床最常見且嚴(yán)重的心血管疾病，該病發(fā)病急，以劇烈而持久的胸骨后疼痛為典型癥狀，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解其疼痛癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)[8]，因胸痛等癥狀就診的患者占5%～10%，因此，在眾多胸痛患者中鑒別診斷AMI，是降低AMI死亡率的重要措施。長期以來，臨床上主要通過胸痛癥狀、血清心肌酶變化、ECG改變對AMI進(jìn)行早期診斷。研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，AMI發(fā)生后常伴心肌肌鈣蛋白（cardiac tmponin T，cTnT）、α-HBDH、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、CK-MB等心肌酶活性升高，尤其cTnT對心臟損傷高度敏感，被認(rèn)為是反映心肌損傷壞死的特異性生化標(biāo)志物。2007年美國臨床生化學(xué)會（American Society of Clinical Biochemistry，NACB）在關(guān)于美國化學(xué)學(xué)會（American Chemical Society，ACS）生化標(biāo)志物的實(shí)踐指南中亦推薦cTnT作為診斷AMI的首選生物標(biāo)志物。隨著檢測技術(shù)不斷更新，新一代的hs-TnT檢測方法逐步應(yīng)用于臨床，其與傳統(tǒng)檢測方法比較有更高的特異性及敏感度。有報(bào)道顯示[11]，應(yīng)用hs-TnT能預(yù)測1年內(nèi)AMI再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)對323例急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，Acs）患者的研究[12]發(fā)現(xiàn)，hs-TnT水平升高者30 d內(nèi)AMI發(fā)生率較hs-TnT水平正常者高3倍。hs-TnT是一種蛋白絡(luò)合物，分布于原肌球蛋白上的規(guī)則間隙，可調(diào)控肌肉收縮，具有很好的心肌特異性，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時，hs-TnT釋放入血液，在血清中濃度會升高[13]。由于hs-TnT升高具有延遲性，通常于胸痛發(fā)生4～6 h后才能從血液中檢測到其濃度變化，故對于胸痛4 h內(nèi)就診的患者很難直接診斷為AMI。而對胸痛4～6 h的就診患者即使cTnT水平上升，也不能確診為AMI，由于其他心臟疾病、肺炎、慢性腎臟病、肺栓塞患者血清中hs-cTnT水平也會出現(xiàn)不同程度的升高，故需與其他疾病鑒別診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，AMI組血清中hs-TnT水平明顯高于對照組（P＜0.05），且STEMI組患者血清中hs-TnT水平明顯高于NSTEMI組（P＜0.05），同時，hs-TnT診斷AMI的ROC曲線顯示其敏感性為72.73%，特異性為84.29%，由此說明hs-TnT檢測對AMI有一定診斷價值，但敏感性不高。

AMI發(fā)生時，除伴有胸痛癥狀、血清心肌酶變化外，還伴隨進(jìn)行性ECG變化。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，心電圖碎裂QRS波形態(tài)多種多樣，梗死區(qū)內(nèi)阻滯、梗死周圍阻滯、細(xì)胞間阻抗異常、多灶性梗死、局部心肌瘢痕等均可導(dǎo)致碎裂QRS波出現(xiàn)。有研究指出[14]，AMI患者梗死部位存在大量心肌組織，在對患者行除極操作時易出現(xiàn)延遲情況，而QRS波在這種情況下則會出現(xiàn)頓挫或切跡，導(dǎo)致形態(tài)不規(guī)則。本研究結(jié)果表明，AMI組碎裂QRS波發(fā)生率為70.59%（72/102），明顯高于對照組的10.26%（8/78），與以往研究結(jié)果相符[15]，提示要及時對患者行介入治療，以改善碎裂QRS波。同時，對AMI患者行ECG檢查時，依據(jù)患者是否存在ST段抬高情況可將AMI分為STEMI與NSTEMI。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，如果AMI患者的ECG檢查可見碎裂QRS，可提示心肌存在不可逆壞死。本研究中，STEMI組患者碎裂QRS波發(fā)生率為73.91%（51/69），明顯高于NSTEMI組患者的57.58%（19/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因，可能是因早期AMI患者伴有心肌缺血或瘢痕現(xiàn)象，可不同程度的激活心室，造成碎裂QRS波的出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，hs-TnT聯(lián)合心電圖碎裂QRS波對AMI診斷效能明顯優(yōu)于單獨(dú)監(jiān)測hs-TnT、心電圖碎裂QRS波，綜合考量其敏感度及特異度，認(rèn)為hs-TnT聯(lián)合心電圖碎裂QRS波作為診斷AMI的方法在臨床實(shí)際工作中更適用。

綜上所述，高敏肌鈣蛋白T、心電圖碎裂QRS波聯(lián)合檢測早期診斷急性心肌梗死靈敏度與準(zhǔn)確性較高，能為臨床診斷急性心肌梗死提供有價值的參考信息。