右美托咪定輔助下不同阻滯方式對老年患者股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響

李昭慶

（陽谷縣中醫(yī)院麻醉科，山東 聊城 252300）

股骨頭壞死是臨床上最常見的一種股骨頭疾病，多見于老年人，人工股骨頭置換是治療該病的最佳方法，術(shù)后可快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。但近年來關(guān)于股骨頭置換患者術(shù)后出現(xiàn)精神錯亂、記憶受損、適應(yīng)能力降低等癥狀的報(bào)道越來越多，臨床上將這種由于大型手術(shù)而導(dǎo)致的人格、社交、認(rèn)知能力的降低稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，POCD的發(fā)生與麻醉有關(guān)，且不同麻醉方式表現(xiàn)形式存在差異。右美托咪定是臨床上常用的具有鎮(zhèn)靜作用的腎上腺素受體激動劑，有研究[3]表明，其能保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可有效降低股骨頭置換后POCD的發(fā)生率?；诖耍狙芯恐荚谔骄坑颐劳羞涠ㄝo助下不同阻滯方式對老年人股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院骨科2017年3月至2019年3月收治的擬行人工股骨頭置換術(shù)的86例股骨頭壞死患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，各43例。對照組男23例，女20例；年齡58～74歲，平均（65.24±3.48）歲；病程2～7個(gè)月，平均（4.56±1.05）個(gè)月；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級12例，Ⅲ級4例。觀察組男24例，女19例；年齡55～76歲，平均（66.97±4.69）歲；病程2～6個(gè)月，平均（4.28±1.28）個(gè)月；ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級11例，Ⅲ級7例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已獲得本院倫理審查委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范2015》中對股骨頭壞死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；具有行股骨頭置換術(shù)的適應(yīng)證；年齡≥55歲；ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究中所使用的藥物無法耐受者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；近期服用過鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥者；與他人溝通障礙、無法配合完成測試者。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，推入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征，并建立靜脈通道。對照組行全身麻醉，給予咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067041，2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg、芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，1 mg）3μg/kg、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20051842，20 mL∶200 mg）1.8 mg/kg、羅庫溴銨（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20183254，5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg靜脈注射進(jìn)行誘導(dǎo)，隨后行呼吸機(jī)輔助通氣，常規(guī)設(shè)定參數(shù)。術(shù)中給予瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，1mg）0.15μg/（kg?min）、丙泊酚4.0 mg/（kg?min）持續(xù)泵輸注，根據(jù)患者的生命體征加用羅庫溴銨并調(diào)整藥物用量。術(shù)后給予芬太尼15μg/kg、托烷司瓊（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052460，5 mL∶5 mg）5 mg與100 mL 0.9%氯化鈉溶液按照2 mL/h速度通過靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。觀察組行腰硬聯(lián)合麻醉，給予面罩吸氧，調(diào)節(jié)好氧濃度，選擇合適的椎間隙行腰椎穿刺，成功進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后注入0.5%布比卡因（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123147，10 mL∶50 mg）1.5～1.8 mL，術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況追加羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133181，H20133181）4～5 mL。在整個(gè)手術(shù)麻醉期間，按照0.5μg/（kg?h）速率靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130027，2 mL∶0.2 mg）直到手術(shù)完成。術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，藥物為羅哌卡因和芬太尼，首次劑量為3 mL，持續(xù)劑量為2 mL/h。所有患者均給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理，囑注意事項(xiàng)，患者自我感覺無明顯疼痛不適時(shí)停用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。②認(rèn)知功能及POCD發(fā)生率：術(shù)前、術(shù)后1、24、48、72 h分別采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Mo-CA）對患者的瞬時(shí)記憶、抽象思維、視空間與執(zhí)行能力、定向力、語言等8個(gè)方面的認(rèn)知功能進(jìn)行評價(jià)，并計(jì)算POCD發(fā)生率[5]?？偡譃?0分，＜26分表示認(rèn)知功能障礙，分?jǐn)?shù)越低代表認(rèn)知功能越差。③血清學(xué)指標(biāo)：手術(shù)前后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中S-100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

?

2.2 兩組患者M(jìn)oCA評分及POCD發(fā)生率比較 術(shù)前，兩組MoCA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1、2、48、72 h，觀察組MoCA評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。觀察組POCD發(fā)生率為4.65%，顯著低于對照組的16.27%（P＜0.05）。

表2 兩組MoCA評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of MoCAscores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組MoCA評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of MoCAscores between the two groups(±s,scores)

注：MoCA，蒙特利爾認(rèn)知評估量表

?

2.3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血清S-100β、NSE、CRP、TNF-α、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，觀察組S-100β、NSE、CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of serum indexes between the two groups(±s)

表3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of serum indexes between the two groups(±s)

注：S-100β，人S100β蛋白；NSE，神經(jīng)元特異性烯醇化酶；CRP，C反應(yīng)蛋白；TNF-α，腫瘤壞死因子；IL-6，白細(xì)胞介素-6

?

3 討論

隨著我國人口老齡化的加重，我國POCD的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，且其臨床表現(xiàn)不典型，早期發(fā)病時(shí)易被忽略，大多數(shù)患者就診時(shí)往往已錯過了最佳治療時(shí)機(jī)，因此，治療POCD的關(guān)鍵在于預(yù)防。研究[6]發(fā)現(xiàn)，POCD的發(fā)生發(fā)展與中樞神經(jīng)系統(tǒng)逐漸衰老密切相關(guān)，特別是當(dāng)患者行全麻手術(shù)后，由于老年患者代謝功能減弱，對麻藥的耐受性降低，導(dǎo)致患者海馬區(qū)受損而出現(xiàn)學(xué)習(xí)記憶及精神異常。高齡、術(shù)前高度緊張、合并糖尿病與高血壓等內(nèi)科疾病、術(shù)前曾使用抗膽堿藥物、手術(shù)麻醉時(shí)間過長及術(shù)后顯著疼痛均是誘發(fā)POCD的高危因素；此外，臨床診療中越來越多的患者傾向選擇在全麻下進(jìn)行手術(shù)，進(jìn)一步加大了POCD的防治難度，因此，如何選擇麻醉藥物或麻醉方式以達(dá)到對神經(jīng)系統(tǒng)的影響最小的目的已經(jīng)成為臨床上探究的熱點(diǎn)[7]。

老年患者對于手術(shù)和麻醉的耐受水平明顯下降，易出現(xiàn)麻醉藥物過量而影響患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯短于對照組（P＜0.05）。表明右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉能減少股骨頭置換術(shù)后的疼痛，減少麻醉藥物的用量。目前臨床上關(guān)于認(rèn)知功能的評價(jià)無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本研究中采用的MoCA量表是多位學(xué)者根據(jù)大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)參考以往的MMSE量表而制定出的一種用于識別認(rèn)知功能異常的工具，其從8個(gè)方面評估患者的知識領(lǐng)域，特別是注意力和執(zhí)行力方面，已有研究證實(shí)MoCA具有較高的信度與效度[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組POCD發(fā)生率為4.65%，顯著低于對照組16.27%（P＜0.05），且術(shù)后1、2、48、72 h，觀察組MoCA評分均明顯高于對照組（P＜0.05），表明右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉可顯著改善股骨頭置換術(shù)后患者的認(rèn)知功能，降低POCD的發(fā)生率，與席思維等[9]的研究結(jié)果一致。S-100β是與大腦損傷過程有密切聯(lián)系的一種結(jié)合蛋白，常作為腦損傷的特異性生化指標(biāo)，NSE是神經(jīng)細(xì)胞中一種蛋白酶，特異性較高，常用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的檢測，S-100β和NSE結(jié)合檢測可較好地反映神經(jīng)細(xì)胞損傷的程度；CRP是體內(nèi)合成的急性蛋白，具有激活補(bǔ)體、促進(jìn)吞噬的作用，在感染發(fā)生的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)即會明顯升高；TNF-α是由免疫細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，能促進(jìn)炎性因子大量合成與釋放，廣泛參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)；IL-6能促進(jìn)T、B細(xì)胞的活化增殖，增強(qiáng)機(jī)體的免疫殺傷能力，可較好的反映炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者S-100β、NSE、CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯低于對照組（P＜0.05），表明右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉能保護(hù)患者的神經(jīng)細(xì)胞功能，降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)水平，有效降低麻醉對腦組織的損害，推測這是由于右美托咪定能抑制患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，且有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，可減少芬太尼、羅哌卡因等藥物的使用，從而減輕麻醉對中樞系統(tǒng)的影響，降低POCD的發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉能提高老年股骨頭置換術(shù)后患者的認(rèn)知功能，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。