全面預算管理推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的實踐探索*

謝鋼，賴妍君，劉濤(.宜賓市第一人民醫(yī)院，四川省宜賓市 644000；.四川大學文學與新聞學院，成都市 60064；

3.四川輕化工大學管理學院，四川省宜賓市 643000)

公立醫(yī)院立足自身實際，充分利用目前有限的醫(yī)療資源滿足人民群眾對美好生活的需求是黨和國家賦予的新使命，也為公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展和精細化管理指明了前進方向。目前，公立醫(yī)院嘗試借鑒已在企業(yè)有效運用的全面預算管理，在明確的戰(zhàn)略目標指引下，力求科學配置資源、挖掘隱藏潛力，減少浪費和降低成本，努力實現(xiàn)公立醫(yī)院從高速度增長向高質(zhì)量發(fā)展的轉(zhuǎn)變。這是引導我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)走向精細化管理的實踐探索，伴隨其管理行為和管理模式不斷完善和成熟，必將促進我國醫(yī)院管理乃至整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展。

1 全面預算管理是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必然選擇

1.1 高質(zhì)量發(fā)展的概念

高質(zhì)量發(fā)展是指經(jīng)濟數(shù)量高速增長到一定階段后，經(jīng)濟發(fā)展新動能轉(zhuǎn)換、效率提升和結(jié)構(gòu)優(yōu)化的狀態(tài)。在高質(zhì)量發(fā)展理念的指導下，通過以供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革為主線，推動質(zhì)量變革、效率變革、動力變革，實現(xiàn)中國經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型升級，達到新時代中國經(jīng)濟發(fā)展質(zhì)量的高水平狀態(tài)。

1.2 公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心是實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”

公立醫(yī)院推進高質(zhì)量發(fā)展的核心是實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”：(1)從發(fā)展方式上走向內(nèi)涵建設(shè)為主，提高質(zhì)量；(2)從發(fā)展的內(nèi)涵上、管理上走向內(nèi)涵式的、集約性的、高效的管理，主要是通過信息化的手段提高效率；(3)從資源配置方面逐漸轉(zhuǎn)向投向人力資源發(fā)展來提高人的積極性，提高廣大醫(yī)務(wù)人員的待遇。通過“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”促進發(fā)展模式由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型、管理模式從粗放式轉(zhuǎn)向精細化。所以，公立醫(yī)院必須加快補齊內(nèi)部管理的短板和弱項，尤其是強化公立醫(yī)院全面預算管理、成本控制制度設(shè)計和現(xiàn)代醫(yī)院管理相關(guān)政策措施的落地，推動公立醫(yī)院的集約式發(fā)展，用好每一分錢。

1.3 全面預算管理和醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的關(guān)系

發(fā)展戰(zhàn)略是為實現(xiàn)公立醫(yī)院使命或長遠目標而確定的整體行動規(guī)劃。而全面預算管理是對發(fā)展戰(zhàn)略目標的程序化、貨幣量化，通過整合業(yè)務(wù)、資金、信息，實現(xiàn)資源合理配置、業(yè)務(wù)協(xié)同和戰(zhàn)略的有效貫徹、經(jīng)營活動改善、價值增加的目的。發(fā)展戰(zhàn)略為預算指明了方向，是全面預算管理的起點和導向；預算編制可以細化戰(zhàn)略實施方案，預算動態(tài)管理可以落實戰(zhàn)略，預算控制、考核有利于戰(zhàn)略調(diào)整和優(yōu)化。

2 實施全面預算管理的案例分析

2.1 Y醫(yī)院預算管理的現(xiàn)狀與基礎(chǔ)

2.1.1 初步建立了預算管理的框架。Y醫(yī)院是一家集醫(yī)療、教學、科研、急診急救為一體的國家三級甲等綜合醫(yī)院，在“建成輻射川滇黔結(jié)合部區(qū)域醫(yī)療中心”的戰(zhàn)略目標指引下，近年來醫(yī)療服務(wù)不斷提升，醫(yī)療質(zhì)量精益求精，科研教學齊頭并進，并形成“預算管理、成本管控、績效考核”的經(jīng)濟管理驅(qū)動模式。自2007年起，Y醫(yī)院開始嘗試運用預算管理工作。目前已建立了預算組織機構(gòu)，完善了相關(guān)制度，編制了與醫(yī)院年度計劃相匹配的科室預算、項目預算。并以建設(shè)“智慧醫(yī)院”為契機，將預算管理融入到信息化建設(shè)中。

2.1.2 預算編制的方法有待改進和提高。由于Y醫(yī)院財務(wù)部門是預算管理的牽頭部門，各職能部門普遍認為預算工作屬于財務(wù)工作，對預算編制不積極、不主動。且醫(yī)院領(lǐng)導班子中未設(shè)總會計師崗位，不能有效協(xié)調(diào)和部署各部門參與預算工作。財務(wù)部門主要采用增量預算的方法編制預算，導致預算目標不符合戰(zhàn)略規(guī)劃，指標數(shù)據(jù)不科學，缺乏可實施的基礎(chǔ)，因而預算和執(zhí)行“兩張皮”，削弱了預算的權(quán)威性。

2.1.3 缺乏有效的全面預算績效考評。目前Y醫(yī)院的各部門績效管理理念還未建立，重投入、輕管理的現(xiàn)象比較普遍，存在資金投入低效閑置、浪費損失的問題。因此，Y醫(yī)院亟需根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃，合理安排資金，發(fā)展自身優(yōu)勢，充分有效配置資源以保持本區(qū)域的領(lǐng)先地位。改變預算資金分配的固化格局，將績效評價結(jié)果與次年預算資金的安排緊密聯(lián)系起來，強化績效激勵的約束作用。

2.2 Y醫(yī)院全面預算管理的實施流程

為充分發(fā)揮全面預算管理的作用，Y醫(yī)院于2016年在原預算管理工作的基礎(chǔ)上，從組織建設(shè)、制度建設(shè)、預算編制、預算執(zhí)行、預算調(diào)整、預算績效和預算管理信息系統(tǒng)建設(shè)等方面入手，初步建立了“全員參與、全額納入、全程管控”的全面預算管理系統(tǒng)。

2.2.1 預算編制的前期準備。

(1)醫(yī)院預算管理委員會的準備工作。Y醫(yī)院成立了以黨委書記、院長為主任的全面預算管理委員會，作為統(tǒng)籌全院預算工作的管理機構(gòu)，并完善了相應(yīng)的管理制度和流程。依據(jù)Y醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，結(jié)合內(nèi)外環(huán)境，確定醫(yī)院中長期事業(yè)發(fā)展目標，與之匹配相符合的年度預算和資本性預算。這也是將醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃向醫(yī)院全面預算轉(zhuǎn)化的過程，見圖1。

圖1 醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃向醫(yī)院全面預算的轉(zhuǎn)化

(2)財務(wù)部門的準備工作。財務(wù)部門是預算編制的牽頭科室，也是預算編制的核心科室。Y醫(yī)院按慣例在每年的10月開始啟動下一年度的預算編制工作，組織相關(guān)部門進行預算編制。①制定基礎(chǔ)字典。財務(wù)部門提前做好預算編制的基礎(chǔ)性工作，包括：將預算科目與會計科目相對應(yīng)；將業(yè)務(wù)科室和職能管理部門作為預算編制單元；根據(jù)業(yè)務(wù)計劃轉(zhuǎn)換為可量化的預算項目；建立規(guī)范核算流程和取數(shù)規(guī)則等。②明確預算編制依據(jù)。以最新的國家、地方及行業(yè)法規(guī)政策、醫(yī)院長期戰(zhàn)略目標，醫(yī)院年度發(fā)展計劃、往年預算完成情況等作為預算編制的基礎(chǔ)。根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)律進行科學的判斷，預測次年的財務(wù)收支變化趨勢。③重新核定基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。確定實際的職工人數(shù)、編制床位，評估醫(yī)院次年可以完成的門急診量、開放的住院病床數(shù)等。④分析可能影響醫(yī)院收支業(yè)務(wù)變化的各種因素。對可能影響醫(yī)院收支業(yè)務(wù)變化的各種因素進行分析，包括：政策的影響，如醫(yī)保制度、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、收費政策、工資政策等；事業(yè)發(fā)展計劃，如新增病床、新增設(shè)備、大型修繕、基建工程等對資金需求和收入的影響；其他因素，指很大可能引起醫(yī)院資金流動發(fā)生變化的事項。

2.2.2 收入預算的編制。收入預算的內(nèi)容包括：財政撥款預算收入、事業(yè)預算收入(醫(yī)療預算收入/科教預算收入)、上級補助預算收入、附屬單位上繳預算收入、經(jīng)營預算收入、債務(wù)預算收入、非同級財政撥款預算收入、投資預算收益、其他預算收入等。其中事業(yè)預算收入中的醫(yī)療預算收入通常占到收入預算總額的95%以上，是收入預算編制工作的重中之重。

通常情況下，編制收入預算的部門也是收入預算的執(zhí)行部門。因此，收入預算由創(chuàng)造收入的臨床、醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的預算目標，參考前三年業(yè)務(wù)量及完成情況,結(jié)合科室發(fā)展前景、服務(wù)能力等編制業(yè)務(wù)預算。其業(yè)務(wù)預算通過醫(yī)務(wù)部門一級審核后，再由財務(wù)部門二級審核形成醫(yī)院總收入預算草案，最后提交醫(yī)院預算管理委員會討論和批復。

2.2.3 支出預算的編制。

(1)支出編制原則。按照“以收定支，收支平衡”的原則確定支出預算總額。在編制支出預算時，充分考慮醫(yī)改規(guī)劃、年度目標、工作任務(wù)、職工數(shù)量、市場價格、費用定額及標準等因素，以保障正常業(yè)務(wù)開展為前提，同時也要遵循厲行節(jié)約的要求[5]。

(2)預算編制部門的具體責任。①人力資源部門的責任：人力資源部門負責編制人員經(jīng)費預算。包括按照人事政策計算發(fā)放的工資薪金、夜班費、放射補貼、感染補貼、援藏補貼、五險兩金、職工福利費等。②采購部門的責任：采購部門負責編制藥品、衛(wèi)生材料、辦公用品、低值易耗品、第三方服務(wù)等方面的支出預算。(注意：設(shè)備采購屬于資本性預算)。采購部門采用自下而上的方法，由業(yè)務(wù)科室提出采購需求，采購部門審核后交醫(yī)院采購管理委員會確定采購計劃，最后傳遞到財務(wù)部門匯總編制。③其他業(yè)務(wù)相關(guān)部門的責任：其他業(yè)務(wù)相關(guān)部門負責編制其他支出預算。各職能管理部門在上年度實際開支的基礎(chǔ)上，遵循厲行節(jié)約的原則，按照實際需要合理編制支出預算。

(3)支出預算編制步驟。第一步：明確各個職能部門分管職能，每個職能部門按管理職責范圍編制支出預算(見表1)。預算內(nèi)容就是將各職能部門的管理內(nèi)容梳理為預算項目，將預算項目與日常工作任務(wù)關(guān)聯(lián)起來，便于落實預算控制。第二步：財務(wù)部門審核各職能部門編制的經(jīng)費預算。審核要按照一定的標準和規(guī)則進行，審核要點如下：①所有支出必須納入預算；②符合收支平衡的原則、與收入預算相匹配、不編制赤字預算；③對照年度工作計劃，擬開展的重點工作在預算中得到體現(xiàn)；④制定項目經(jīng)費開支審核說明表(見表2)，作為財務(wù)部門的審核依據(jù)。第三步：財務(wù)部門對經(jīng)審定的項目支出預算進行匯總后，編制支出總預算草案，報醫(yī)院預算管理委員會審批。

表1 職能管理部門預算項目分類

表2 項目經(jīng)費開支審核說明表

2.2.4 大型設(shè)備購置預算的編制。大型設(shè)備的購置必須經(jīng)過科學的論證和審核，通過專家組可行性分析后，根據(jù)醫(yī)院的財力、需求以及戰(zhàn)略目標決策是否購買。通常是由申請科室填寫“大型設(shè)備購置預算表”，附資產(chǎn)管理委員會及黨委會的決策紀要以及主管局簽署同意采購的批復，交采購部門形成預算年度的大型購置預算草案。

2.2.5 基本建設(shè)、維修預算的編制?；窘ㄔO(shè)預算由基建項目部門負責編制?；窘ㄔO(shè)項目須有可行性論證并經(jīng)發(fā)改委同意立項?；椖坎块T依據(jù)批復的項目概算，按照當年項目執(zhí)行進度、合同約定的付款金額確定項目年度投資預算。維修預算由固定資產(chǎn)管理部門負責編制，分為固定資產(chǎn)的維保和維修。已簽訂合同的維保和維修，按合同金額編制預算；未簽訂合同的零星維修，根據(jù)設(shè)備生命周期、以往類似維修費用情況分析編制預算；基礎(chǔ)設(shè)施的維修根據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施現(xiàn)狀及醫(yī)院年度計劃編制。

2.2.6 預算的審批。預算的審批分院內(nèi)審批和院外審批。經(jīng)過最終批復的預算，就是預算執(zhí)行和考核的依據(jù)，具有權(quán)威性，不得自行隨意調(diào)整。

院內(nèi)審批流程分為三步。第一步：醫(yī)院預算委員會對總預算草案進行審議，這也是預算管理委員會與各預算部門之間任務(wù)交接和溝通協(xié)調(diào)的過程；第二步：預算的編制結(jié)果屬于“三重一大”討論事項，需提交醫(yī)院黨委會決議；第三步：按照院務(wù)公開的要求，預算管理委員會委托財務(wù)負責人在職工代表大會匯報醫(yī)院預算方案，特別是針對重大項目的資金預算要進行陳述和答疑，由職工代表進行審議和表決。

院外審批分為兩步。第一步：將黨委會和職代會討論通過的醫(yī)院預算方案報上級主管部門審批。主管部門審核醫(yī)院所報送的預算是否符合行業(yè)工作重點和發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院的預算申報理由是否有支撐材料，程序是否規(guī)范，所附資料是否真實合理；第二步：將主管部門審批同意后的醫(yī)院預算方案再報送財政部門，財政部門根據(jù)國家宏觀經(jīng)濟政策和預算管理的有關(guān)要求對醫(yī)院預算提出審核意見。特別是有績效評價的項目預算和涉及政府采購的項目，必須按要求填報。

2.2.7 預算的執(zhí)行。預算按照程序經(jīng)過層層審核和批復后，就進入到預算執(zhí)行環(huán)節(jié)。Y醫(yī)院預算管理辦公室(財務(wù)部門)負責下達醫(yī)院的預算批復，各職能部門負責本部門歸口業(yè)務(wù)的預算執(zhí)行，各業(yè)務(wù)科室負責執(zhí)行本科室的預算任務(wù)。預算管理辦公室將預算指標進行分解，全部落實到具體的執(zhí)行部門或責任人，確保不遺漏。各職能部門和業(yè)務(wù)科室嚴格落實預算中明確的工作任務(wù)，開展相關(guān)業(yè)務(wù)和使用預算資金。

預算所涉及的工作任務(wù)分配完畢后，Y醫(yī)院將下達到各個職能部門和業(yè)務(wù)科室的預算指標錄入到全面預算信息管理系統(tǒng)中，使所有信息在預算系統(tǒng)中都能得到查詢。按照“誰編制預算，誰有權(quán)限使用預算”的原則，業(yè)務(wù)科室在預算執(zhí)行前憑“經(jīng)費使用賬號”進行預算申請。根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)預置的信息，業(yè)務(wù)科室的預算申請及審批都在系統(tǒng)內(nèi)流轉(zhuǎn)，系統(tǒng)自動比對預算編制數(shù)據(jù)和預算剩余額度，超預算自動預警控制。若預算指標設(shè)定為“禁止超額”則無法通過，預算申請無法執(zhí)行。

2.2.8 預算的調(diào)整。通常情況下，經(jīng)過了職代會討論通過，并經(jīng)主管部門和財政部門批復的預算是不予調(diào)整的。但是由于外部環(huán)境發(fā)生較大變化，或者國家政策有了新的要求，若醫(yī)院繼續(xù)執(zhí)行原預算會產(chǎn)生不利影響時，就應(yīng)該按照程序提出預算調(diào)整請示，并提供充足的理由，報相關(guān)部門調(diào)整過去不合時宜的預算。

Y醫(yī)院的預算調(diào)整申請由業(yè)務(wù)科室或職能科室提出。首先在預算管理信息系統(tǒng)中填寫預算調(diào)整申請表，詳細寫明預算調(diào)整原因、依據(jù)以及預算調(diào)整方案，然后提交到預算管理辦公室；預算辦公室在系統(tǒng)中受理預算調(diào)整申請后，隨即展開調(diào)查分析，判斷和比較預算調(diào)整前后可能會發(fā)生的變化，并出具審核意見后移交預算管理委員會；預算委員會召集全體委員對預算調(diào)整方案進行論證和審議，審議通過即可在系統(tǒng)中修改預算指標，并重新對執(zhí)行科室下達預算任務(wù)；非財政資金的預算調(diào)整要重新報主管部門和財政部門備案，若涉及財政資金的預算調(diào)整還需要經(jīng)主管部門和財政部門審批同意后，新的預算才能生效。

2.2.9 預算執(zhí)行的考核評價與結(jié)果運用。預算執(zhí)行的考核評價和結(jié)果運用是發(fā)揮預算約束與激勵作用的重要手段。Y醫(yī)院定期對職能部門、業(yè)務(wù)科室執(zhí)行預算的情況進行統(tǒng)計，并與預算指標參考值和同期完成數(shù)進行對比，可以分析產(chǎn)生差距的原因。還將預算執(zhí)行的考核結(jié)果納入到了醫(yī)院績效考核工作中，作為業(yè)務(wù)執(zhí)行科室和歸口管理科室的工作效果之一，與科室的管理質(zhì)量評比、科室負責人的評先評優(yōu)、下期的預算資金安排掛鉤，以此引起個科室或部門的重視，進一步提升預算資金的有效使用。

Y醫(yī)院不僅對業(yè)務(wù)科室的收支預算執(zhí)行情況進行考評和運用，還開展了項目預算的效果評價、反饋和應(yīng)用的工作。在項目預算執(zhí)行的考評過程中，按照事先確定的評價體系，重點評價項目產(chǎn)出和結(jié)果的經(jīng)濟性、效率性和效益性。將考評結(jié)果作為項目預算績效管理的落腳點，不僅可以完善制度，改進措施，提升管理，降低成本，增強支出責任；還作為次年調(diào)整支出結(jié)構(gòu)、安排項目資金的重要依據(jù)，進一步推動資金的聚力增效，提高醫(yī)療服務(wù)的供給質(zhì)量，增強政府公信力和執(zhí)行力。

3 Y醫(yī)院全面預算管理的成效

3.1 促進醫(yī)院精細化管理

Y醫(yī)院通過全面預算管理，將戰(zhàn)略目標和發(fā)展計劃分解為本期各部門或個人可完成的工作任務(wù)，并量化成清晰明了的數(shù)據(jù)指標，使工作方向更加明確，考核標準科學合理。整個預算管理涉及的范圍包括業(yè)務(wù)運行、人力資本、固定資產(chǎn)、庫存物資等內(nèi)容；涉及的流程從事前的安排和分配延伸到事中的監(jiān)督和控制以及事后的評價和應(yīng)用。并且在預算管理過程中與績效管理充分結(jié)合，使醫(yī)院的預算有目標、執(zhí)行有監(jiān)督、完成有評價、結(jié)果有反饋、反饋有應(yīng)用。預算管理更加完整，預算效果更加明顯，實現(xiàn)了多維度、多角度、多層次的精細化管理。3年來，經(jīng)過全院職工共同努力，Y醫(yī)院已逐步樹立了人人參與預算的意識，預算執(zhí)行率從92.32%上升到97.88%；由于財務(wù)工作的成績顯著，S省人社廳和財政廳聯(lián)合授予Y醫(yī)院“S省會計工作先進集體”；Y醫(yī)院還獲得財政部門“財務(wù)報表編制質(zhì)量”一等獎2次、二等獎1次。

3.2 控制醫(yī)院成本費用

Y醫(yī)院在年初對各部門布置工作任務(wù)的同時，也下達了資金預算。因此，各部門在有限的資金限額內(nèi)，為了高質(zhì)量完成自身承擔的任務(wù)，就必須精打細算，厲行節(jié)約，控制和降低成本費用。由于Y醫(yī)院在編制預算時，分項目設(shè)置了標準成本、定額成本、總額成本等控制手段，讓各部門人員都有了比較強烈的成本控制意識。通過建立成本管理制度和完善內(nèi)部控制體系，充分利用整合現(xiàn)有資源、合理配置醫(yī)療設(shè)施設(shè)備、提高人與設(shè)備的配合度，大力發(fā)展新技術(shù)提高勞動生產(chǎn)率，重點關(guān)注大額項目成本，對敏感性成本跟蹤核算和分析等，Y醫(yī)院的成本得到科學的控制，支出結(jié)構(gòu)日趨合理。自2016年以來，Y醫(yī)院的收支結(jié)余率從1.12%上升到5.88%；從嚴執(zhí)行“中央八項”規(guī)定，“三公經(jīng)費”從5.00%下降到2.00%；合理降低無效成本，管理費用率從15.00%下降到10.00%。

3.3 提高醫(yī)院資金使用效益

醫(yī)院實施全面預算管理，就是將有限的資金產(chǎn)生最大的使用效率[6]。Y醫(yī)院在近3年來不斷推進全面預算管理，正確引導醫(yī)院資金的走向，科學決策投資項目，防范了無效或低效的投資。既保證了資金的安全，也沒有讓資金閑置，形成了健康的現(xiàn)金流結(jié)構(gòu)。Y醫(yī)院總資產(chǎn)報酬率從2.23%上升到6.05%；凈資產(chǎn)報酬率從3.36%上升到8.02%，固定資產(chǎn)增長率從2.22%上升到6.52%，固定資產(chǎn)收益率從0.67%上升到3.11%，流動資產(chǎn)收益率從0.91%上升到5.18%，凈資產(chǎn)增長率從0.28%上升到6.51%。與此同時，Y醫(yī)院的醫(yī)改指標也更趨合理，每100元醫(yī)療收入中的藥品收入從32元下降到27元；每100元醫(yī)療收入(不含藥品收入)的材料消耗從28元下降到20元；醫(yī)療收入中的勞務(wù)性收入占比從26.00%上升到35.00%，這些指標在同級同類醫(yī)院中均處于領(lǐng)先位置。

4 結(jié)語

醫(yī)療資源配置的不平衡和不充分是當前存在的客觀事實。公立醫(yī)院需要通過不斷強化全面預算管理觀念，優(yōu)化預算管理體系，健全預算管理制度，建立先進的信息技術(shù)支撐系統(tǒng)[7]，最大程度優(yōu)化配置有限的醫(yī)療資源，才能降低公立醫(yī)院的運行成本和風險，持續(xù)增強核心競爭力，穩(wěn)步實現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標，促進公立醫(yī)院精細化管理和高質(zhì)量發(fā)展，從而達到為人民群眾提供全方位、全周期健康服務(wù)的目標。