按病種分值付費(fèi)下醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)管理實(shí)踐分析

鄭丹桂，孫俊如，王宇，蔡月桃

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，廣州市 510630)

國家層面對醫(yī)保支付方式的改革探索不斷深入。2020年10月14日，為落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》，明確提出持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作進(jìn)入了全國大范圍推廣階段。2017年11月，廣東省人民政府辦公廳印發(fā)了《廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》，將按病種分值付費(fèi)列入支付方式改革重點(diǎn)任務(wù)[1]。根據(jù)文件精神，廣州自2018年1月1日起全面實(shí)施按病種分值付費(fèi)結(jié)算。廣州作為按病種分值付費(fèi)先行先試的示范城市，其在結(jié)算方式上的改革及探索對全國醫(yī)保支付方式的改革探索具有較強(qiáng)的借鑒意義。

醫(yī)院作為醫(yī)保政策改革檢驗(yàn)的試金石，也是作為醫(yī)保支付方式落地的實(shí)踐者和直接利益方。如何主動(dòng)適應(yīng)支付方式變革，通過保證質(zhì)量、降低成本、提高效率，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，是擺在醫(yī)院醫(yī)保管理者的共同問題。 縱觀已有文獻(xiàn)，按病種分值政策下對醫(yī)院管理的影響及應(yīng)對措施基本集中在政策的宏觀層面，鮮有深入到醫(yī)院控費(fèi)管理執(zhí)行層面的微觀分析[2-6]。因此，本文以廣州市某大型三甲綜合醫(yī)院為研究對象，基于該院醫(yī)保工作實(shí)踐，通過深入剖析按病種分值付費(fèi)支付方式對醫(yī)院方帶來的各方面影響，呈現(xiàn)全流程的醫(yī)保智能控費(fèi)管理模式的探索過程，通過對2018—2019年度醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，分析按病種分值付費(fèi)政策對醫(yī)院控費(fèi)管理實(shí)施效果的影響，提出了支付方式改革下控費(fèi)管理的進(jìn)一步探索與共建方向。

1 按病種分值付費(fèi)對醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)管理模式變革的影響

醫(yī)保支付制度是醫(yī)保管理的核心，是醫(yī)保推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的著力點(diǎn)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要桿杠[7], 更對醫(yī)院的醫(yī)保控費(fèi)管理行為產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。廣州醫(yī)保支付方式從按服務(wù)項(xiàng)目、按人次平均定額、人次平均限額、單病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式不斷發(fā)展到總額預(yù)付下的按病種分值付費(fèi)階段，支付方式的變革催生了醫(yī)院控費(fèi)管理的不同應(yīng)對模式?，F(xiàn)行按病種分值付費(fèi)方式的付費(fèi)基礎(chǔ)與邏輯與以往任何一種結(jié)算方式相比都具有較強(qiáng)的革新性，對醫(yī)院整體醫(yī)?？刭M(fèi)管理模式產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

1.1 總額控制下按病種分值付費(fèi)概述

廣州市實(shí)施的基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)(Big Date Diagnosis Intervention Packet, DIP)是以基金總額控制為基礎(chǔ)，通過對不同病種(疾病診斷ICD-10 編碼)、手術(shù)及操作編碼(ICD-9-CM-3)進(jìn)行病種組合，每個(gè)病種組合被賦予不同的分值，根據(jù)所有患者的累計(jì)分值，結(jié)合權(quán)重系數(shù)，遵循“總額預(yù)付、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”原則與醫(yī)院結(jié)算的付費(fèi)方式(見表1)。

表1 廣州市按病種分值付費(fèi)分值表(部分)

1.2 結(jié)算病種從單一化到廣覆蓋，促使醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)精細(xì)化

廣州從2018年1月1日起實(shí)施按病種分值付費(fèi)結(jié)算方式，病種分值表涵蓋了12 030個(gè)病種組合，1 688個(gè)疾病診斷。2020年1月1日，對分值庫進(jìn)行了調(diào)整，病種分值表更新為11 420個(gè)病種組合，2 274個(gè)疾病診斷，基本上實(shí)現(xiàn)了病種廣覆蓋。以往按次均定額付費(fèi)為主或單病種付費(fèi)的結(jié)算方式，是以一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有病人為單位的宏觀費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)均衡，或者只涉及有限個(gè)數(shù)的病種，醫(yī)院可以通過簡單的統(tǒng)計(jì)手段即可獲得醫(yī)院整體的費(fèi)用數(shù)據(jù)并進(jìn)行快速分析，管理成本較低，控制費(fèi)用力度較強(qiáng)。按病種分值付費(fèi)結(jié)算方式在病種數(shù)量上呈現(xiàn)了前所未有的廣覆蓋，在微觀上細(xì)化到了每一個(gè)病人的具體消耗，綜合衡量了疾病診斷和具體病情，原始的控費(fèi)方法已經(jīng)無法適應(yīng)此結(jié)算方式變革，迫使醫(yī)院轉(zhuǎn)變醫(yī)?？刭M(fèi)方式，從粗放型向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。

1.3 病案首頁重要性凸顯，控費(fèi)管理需多部門協(xié)作

按病種分值付費(fèi)結(jié)算的分值確定是基于病案首頁的疾病診斷(ICD-10 編碼)、手術(shù)及操作編碼(ICD-9-CM-3)兩個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，并結(jié)合當(dāng)次住院費(fèi)用信息，因此，病案首頁正確填寫和準(zhǔn)確上傳是醫(yī)?？刭M(fèi)管理的前提和基礎(chǔ)。首先，臨床科室應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)要求填寫診斷及手術(shù)操作信息，保證信息準(zhǔn)確并且沒有遺漏。其次，病案管理科應(yīng)對臨床病案首頁進(jìn)行核對更正，并準(zhǔn)確編寫疾病診斷(ICD-10 編碼)、手術(shù)及操作編碼(ICD-9-CM-3)。再次，信息部門須按數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)對病案首頁上傳提供技術(shù)支持，保證上傳及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。最后，醫(yī)療及質(zhì)量管理部門應(yīng)將病案管理的準(zhǔn)確性納入醫(yī)院質(zhì)量管理，結(jié)合獎(jiǎng)懲及時(shí)糾錯(cuò)。按病種分值付費(fèi)方式下管理部門間密切聯(lián)系，醫(yī)院醫(yī)保管理部門對控費(fèi)管理已經(jīng)無法“閉門造車”，局限于費(fèi)用本身進(jìn)行控費(fèi)，必須通過積極協(xié)同部門合作，形成合力，才能達(dá)到良好的控費(fèi)效果。

1.4 醫(yī)保管理信息化趨勢，使醫(yī)院控費(fèi)管理向智能化發(fā)展

醫(yī)保管理部門通過計(jì)算機(jī)處理系統(tǒng)對醫(yī)院上傳的病案首頁進(jìn)行病種自動(dòng)分組并賦予相應(yīng)的分值，不同于以往支付方式下，醫(yī)院通過人工方式在結(jié)算端進(jìn)行結(jié)算方式勾選，醫(yī)保局再進(jìn)行人工審核的模式。隨著醫(yī)保審核支付向智能化、信息化發(fā)展，醫(yī)院控費(fèi)管理信息化、智能化成為必然趨勢。醫(yī)院需將控費(fèi)管理從事后管理向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，充分結(jié)合信息智能化手段，對全流程在時(shí)間上和空間上進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)對外部環(huán)境變化做出迅速應(yīng)變的功能，對臨床醫(yī)生及相關(guān)管理部門進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，形成整體性、全局性、時(shí)效性、動(dòng)態(tài)性的綜合管理，建立彈性反饋的控費(fèi)機(jī)制。

1.5 弱化了病種和費(fèi)用的直接關(guān)系，促進(jìn)從控制醫(yī)療費(fèi)用向提高醫(yī)療質(zhì)量轉(zhuǎn)變

按病種分值付費(fèi)結(jié)算將病種組合對應(yīng)為分值，弱化了病種與費(fèi)用之間的直接對應(yīng)方式，從基金管理層面，這一定程度避免了醫(yī)療行為受醫(yī)保費(fèi)用額度影響，造成醫(yī)療不足、減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、降低服務(wù)質(zhì)量或者浪費(fèi)醫(yī)療資源的情況?；卺t(yī)院控費(fèi)層面，促使醫(yī)院不再拘泥于把控醫(yī)療費(fèi)用消耗的數(shù)據(jù)，逐步從醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管轉(zhuǎn)向醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用同時(shí)監(jiān)控，從考慮費(fèi)用消耗理念到成本管控理念等，使得醫(yī)院在控費(fèi)指標(biāo)的設(shè)定上有了更開放性的探索，對控費(fèi)管理能力提出了更高的挑戰(zhàn)。

2 按病種分值付費(fèi)下醫(yī)院全流程智能醫(yī)?？刭M(fèi)管理模式實(shí)踐

隨著按病種分值付費(fèi)改革對醫(yī)院精細(xì)化管理水平提出了更高要求，基于醫(yī)保信息化及智能化的管理趨勢，醫(yī)院需突破傳統(tǒng)控費(fèi)管理手段，以信息技術(shù)支撐建立智能信息控費(fèi)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程控費(fèi)管理。

2.1 事前提醒——分值庫導(dǎo)入及規(guī)則制定

(1)通過將《按病種分值付費(fèi)病種分值表》導(dǎo)入醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS醫(yī)囑庫，實(shí)現(xiàn)分值庫智能查詢功能。(2)將臨床診斷庫與疾病診斷編碼(ICD-10)庫兩庫合一，臨床手術(shù)操作庫和手術(shù)操作編碼(ICD-9CM-3)庫兩庫合一，在入院時(shí)醫(yī)生下入院診斷就能彈出對應(yīng)的編碼和所有可能性手術(shù)及操做編碼下的分值，及偏差費(fèi)用情況，提醒醫(yī)生控制醫(yī)療費(fèi)用。(3)將醫(yī)保局支付審核中重點(diǎn)監(jiān)控的 “不合理入院”“分解住院”等違規(guī)規(guī)則導(dǎo)入系統(tǒng)，在病人入院時(shí)，對違規(guī)行為進(jìn)行有效攔截，及時(shí)阻斷，規(guī)范醫(yī)療行為。(4)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定醫(yī)院控費(fèi)指標(biāo)，為全流程控費(fèi)管理提供基礎(chǔ)。由于病種對應(yīng)分值的模糊性，標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用作為定義偏差病例的關(guān)鍵指標(biāo)醫(yī)保局并未予以公布，醫(yī)院每個(gè)月通過偏差病例反推部分病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，導(dǎo)入系統(tǒng)對分值庫進(jìn)行更新，為控費(fèi)管理提供有利的參考。

2.2 事中監(jiān)督——費(fèi)用預(yù)警及實(shí)時(shí)入組

信息系統(tǒng)根據(jù)臨床錄入的當(dāng)前疾病診斷編碼，通過提取病案首頁的手術(shù)及操作編碼，結(jié)合病例的當(dāng)前費(fèi)用使用情況，自動(dòng)生成與當(dāng)前匹配的病種組合，顯示該病例獲得的病種分值情況，并對偏差病例進(jìn)行預(yù)警，將不同費(fèi)用區(qū)間的病例通過標(biāo)注不同顏色進(jìn)行提醒。此外，系統(tǒng)提供了智能病種入組功能，基于臨床實(shí)際和編碼原則的基礎(chǔ)上，為臨床實(shí)時(shí)決策提供參考，避免錯(cuò)漏。

2.3 事后分析——指標(biāo)統(tǒng)計(jì)和監(jiān)督反饋

在信息系統(tǒng)的支持下，醫(yī)院管理部門可對醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行多層次、多維度的分析。(1)宏觀上及時(shí)掌握全院醫(yī)保病人病種組合情況，如人次、平均住院天數(shù)、自費(fèi)率、獲得分值、CMI、分值單價(jià)、入組率、偏差病例占比等各項(xiàng)指標(biāo)情況，為控費(fèi)決策的方向力度及目標(biāo)調(diào)整提供有效的數(shù)據(jù)支持。(2)微觀上可按科室、按病種、按醫(yī)生、按時(shí)間(月度、季度、年度)等不同維度統(tǒng)計(jì)全院各項(xiàng)分值、費(fèi)用和指標(biāo)，為醫(yī)保合理控費(fèi)提供依據(jù)。(3)監(jiān)控各項(xiàng)違規(guī)行為的觸發(fā)頻次。對高頻次發(fā)生的問題進(jìn)行預(yù)警，為病案管理部門、質(zhì)量管理部門、醫(yī)療管理部門、財(cái)務(wù)管理部門等的管理和改進(jìn)方向提供參考，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下做好良性醫(yī)?？刭M(fèi)工作。

3 按病種分值付費(fèi)下醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)管理效果及問題探討

醫(yī)院作為醫(yī)保支付方式改革政策的主要執(zhí)行者，支付方式改革所帶來的激勵(lì)機(jī)制改革，會(huì)對醫(yī)療供給方( 醫(yī)院) 的行為產(chǎn)生影響[8]。本研究以該院2018—2019年度的所有廣州醫(yī)保住院患者結(jié)算數(shù)據(jù)為分析對象，以評估按病種分值付費(fèi)下對醫(yī)院控費(fèi)管理的影響及效果(見表2)。醫(yī)院根據(jù)按病種分值結(jié)算得分規(guī)則獲得“醫(yī)院分值”，按病種分值付費(fèi)的分值，體現(xiàn)的是醫(yī)院服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量和價(jià)值的綜合考量[1]。醫(yī)保部門與醫(yī)院年度清算時(shí)以基金總額除以地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)院分值計(jì)算出 “清算分值單價(jià)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的醫(yī)保支付額度由“醫(yī)院分值”和“清算分值單價(jià)”共同確定，實(shí)行合理結(jié)余留用、超額分擔(dān)機(jī)制。此外醫(yī)院權(quán)重系數(shù)會(huì)對醫(yī)院分值造成影響，決定因素是醫(yī)院CMI。CMI(病例組合指數(shù))=醫(yī)院所有病例總分值÷總例數(shù)÷1 000，體現(xiàn)了收治疾病的疑難危重度。

表2 2018—2019年按病種分值付費(fèi)結(jié)算數(shù)據(jù)

從以上數(shù)據(jù)顯示，該院 2019年按病種分值結(jié)算人次比2018年度增長了44.9%，2019年醫(yī)院分值比2018年增長了57.30%，2019年次均費(fèi)用僅比2018年增長了6.35%，2019年度CMI比2018年增長了9.52%，分值單價(jià)僅增長了0.13%。以上體現(xiàn)了廣州醫(yī)保實(shí)施按病種分值付費(fèi)以來，激勵(lì)醫(yī)院轉(zhuǎn)變觀念，實(shí)施智能精細(xì)化控費(fèi)手段，促進(jìn)醫(yī)院提高醫(yī)療效率，提高自身分值，控制醫(yī)療費(fèi)用，降低分值單價(jià)，要求醫(yī)院不斷提高CMI，醫(yī)院收治疑難重癥的能力不斷增強(qiáng)，對醫(yī)院形成了很大程度的正向激勵(lì)作用。改革前“按次均結(jié)算”的醫(yī)保付費(fèi)方式可能導(dǎo)致部分醫(yī)院以醫(yī)保定額為由推諉重癥病例，同時(shí)為攤低次均費(fèi)用收治一些不需要三甲醫(yī)院收治的輕癥病人；改革后，在“按病種分值付費(fèi)”制度下，大病重病分值高，小病輕病分值低，醫(yī)院收治的疑難危重病人分值越高，總分值越高，獲得基金分配的份額越大，大型醫(yī)院收治重癥患者的積極性由此提高[9]。然而，研究顯示，清算分值單價(jià)2019年度比2018年度降低了10.30%，體現(xiàn)了醫(yī)院最終控費(fèi)效果的好壞，很大一部分受外部因素的影響。清算分值單價(jià)的不確定性，醫(yī)保費(fèi)用支付的模糊性，醫(yī)院間競爭關(guān)系的復(fù)雜性，使醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)管理仍是困難重重。

3.1 結(jié)算支付的不確定性風(fēng)險(xiǎn)增加

總額預(yù)付下的按病種分值付費(fèi)方式，一方面有著總額預(yù)付的明顯特征，另一方面每個(gè)病種組合不直接對應(yīng)為費(fèi)用而是對應(yīng)為分值，使得醫(yī)院所得到的分值不等于所獲得的醫(yī)療費(fèi)用，而是受本地分值單價(jià)的影響?？傤~確定的前提下，總分值越高，每分值的價(jià)值越低。由于本地分值單價(jià)需在年度結(jié)束后，年度清算的時(shí)候結(jié)合全市所有醫(yī)院總分值數(shù)據(jù)才能得出，因此，醫(yī)院的控費(fèi)效果有著很大的不確定性。住院患者人數(shù)的增加會(huì)稀釋每分值的價(jià)格，出現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)住院患者增多但收入不增加的情況[10]，就算醫(yī)院不斷通過提高效率、控制成本進(jìn)行有效控費(fèi)，由于年度收治病人的增加，造成總分值上漲，導(dǎo)致分值單價(jià)下降，最后承擔(dān)基金預(yù)算不足帶來的風(fēng)險(xiǎn)。此外，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的分值單價(jià)不統(tǒng)一，以收定支的弊端依然顯現(xiàn)。

3.2 醫(yī)院間良性競爭環(huán)境尚未形成

總額預(yù)付下的按病種分值付費(fèi)支付方式下醫(yī)?！胺值案狻?，醫(yī)院“搶蛋糕”機(jī)制，使得醫(yī)院之間成為博弈的個(gè)體，利益呈現(xiàn)出此消彼長的關(guān)系。由于病案首頁管理的統(tǒng)一規(guī)范沒有形成，病種分值與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際消耗不成正比，監(jiān)管機(jī)制和手段的不夠完善等，造成了某些醫(yī)院為獲得高的分值產(chǎn)生診斷升級等不規(guī)范的醫(yī)療行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的違規(guī)行為勢必會(huì)損害其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，使得采取規(guī)范醫(yī)療行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)因?qū)嶋H分值偏低而獲得較少的補(bǔ)償金額，產(chǎn)生“劣幣驅(qū)逐良幣” 現(xiàn)象，不利于醫(yī)院形成公平有序的良性競爭局面。

3.3 信息透明化及獲取性較低

總額預(yù)付下的按病種分值付費(fèi)方式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間信息不對稱，醫(yī)院控費(fèi)難度增加。由于分值獲得的規(guī)則受偏差病例的影響，偏差病例以去年同級別同類醫(yī)院的次均費(fèi)用作為標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，是個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，醫(yī)保部門并未及時(shí)予以公布，不利于醫(yī)院控費(fèi)管理的進(jìn)一步實(shí)施。同時(shí)，醫(yī)院控費(fèi)效果的好壞不同于以往任何一種結(jié)算方式，不是取決于醫(yī)院內(nèi)部的控費(fèi)絕對數(shù)據(jù)，而更多的是取決于與其他醫(yī)院競爭中各項(xiàng)指標(biāo)的相對排序，目前以上信息透明化及獲取性較低，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)管理相對處于一個(gè)自身的盲區(qū)中。

4 按病種分值付費(fèi)下控費(fèi)管理的進(jìn)一步探索與共建方向

由于醫(yī)療服務(wù)行為的多樣性、復(fù)雜性等特征，任何一種付費(fèi)方式都無法完全適應(yīng)各種醫(yī)療行為，都是利弊相伴[7]，按病種分值付費(fèi)支付方式很大程度上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)自主控費(fèi)的意識，通過降低成本、提高效率、保證質(zhì)量以推進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)的精細(xì)化管理，已經(jīng)有長足的進(jìn)步。然而，結(jié)算支付、監(jiān)督管理、競爭機(jī)制等仍存在不完善之處，也限制了醫(yī)院對控費(fèi)管理的進(jìn)一步探索。隨著支付方式的改革與控費(fèi)管理的成熟完善，信息透明化的不斷提高，病種分類及分值的確定更科學(xué)、病案管理及違規(guī)監(jiān)督更規(guī)范、信息溝通更及時(shí)通暢，醫(yī)保部門與醫(yī)院間應(yīng)打破對立的僵局，醫(yī)院與醫(yī)院之間應(yīng)克服矛盾，在“保證醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用” 共同目標(biāo)的引導(dǎo)下，共建新型信息透明、良性競爭、有效監(jiān)督的平衡生態(tài)關(guān)系，揚(yáng)長避短，合作共贏，使醫(yī)保支付方式成為一種高效的激勵(lì)手段，促進(jìn)控費(fèi)管理的健康可持續(xù)發(fā)展。