Ⅱ型主動脈夾層患者主動脈支架植入術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素

王晴晴 于立洋 李瑞 王丹鳳 梁凱 史云霞

主動脈夾層是臨床常見心血管疾病，是因血液通過主動脈內(nèi)膜裂口進入到主動脈壁，引起主動脈壁內(nèi)膜和中膜分離，病情兇險、進展快[1]?；颊叱霈F(xiàn)主動脈夾層后極易對主動脈和分支的血流動力學產(chǎn)生極大影響，若夾層破裂會產(chǎn)生劇烈胸痛，須立即手術(shù)治療，否則病死率會達到68%[2]。主動脈支架植入多被臨床用來治療Ⅱ型主動脈夾層，安全性高，創(chuàng)傷相對較小，但是由于手術(shù)的時間較長和術(shù)程比較復雜等因素，患者術(shù)后容易并發(fā)肺部感染，由此加重心臟負荷，影響患者康復和預后，嚴重者危及生命安全[3]。為此，本研究對我院采用主動脈支架植入術(shù)治療的主動脈夾層患者進行調(diào)查分析，探討患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素，為術(shù)后預防肺部感染提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2018年11月—2019年11月醫(yī)院收治的108例Ⅱ型主動脈夾層并采用主動脈支架植入術(shù)治療的患者為調(diào)查對象，將術(shù)后并發(fā)肺部感染的34例患者作為病例組，術(shù)后未并發(fā)肺部感染的74例患者作為對照組。納入條件：均經(jīng)檢查診斷符合主動脈支架植入術(shù)治療的標準；術(shù)前非肺部感染；患者或家屬同意參與研究。排除條件：臨床資料不完善；患有全身感染性疾??；患有嚴重精神類疾病或合并重度心律失常。其中男59例，女49例；年齡43～72歲，平均57.48±3.54歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

通過查閱病歷資料或進行電話訪談進行調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、基礎(chǔ)病史（高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病）、吸煙和飲酒史、患者的入院時間、臨床診斷、術(shù)前心功能分級、術(shù)后肺部感染情況、手術(shù)情況、呼吸機使用時間、手術(shù)時間等內(nèi)容。調(diào)查前研究人員將調(diào)查目的、意義、注意事項告知患者，患者明白、同意后下發(fā)調(diào)查表，由醫(yī)護人員指導患者正確填寫，問卷需現(xiàn)場發(fā)放和收回，共發(fā)放108份，有效收回108份，有效回收率為100%。肺部感染的診斷標準參考2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準》：患者術(shù)后48 h發(fā)病，并伴有咳嗽、痰多、痰黏稠，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)肺部有濕啰音等[4]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，單因素分析中計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 Ⅱ型主動脈夾層患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的單因素分析

單因素分析顯示，患者年齡大、有腦卒中史、有糖尿病史、有吸煙史、呼吸機使用時間和手術(shù)時間過長、患者心功能分級高是Ⅱ型主動脈夾層患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素（P＜0.05），見表1。

表1 Ⅱ型主動脈夾層患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的單因素分析

2.2 Ⅱ型主動脈夾層患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的多因素分析

將Ⅱ型主動脈夾層患者術(shù)后是否并發(fā)肺部感染作為因變量，年齡、腦卒中史、糖尿病史、吸煙史、呼吸機使用時間和手術(shù)時間、患者心功能分級作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，有糖尿病史、年齡、有吸煙史、手術(shù)所用時間、呼吸機使用時間、術(shù)前心功能分級是Ⅱ型主動脈夾層患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 Ⅱ型主動脈夾層患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺部感染往往因手術(shù)、插管、吸入性損傷等引起的肺實質(zhì)炎癥，患者正常的呼吸道防御系統(tǒng)可以保證呼吸道無菌，但因手術(shù)操作和病菌感染導致呼吸道無菌系統(tǒng)被破壞而引起肺部感染[4]。本研究108例主動脈支架植入術(shù)治療的Ⅱ型主動脈夾層患者中有34例患者術(shù)后并發(fā)肺部感染，多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)后并發(fā)肺部感染的高危因素為有糖尿病史、年齡、有吸煙史、手術(shù)所用時間、呼吸機使用時間、患者術(shù)前心功能分級。因此，臨床護理需根據(jù)這些危險因素提供針對性的預防護理措施，從而降低Ⅱ型主動脈夾層患者主動脈支架植入術(shù)后并發(fā)肺部感染的風險。

3.1 影響因素分析

3.1.1 年齡 患者年齡越大，術(shù)后就越易并發(fā)肺部感染，這是因為高齡器官組織和氣管均出現(xiàn)不同程度的老化，自身的免疫功能也有所降低，患者存在不同程度的肺功能障礙，再加上手術(shù)會給患者帶來應激反應，甚至還會誘發(fā)心肺功能不全，高齡患者手術(shù)耐受性也比較差，術(shù)后易引發(fā)肺部感染[5]。

3.1.2 有吸煙史 有吸煙史的患者術(shù)后極易并發(fā)肺部感染，這是因為煙中含有的尼古丁、焦油成分均會削弱細胞修復功能，影響肺泡的巨噬細胞功能，誘發(fā)炎癥反應，還會刺激巨噬細胞和中性粒細胞分泌抑制纖毛活動的物質(zhì)，使黏液排除障礙[6]，對肺上皮細胞形成破壞、 纖毛系統(tǒng)受損，黏液增加，利

于病原菌在局部定植生長。

3.1.3 有糖尿病史 糖尿病患者術(shù)后極易引發(fā)肺部感染，這與高血糖引起中性粒細胞的趨化、吞噬及殺菌作用下降，長期的血糖升高利于病原菌在呼吸道等位置定植，為感染形成有利條件[6]。加之，手術(shù)作為強烈的應激源，血液中的游離脂肪酸和胰島素抵抗會增加，進而抑制患者體內(nèi)胰島素的分泌，影響機體的免疫調(diào)節(jié)，感染率比較高；再者，糖尿病患者自身的細胞和體液免疫功能本就低下，術(shù)后會增加血漿的滲透壓，導致細胞防御和免疫功能下降，高糖環(huán)境也會促進細胞生長和繁殖，所以對病原微生物的吞噬殺滅功能也有所下降[7]。

3.1.4 呼吸機使用時間 患者使用呼吸機的時間越長，感染的風險越高，這是因為臨床應用呼吸機會對呼吸道防御屏障直接造成損壞，氣管插管會導致口腔半開放，口咽部極易感染病原菌，細菌還會隨著插管被帶到氣道深部，患者使用呼吸機的時間越長，就越容易引起患者呼吸道黏膜受損，患者并發(fā)肺部感染的風險也越高[8]。

3.1.5 手術(shù)時間 患者手術(shù)時間越長，肺部感染的風險越高。這是因為麻醉及手術(shù)刺激使肺泡分泌增加纖毛運動受抑制，分泌物排出受阻 ；術(shù)后傷口疼痛抑制呼吸、 咳嗽反射，術(shù)后氧和差，不能維持且不能配合使用無創(chuàng)呼吸機，故行氣管插管及有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸時 ，應做好氣管插管和吸痰的護理，妥善固定氣管插管，保持頭頸肩基本在一條直線，避免頭頸過伸過屈，減輕插管對咽后壁氣道黏膜的壓迫，遵照無菌原則清除氣管內(nèi)及口鼻腔的分泌物 ，隨時擦掙口鼻周圍及面頰部的痰液。密切觀察患者自主呼吸頻率爭取早日拔管。另外，手術(shù)會給患者造成創(chuàng)傷，手術(shù)時間越長，病灶和肺組織在空氣中暴露的時間就越長，應用呼吸機的時間也隨之延長，導致麻醉藥物用量增加，而鎮(zhèn)靜藥物會抑制呼吸功能和咳嗽反射，所以極易引起痰液堆積，最終增加肺部感染的風險；術(shù)中補液增加對肺組織循環(huán)帶來壓力，再加上長時間純氧吸入也會影響肺部免疫功能，增加了手術(shù)感染的風險[9-11]。

3.1.6 心功能 患者的心功能等級越高，肺部感染風險越高，這是因為心功能等級高的患者，術(shù)后出現(xiàn)臟器缺血缺氧和肺部淤血等現(xiàn)象會更加嚴重，心功能差的患者需要臥床時間較長，所以呼吸道內(nèi)分泌物也不容易排出，患肺部感染的風險比較大[12]。

3.2 護理對策

醫(yī)護人員術(shù)前指導患者戒煙1個月，將吸煙對手術(shù)治療的不利因素和術(shù)后并發(fā)癥的影響詳細告知患者，使其術(shù)后繼續(xù)戒煙；積極治療肺部基礎(chǔ)疾病，減少潛在感染風險，控制基礎(chǔ)疾病，密切觀察血糖變化，維持正常的血糖水平，注意飲食，保證攝入足夠的營養(yǎng)成分；指導患者采用正確的方式咳嗽咳痰，如果患者呼吸道有感染癥狀，應采取霧化吸入來達到凈化呼吸道的目的，或遵醫(yī)囑采用抗生素治療[13]。為患者選擇合適的麻醉藥品，盡可能選擇簡捷實用的術(shù)式，減少手術(shù)時間；及時吸出氣管內(nèi)分泌物和痰液，控制補液量[14]?；颊咭庾R恢復后，盡早拔除氣管插管，減少插管留置時間；患者情況穩(wěn)定后通過拍背、深呼吸方式促進呼吸功能恢復；患者術(shù)后盡量保持半臥位，增加肺順應性[15]。

綜上所述，主動脈夾層發(fā)病急，且病情復雜，對患者生命安全威脅極大，及早診治，可極大改善疾病預后[16]。但由于Ⅱ型主動脈夾層患者術(shù)后會并發(fā)肺部感染，原因為手術(shù)時年齡過大和吸煙史，患者合并其他基礎(chǔ)疾病，手術(shù)時間和使用呼吸機時間過長也會增加患者患肺部感染的風險，必須加強對危險因素的管控措施，從而降低術(shù)后并發(fā)肺部感染的風險。