呼吸窘迫綜合征患兒專病護理質(zhì)量評價指標(biāo)篩選

林文春 秦怡 顏姝婧 陸嘉寧 游瀅

呼吸窘迫綜合征(RDS)是由肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏所致，為新生兒早期最常見呼吸系統(tǒng)疾病類型之一，尤其是早產(chǎn)兒，文獻調(diào)查發(fā)現(xiàn)胎齡28周早產(chǎn)兒RDS發(fā)病率約80%，胎齡24周發(fā)病率甚至達95%。大部分RDS需要于重癥監(jiān)護病房(ICU)接受治療，雖然伴隨PS應(yīng)用、呼吸支持技術(shù)持續(xù)完善，患兒進行性呼吸困難、發(fā)紺、呻吟等癥狀治愈率顯著提升，呼吸衰竭甚至死亡風(fēng)險明顯降低[1]，但針對圍產(chǎn)期小胎齡、低體重新生兒要求仍普遍較高，支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、急性肺損傷等多發(fā)于機械通氣后RDS患兒概率尚未減少[2-3]。張俊清等[4]研究指出危重癥專職護理可以實現(xiàn)RDS患兒肺通氣功能、機體康復(fù)率有效改善?；诖诉x取科學(xué)和敏感質(zhì)量和安全指標(biāo)進行RDS患兒護理質(zhì)量評價與提升至關(guān)重要。本次研究將構(gòu)建符合國內(nèi)臨床實際的RDS患兒專病護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，通過分析既往護理風(fēng)險事件予以評價與護理風(fēng)險管理，據(jù)此制定針對性對策，提升患兒舒適度。

1 指標(biāo)篩選方法

1.1 研究小組的建立

組建RDS患兒專病護理敏感性指標(biāo)研究團隊，包括科室8名醫(yī)護人員，1名護理部副主任，2名RDS疾病專家，2名護士長，3名臨床一線護士，其中碩士及以上學(xué)歷4名，均為10年以上進行RDS患兒療護人員，合作分工，共同協(xié)商完成查閱文獻、研究設(shè)計、資料收集、框架擬訂及問卷撰寫工作，以及專家遴選函詢、發(fā)放并回收問卷、整理與分析專家意見等。

1.2 問卷條目初稿

基于Donabedian模型，將“兒童/兒科/患兒/早產(chǎn)兒/小兒”“呼吸窘迫綜合征”“機械通氣/危重癥/重癥醫(yī)學(xué)”“并發(fā)癥/血氣指標(biāo)/肺表面活性物質(zhì)”設(shè)為中文檢索關(guān)鍵詞，將對應(yīng)“children / pediatrics / preterm infants”“respiratory distress syndrome”“mechanical ventilation / critical illness / critical care medicine”“complications / blood gas indicators / pulmonary surfactant”設(shè)為英文檢索關(guān)鍵詞，檢索2010年1月—2020年10月在Pub Med、NICE、JBI循證衛(wèi)生保健圖書館、Cochrane Library、NGC、中國生物醫(yī)學(xué)文獻、萬方、CNKI、中文科技期刊、醫(yī)脈通等中英文數(shù)據(jù)庫及相關(guān)網(wǎng)站等發(fā)表的相關(guān)文獻。反復(fù)閱讀篩選重復(fù)、交叉、低質(zhì)量文獻，結(jié)合對RDS患兒、家屬與醫(yī)護人員訪談與組內(nèi)頭腦風(fēng)暴等形式，依據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型擬定函詢問卷初稿，由致專家信、專家咨詢表、專家一般情況調(diào)查表等部分構(gòu)成。

1.3 實施專家咨詢

于2019年12月—2020年11月進行專家函詢，研究組員預(yù)先獲取9名專家聯(lián)系信息，以電子郵件、電話或現(xiàn)場咨詢方式發(fā)放和回收問卷，并對問卷項目存在填寫不清、項目遺漏或未在規(guī)定日期回復(fù)者，反復(fù)確定后再填寫。在收回、總結(jié)第1輪咨詢專家函詢問卷和專家意見后，整理、分析數(shù)據(jù)，結(jié)合條目篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見并調(diào)整，形成第2輪咨詢問卷。依據(jù)實際反饋內(nèi)容，決定專家咨詢輪數(shù)，本研究2輪函詢后專家意見趨于一致，結(jié)合專家意見篩選指標(biāo)，對應(yīng)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值均數(shù)＞3.5，變異系數(shù)＜0.30，滿分率＞20%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采取Excel 2019，SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料、計量資料采用百分率、“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”形式描述。專家積極程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度由問卷回收率、專家權(quán)威系數(shù)(Cr)、肯德爾和諧系數(shù)(Kendall's W)表示。其中Cr=(Ca+Cs）/2，(Ca為專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)；Cs為熟悉程度)，與專家溝通，整理與反饋后，采取德爾菲法聯(lián)合適宜分析辦法確定指標(biāo)權(quán)重，形成了“RDS患兒專病護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系”目標(biāo)層、“I級指標(biāo)、II級指標(biāo)”準(zhǔn)則層、“III級指標(biāo)”方案層的結(jié)構(gòu)模型。

2 結(jié)果

2.1 專家基本資料

通過對專家篩選考慮，確保每名專家有RDS學(xué)術(shù)研究背景、相關(guān)實踐臨床經(jīng)驗，可從不同角度提出意見，最后共選取9名專家進行函詢。納入條件：本科及以上學(xué)歷；中級及以上職稱；在三級甲等醫(yī)院從事RDS疾病相關(guān)工作，且在護理管理、護理實踐、臨床護理等崗位工作經(jīng)驗≥10年；對本次研究具有自愿積極性，可在一定時間內(nèi)解答疑惑；該領(lǐng)域有一定權(quán)威性或熟知該領(lǐng)域相關(guān)內(nèi)容。其中主任護師1名，副主任護師5名，主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名；博士1名，碩士4名，本科4名；年齡36～59歲，平均46.74±6.09歲。

2.2 專家的積極程度

最終研究采取2輪專家咨詢，每輪均發(fā)放9份咨詢問卷，均回收9份，回收率均100.00%。第1輪中9名專家均提出修改與反饋建議，第2輪中有3名專家提出關(guān)鍵修改建議，提出建議專家數(shù)量顯著降低，且趨于意見相近。

2.3 專家的權(quán)威程度

專家權(quán)威性采取專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，通過判斷系數(shù)(Ca)+熟悉系數(shù)(Cs)計算均值獲得，最終2輪權(quán)威系數(shù)得到分別為0.89與0.87，該研究邀請專家綜合權(quán)威性較高，本研究形成專病護理質(zhì)量評價指標(biāo)判定結(jié)論可信度高。

2.4 專家的協(xié)調(diào)程度

2輪專家協(xié)調(diào)性采取Kendall's W值描述，Kendall's W數(shù)值高低與協(xié)調(diào)程度好壞呈正相關(guān)、問題意見分歧呈負相關(guān)，本研究2輪咨詢協(xié)調(diào)程度Kendall's W值分別為0.319，0.327，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），顯示出專家較高一致性，見表1。

表1 2輪專家的協(xié)調(diào)程度

2.5 RDS患兒專病護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建

依據(jù)指標(biāo)篩選原則，研究組員通過2輪問卷函詢結(jié)果進行總結(jié)、梳理，確定最終指標(biāo)體系，綜合最終形成了RDS患兒專病護理敏感性指標(biāo)體系，包括3項I級指標(biāo)[5-6]、8項II級指標(biāo)[7-9，4，1]、35項III級指標(biāo)[10-15]，見表2。

表2 2輪RDS患兒專病護理質(zhì)量指標(biāo)體系3級專家函詢結(jié)果

續(xù)表2

3 討論

目前基于對NRDS發(fā)病機制持續(xù)了解，更多學(xué)者應(yīng)用PS聯(lián)合機械通氣條件開展治療，但針對專病護理質(zhì)量評價指標(biāo)研究內(nèi)容質(zhì)量和數(shù)量均需提高。Donabedian概念模型作為國內(nèi)外評價護理質(zhì)量常用結(jié)構(gòu)模式，由要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量3部分護理質(zhì)量全過程解構(gòu)，可以實現(xiàn)質(zhì)控全局、護理細節(jié)掌控、反饋控制作用，充分體現(xiàn)科學(xué)性、全面性和可靠性[16]。既往科室護理管理者和護理帶教人員針對 RDS患兒專病護理質(zhì)量評價主要依靠自身臨床工作經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗所得，缺乏針對性，導(dǎo)致護士參與度、學(xué)習(xí)熱情低。

本研究中結(jié)構(gòu)指標(biāo)反映了包括 RDS患兒專病護理全過程的人力資源、設(shè)施配備、專業(yè)技能培訓(xùn)3個方面，其中護理人力資源科學(xué)配置是確保護理服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良基礎(chǔ)，合理護患比可降低工作差錯、緩解高負荷工作內(nèi)容，而經(jīng)過第1輪專家函詢將“新生兒復(fù)蘇團隊的組成和成員量”因素合理調(diào)節(jié)為“護理人員結(jié)構(gòu)和成員量”，取得大部分專家認同。鑒于 RDS患兒病情尤其是早產(chǎn)兒自身肺泡發(fā)育不全，臨床表征出嚴重進行性呼吸困難、發(fā)紺、吸氣三凹征等，需醫(yī)護人員隨時做好搶救準(zhǔn)備，藥品和設(shè)備日常管理和維護決定救治工作能否迅速開展。另外，患兒與家屬對護理人員業(yè)務(wù)能力要求也持續(xù)提升，強化專科知識培訓(xùn)、護理內(nèi)涵認知是國內(nèi)外院內(nèi)護理管理者共識，此次咨詢問卷2次后最終將專業(yè)技能培訓(xùn)調(diào)整為“新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)頻次(≥2次/年)”。

過程指標(biāo)我們最終確定納入了復(fù)蘇和轉(zhuǎn)運管理、病情觀察評估、NICU?？谱o理3個方面。RDS患兒出生后第1小時為公認復(fù)蘇的黃金時間，涵蓋復(fù)蘇護理、轉(zhuǎn)運管理、至NICU護理3個階段，期間正確處理可改善低體溫、低血糖、腦室出血、慢性肺疾病以及視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥風(fēng)險，決定了患兒預(yù)后。RDS患兒出生早期病情變化快，護理過程病情觀察評估，而產(chǎn)房與NICU的儀器設(shè)備、搶救水平差距較大，NICU護理方式、技術(shù)操作及護理流程尤為重要，尤其當(dāng)氧分壓過低、過高時，RDS患兒疾病轉(zhuǎn)歸不良(壞死性小腸結(jié)腸炎、視網(wǎng)膜病變、病死率)顯著升高，咨詢專家以重癥醫(yī)學(xué)為主，匯總?cè)繉＜医ㄗh，該指標(biāo)系統(tǒng)將“復(fù)蘇和轉(zhuǎn)運管理”設(shè)為1項II級指標(biāo)，最終包括“II-1-1黃金時間段新生兒復(fù)蘇率、II-1-2轉(zhuǎn)運時患兒體溫過低率、II-1-3轉(zhuǎn)運時治療器械非計劃移位率、II-1-4轉(zhuǎn)運過程醫(yī)療設(shè)備故障率”等因素，剔除“生后置輻射臺保暖”等確保安全指標(biāo)，該過程指標(biāo)系統(tǒng)還包括動態(tài)地了解氧療、體溫、肺泡表面活性物質(zhì)、呼吸機參數(shù)等內(nèi)容。

結(jié)果指標(biāo)注重患兒并發(fā)癥、安全不良事件等護理管理，鑒于患兒通常發(fā)育不成熟，自身易出現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良、視網(wǎng)膜病變、氣胸、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，而合理療護，例如：維持適宜動脈血氧分壓、血氧飽和度、調(diào)控呼吸機參數(shù)、予充足能量供應(yīng)、維持水電解質(zhì)平衡等措施，在諸多文獻中提及。此外，NICU護理管理者還應(yīng)注重手衛(wèi)生、胃腸道營養(yǎng)、侵入性操作等諸多操作過程中不良因素，其加重呼吸機相關(guān)性肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等病情，加重家屬經(jīng)濟負擔(dān)，危及患兒生命健康。為減少醫(yī)源性皮膚損傷、非計劃性拔管等不良事件，本研究中通過2輪專家咨詢、結(jié)果分析與整理，制定統(tǒng)一護理敏感指數(shù)，用于衡量臨床護理質(zhì)量、護理操作標(biāo)準(zhǔn)。其中第2輪設(shè)置添加“醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率”指標(biāo)，突出其在RDS患兒護理方面重要性，強調(diào)持續(xù)多方面提升?？谱o理質(zhì)量。

同時，在“初步擬定專家函詢問卷”階段，強調(diào)整體出發(fā)角度，擬定關(guān)鍵詞、文獻檢索、專家討論、頭腦風(fēng)暴，使咨詢問卷具備可靠理論基礎(chǔ)，并通過2輪專家咨詢，9名專家每輪積極程度即回收率均為100.00%，2輪權(quán)威系數(shù)得到分別為0.89與0.87，該研究邀請專家綜合權(quán)威性較高，2輪咨詢協(xié)調(diào)程度Kendall's W值分別為0.319，0.327，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），顯示出專家較高一致性。同時指標(biāo)篩選納入條件嚴格，入選指標(biāo)賦分均數(shù)、滿分率與變異系數(shù)均較小，研究組員雙人嚴格核對計算指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，定性轉(zhuǎn)化為定量，提升RDS患兒專病護理質(zhì)量評價各項指標(biāo)科學(xué)性與說服力。

4 小結(jié)

本研究對RDS患兒專病護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建進行總結(jié)，包括3項I級指標(biāo)、8項II級指標(biāo)、35項III級指標(biāo)內(nèi)容，設(shè)計程序嚴謹，具有較高科學(xué)性、可靠性與合理性，最終為患兒尤其是早產(chǎn)兒RDS防護提供理論依據(jù)，下一步可進一步完善臨床指標(biāo)體系內(nèi)容具體應(yīng)用，重點突出權(quán)威系統(tǒng)較高護理方面的技術(shù)特色。