麻醉管理優(yōu)化在婦科單孔腹腔鏡快速康復(fù)中的應(yīng)用

呂 淞，吳小芳，鄧青春，鄭育秀，張湘香

(1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?70311；2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦科，海南 ?？?70311)

目前，關(guān)于快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的研究主要關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生和患者的留院時(shí)間[1]。留院時(shí)間與患者自理能力有關(guān)，患者能自行進(jìn)食后，臨床上才能將靜脈給藥改為口服用藥，將留院觀察改為居家照護(hù)。當(dāng)前的麻醉管理理念建議減少阿片類藥物的用量[2]，采用多模式鎮(zhèn)痛。這種理念常會(huì)被誤解，因?yàn)槟壳岸鄶?shù)醫(yī)院手術(shù)與麻醉恢復(fù)是由不同的醫(yī)生管理，人為地將完整的麻醉過程割裂為“術(shù)中麻醉”與“術(shù)后鎮(zhèn)痛”，各自實(shí)施“去阿片化和多模式鎮(zhèn)痛”，不利于胃腸道功能的恢復(fù)。根據(jù)文獻(xiàn)[3]的建議，本課題組提出“麻醉管理優(yōu)化”：關(guān)注術(shù)中麻醉平穩(wěn)的同時(shí)，以胃腸道功能恢復(fù)為核心，考慮圍術(shù)期麻醉用藥以及麻醉復(fù)蘇康復(fù)的整個(gè)過程，通過思維導(dǎo)圖尋找快速康復(fù)方案。但單一的麻醉管理優(yōu)化未必能明顯改善患者的康復(fù)進(jìn)程，聯(lián)合應(yīng)用合適的方案可能會(huì)放大優(yōu)勢，使患者利益最大化。腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后快速康復(fù)方面較開腹手術(shù)優(yōu)勢已明確，但單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-port surgery,LESS)與多孔腔鏡手術(shù)對(duì)患者康復(fù)的影響還存在爭議[4]。LESS的手術(shù)器械均可從臍部單一的皮膚切口插入，在婦科良性腫瘤中有手術(shù)操作簡單、美觀的優(yōu)勢[5]。本課題組擬通過前瞻性研究探討麻醉管理優(yōu)化聯(lián)合LESS對(duì)婦科良性腫瘤患者康復(fù)的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2019年4～12月我院收治的婦科良性腫瘤患者進(jìn)行前瞻性研究，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和ERAS組，每組34例。對(duì)照組患者采用三孔腹腔鏡手術(shù)結(jié)合常規(guī)麻醉管理方案，ERAS組患者采用LESS結(jié)合優(yōu)化后的麻醉管理方案。2組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、包塊大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)1～2級(jí)；②首次手術(shù)且為擇期手術(shù)；③術(shù)前均診斷為良性卵巢腫瘤，包塊大小4～15 cm；④BMI<25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有眩暈、癲癇、精神病史；②術(shù)前不能行走或不能配合完成指令性動(dòng)作或無法完成VAS評(píng)分；③困難氣道，預(yù)計(jì)不能早期拔除氣管導(dǎo)管；④術(shù)前中度以上貧血；⑤有抗精神藥物、鎮(zhèn)靜藥物、阿片類藥物依賴史，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物服用史；⑥對(duì)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物過敏。剔除標(biāo)準(zhǔn)(在入復(fù)蘇室時(shí)決定是否剔除)：術(shù)中出血>200 mL；發(fā)生手術(shù)或麻醉并發(fā)癥。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

所有患者術(shù)前不插胃管，不使用鎮(zhèn)靜藥物及抗膽堿能藥物。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)術(shù)前評(píng)估與宣教，介紹麻醉管理流程，麻醉前6～8 h禁固體食物，2～3 h禁飲。ERAS組患者術(shù)前2 h給予少于200 mL的含糖飲料，宣教時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)后下床活動(dòng)和行走的優(yōu)勢?；颊咴陬A(yù)麻醉室開放靜脈通路，入手術(shù)間后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度等。完成截石位擺放，三方核查。備麻醉機(jī)、氣管插管全身麻醉用具等。2組患者均控制氣腹壓力為10 mmHg，氣體流量為2 L/min。

對(duì)照組患者麻醉誘導(dǎo)藥物：咪達(dá)唑侖(四川人福，批號(hào)：01G07011)0.02 mg/kg、丙泊酚(四川國瑞，批號(hào)：2010111)1～2 mg/kg或依托咪酯(江蘇恩華，批號(hào)：YT200523)0.2 mg/kg、舒芬太尼(四川人福，批號(hào)：91A01031)0.5 mg/kg、順阿曲庫銨(江蘇恒瑞，批號(hào)：201022AK)0.3 mg/kg。麻醉維持：根據(jù)麻醉深度泵注瑞芬太尼和丙泊酚，按需要間斷追加順阿曲庫銨。術(shù)前給予托烷司瓊(江西東扶，批號(hào)：20011001)5 mg。轉(zhuǎn)復(fù)蘇室后常規(guī)復(fù)蘇，同時(shí)開啟術(shù)后鎮(zhèn)痛泵：舒芬太尼100 mg+氟比洛芬酯(武漢大安，批號(hào)：52004261-1)100 mg+納布啡(四川人福，批號(hào)：01C09031)60 mg+托烷司瓊5 mg。

ERAS組采用根據(jù)思維導(dǎo)圖(圖1)優(yōu)化的麻醉方案。術(shù)前靜脈注射地塞米松(廣州天心，批號(hào)：200303)5 mg、氟比洛芬酯50 mg。麻醉誘導(dǎo)藥物：丙泊酚1～2 mg/kg，羅庫溴銨(浙江仙居，批號(hào)：200707)0.6 mg/kg，瑞芬太尼(四川人福，批號(hào)：90A02031)1～2 μg/kg。誘導(dǎo)后，超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面神經(jīng)阻滯，每側(cè)0.375%布比卡因(上海禾豐，批號(hào)：73190302)20 mL。為減少術(shù)后尿道刺激，常規(guī)插兒童尿管監(jiān)測尿量。術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼，吸入七氟烷(江蘇恒瑞，批號(hào)：20070131)維持麻醉。七氟烷吸入濃度大于1.3 MAC且無特殊情況，術(shù)中不追加骨骼肌肌肉松弛藥，建立氣腹后，根據(jù)呼氣末二氧化碳濃度變化和氣道壓調(diào)整分鐘通氣量。術(shù)中維持血壓略低于基礎(chǔ)水平。關(guān)腹前停瑞芬太尼并再次給予氟比洛芬酯50 mg?？p合腹膜后，停用七氟烷，同時(shí)加大新鮮氣流量沖洗管道內(nèi)的七氟烷，并給予丙泊酚1 mg/kg防止麻醉深度減低過快。停氣腹至拔除氣管導(dǎo)管前不降低呼吸頻率，維持術(shù)中的分鐘通氣量，適當(dāng)過度通氣。術(shù)中采用限制性輸液策略4～6 mL·kg-1·h-1。達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后，于手術(shù)間內(nèi)吸痰拔除氣管導(dǎo)管，各項(xiàng)體征平穩(wěn)后將患者移至復(fù)蘇室內(nèi)進(jìn)行宣教和早期康復(fù)。按順序?qū)颊哌M(jìn)行計(jì)算能力、空間位置、視力評(píng)估，半坐位、漱口、飲水、坐位適應(yīng)、上肢鍛煉，站立訓(xùn)練，行走訓(xùn)練，無不適后即可出室。術(shù)后不用鎮(zhèn)痛泵。

圖1 麻醉用藥物對(duì)胃腸道影響的思維導(dǎo)圖

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間、達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后30 min、2 h、12 h、24 h進(jìn)行VAS評(píng)分，得分越高，表示疼痛越嚴(yán)重。比較2組患者術(shù)后惡心嘔吐、切口出血、切口感染等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2組患者復(fù)蘇室停留時(shí)間、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ERAS組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)，見表2。2組患者術(shù)后均無切口出血、感染等情況發(fā)生。

表2 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(n=34)

2.2 VAS評(píng)分比較

ERAS組術(shù)后30 min的VAS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后2 h、12 h、24 h，ERAS組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

3 討論

本研究結(jié)果表明，優(yōu)化麻醉管理方案與LESS聯(lián)合應(yīng)用于婦科良性腫瘤患者中，具有良好的臨床效果，患者恢復(fù)快，達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間可縮短1 d。

本研究ERAS組手術(shù)時(shí)間略短于對(duì)照組，因?yàn)槿?biāo)本是腔鏡手術(shù)的限速步驟，LESS雖然操作難度較大，但操作孔較大，可自由進(jìn)出15 mm器械，可取橫截面積在200 mm2以上的標(biāo)本；多孔腔鏡手術(shù)的單個(gè)操作孔最大截面積為113 mm2，因此，LESS取標(biāo)本更有優(yōu)勢。同時(shí)，LESS單一操作部位對(duì)腹部肌群影響較??；且其操作孔較大，手術(shù)完成時(shí)有利于排除二氧化碳?；谝陨显颍琇ESS可縮短手術(shù)時(shí)間，加快康復(fù)速度。

優(yōu)化的麻醉管理方案以胃腸道康復(fù)為目標(biāo)，加快康復(fù)速度?；颊咝g(shù)后快速清醒，能減輕麻醉藥物對(duì)胃腸道的影響。瑞芬太尼的實(shí)時(shí)輸注半衰期為5 min左右，因其為超短效藥物對(duì)胃腸道功能影響小，同時(shí)也具有術(shù)后疼痛易敏化的缺點(diǎn)[6]，因此要先于其他麻醉藥停止輸注，以便在七氟烷維持的較深的麻醉深度下，患者可度過瑞芬太尼作用消失后的疼痛敏感期。停用七氟烷前給予丙泊酚可減輕吸入七氟烷導(dǎo)致的術(shù)后躁動(dòng)[7-8]。在七氟烷的快速洗脫期，有丙泊酚維持麻醉，不會(huì)因?yàn)槠湮霛舛瓤焖俳档蛯?dǎo)致麻醉迅速減淺，防止淺麻醉引發(fā)的體動(dòng)反應(yīng)，影響縫皮。最后給予丙泊酚，其消除時(shí)間僅相當(dāng)于單次給藥后的消除時(shí)間，不影響患者蘇醒。所以本研究ERAS組拔管時(shí)間短于對(duì)照組。

對(duì)于腹壁疼痛，有學(xué)者認(rèn)為，神經(jīng)阻滯應(yīng)該于術(shù)后完成以提供更長時(shí)間的鎮(zhèn)痛[9]。本研究中神經(jīng)阻滯在術(shù)前完成，可減少全身麻醉藥物的用量，為早期行走做好充分的準(zhǔn)備，更好地實(shí)現(xiàn)快速清醒。本研究ERAS組術(shù)后2 h、12 h、24 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，證明神經(jīng)阻滯提前使用，沒有增加患者疼痛。復(fù)蘇室在康復(fù)過程中的作用非常重要，其主要是評(píng)估和處理內(nèi)臟痛并恢復(fù)行走。行走不僅可以使移位的腸管早期復(fù)位，還可以使血液、腫瘤內(nèi)容物等沉積到盆腔，從而減輕內(nèi)臟痛[10]。

本研究ERAS組術(shù)后 30 min的VAS評(píng)分高于對(duì)照組，原因是ERAS組康復(fù)運(yùn)動(dòng)的提前導(dǎo)致；其他時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，原因除了ERAS組患者可早期行走外，還可能有藥物的作用。氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛可減輕瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏[11]，術(shù)前使用氟比洛芬酯，具有更好的效果[12]，可顯著緩解腔鏡手術(shù)患者的早期疼痛，降低拔管期間躁動(dòng)和嗆咳的發(fā)生率[13]；手術(shù)結(jié)束前再次使用氟比洛芬酯，能提供全身麻醉蘇醒期間有效的鎮(zhèn)痛作用，減少蘇醒期并發(fā)癥的發(fā)生，且不影響蘇醒過程[14]。手術(shù)過程中建立的二氧化碳?xì)飧箍芍苯哟碳C(jī)體引起花生四烯酸代謝，增加前列環(huán)素的合成，從而造成患者術(shù)后疼痛，此過程可以使用氟比洛芬酯阻斷。此外，二氧化碳?xì)怏w殘留在膈下，使肝和膈之間形成空隙，影響腹腔內(nèi)壓力分布，導(dǎo)致韌帶牽引而引發(fā)疼痛；氣腹壓力和二氧化碳?xì)怏w吸收導(dǎo)致酸中毒，刺激膈神經(jīng)引起疼痛感。LESS的操作孔較大，更易排凈二氧化碳。優(yōu)化方案中拔除氣管導(dǎo)管前維持輕微的過度通氣，術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)，體位恢復(fù)，可加快二氧化碳的吸收與排出。

本研究中2組復(fù)蘇室停留時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因是2組出復(fù)蘇室的標(biāo)準(zhǔn)不同。ERAS組將患者的早期康復(fù)鍛煉引入復(fù)蘇室，可能延長復(fù)蘇室的停留時(shí)間，但優(yōu)化的麻醉管理方案可較好地與康復(fù)鍛煉銜接，因而ERAS組康復(fù)鍛煉未延長復(fù)蘇室的停留時(shí)間，整體上因康復(fù)鍛煉提前，縮短了達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。

為與復(fù)蘇室很好地銜接，ERAS組僅單次使用骨骼肌肌肉松弛藥，但手術(shù)時(shí)間長于肌松藥物代謝時(shí)間，無肌松殘留作用，可消除患者清醒后的無力感，易于轉(zhuǎn)變患者“處于病態(tài)，該休息，不能起床活動(dòng)”的思想。本研究ERAS組術(shù)中的肌肉松弛用七氟烷維持，可較好地達(dá)到手術(shù)對(duì)肌松的要求。應(yīng)注意的是，七氟烷維持肌松會(huì)使術(shù)中血壓略降低，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物提升血壓。

胃腸道運(yùn)動(dòng)異?？蓪?dǎo)致惡心嘔吐發(fā)生。本研究中2組患者惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)，具體原因有待進(jìn)一步研究。托烷司瓊主要針對(duì)阿片類導(dǎo)致的惡心嘔吐，在優(yōu)化的麻醉管理方案中，阿片類的瑞芬太尼消除速度快，因而采用地塞米松減輕嘔吐反應(yīng)[15]。地塞米松可能同時(shí)具有多重作用，其可減輕口腔和腹部的炎癥反應(yīng)，也能減少二氧化碳對(duì)中樞的不良刺激。

含糖飲料可補(bǔ)充血糖，為行走提供能量準(zhǔn)備，減輕體位改變造成的頭暈，減少嘔吐的發(fā)生，還可以刺激胃腸道，并通過胃泌素等內(nèi)分泌變化促進(jìn)消化系統(tǒng)恢復(fù)[16]；術(shù)后早期(恢復(fù)室內(nèi)<30 min)給予含糖鹽的飲料漱口，可清理口腔，緩解因氣管插管造成的咽部不適；咀嚼口香糖，刺激口腔活動(dòng)，通過假進(jìn)食的條件反射，刺激胃腸道活動(dòng)[17]。本研究中ERAS組術(shù)前2 h給予含糖飲料，術(shù)后肛門排氣時(shí)間和達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間均明顯縮短。

本研究ERAS組住院時(shí)間短于對(duì)照組，除以上原因外還可能與有效溝通有關(guān)。良好的溝通有利于患者熟悉麻醉流程，了解手術(shù)相關(guān)疼痛常識(shí)，減少恐懼[5]。筆者認(rèn)為醫(yī)患溝通要反復(fù)多次，需分別在病房、手術(shù)室內(nèi)(麻醉前)、復(fù)蘇室、術(shù)后病房開展。醫(yī)生在溝通時(shí)的作用比麻醉護(hù)士重要，患者對(duì)醫(yī)生的依賴強(qiáng)于麻醉護(hù)士。在強(qiáng)調(diào)患者可早期康復(fù)的問題上，醫(yī)生要通過溝通解決患者潛意識(shí)中的不敢下床活動(dòng)、不敢過早進(jìn)食等顧慮。 另外，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、管床護(hù)士甚至實(shí)習(xí)醫(yī)生、陪護(hù)人員、保潔員對(duì)于溝通內(nèi)容應(yīng)保持高度一致。

綜上，優(yōu)化后的麻醉策略分布于圍術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合LESS能減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)。