兩種切除術(shù)對慢性扁桃體炎患者圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥的影響*

鄭躍彬，鄢斌成△，蔡永聰，楊羿容，余建洪

(1.四川省自貢市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 643000；2.四川省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤外科，成都 610041;3.四川省自貢市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 643000)

慢性扁桃體炎(chronic tonsillitis,CT)是一種慢性炎癥性呼吸道疾病，多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作、遷延不愈或腭扁桃體引流受阻、隱窩內(nèi)滋生細(xì)菌、病毒而誘發(fā)感染所致，可引起分泌性中耳炎、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、腎小球腎炎、風(fēng)濕熱等多種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1-2]。目前，手術(shù)治療仍是根治CT的主要手段，其中扁桃體剝離切除術(shù)屬于傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，雖可將扁桃體完整剝離，但存在術(shù)中創(chuàng)面出血量多、止血效果不佳、手術(shù)時間長等劣勢，在臨床應(yīng)用中仍需謹(jǐn)慎[3]。等離子扁桃體切除術(shù)是一種運(yùn)用100 kHz強(qiáng)射頻電場發(fā)出等離子體進(jìn)行切割、消融及止血的新型術(shù)式，治療CT具有操作效率高、術(shù)中出血少、解剖清晰、創(chuàng)面整齊等優(yōu)勢，但其仍存在熱損傷、繼發(fā)性出血等問題，在臨床應(yīng)用上仍存在一定爭議[4-5]。本研究探討扁桃體剝離切除術(shù)和等離子扁桃體切除術(shù)對CT患者圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年5月在自貢市第一人民醫(yī)院擇期行手術(shù)治療的CT患者252例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《實(shí)用耳鼻喉頭頸外科學(xué)(第二版)》[6]對CT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT反復(fù)發(fā)作(每年急性發(fā)作4次以上)，或因扁桃體肥大造成呼吸、吞咽困難或睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；(2)符合等離子扁桃體切除術(shù)或傳統(tǒng)扁桃體剝離切除術(shù)的手術(shù)指征；(3)臨床資料完整，并簽署手術(shù)治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性扁桃體炎急性發(fā)作；(2)痛覺過敏；(3)合并造血系統(tǒng)疾??；(4)合并凝血功能障礙；(5)心、肝、腦、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；(6)合并感染性疾??；(7)存在等離子扁桃體切除術(shù)或傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)相關(guān)禁忌證；(8)心腦血管疾??；(9)近6個月內(nèi)既往神經(jīng)類藥物治療史；(10)妊娠、哺乳期；(11)臨床資料不完整，無法配合試驗(yàn)要求和隨訪。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查和批準(zhǔn)。將患者分為對照組和觀察組，每組126例。觀察組男72例、女54例，年齡18～45歲，平均(28.59±8.02)歲；病程1.25～9.00年，平均(4.59±1.02)年；扁桃體腫大分度：Ⅰ度12例，Ⅱ度72例，Ⅲ度42例；對照組男69例、女57例，年齡20～45歲，平均(28.89±8.61)歲；病程1.50～9.00年，平均(4.89±1.12)年；扁桃體腫大分度：Ⅰ度15例，Ⅱ度73例，Ⅲ度38例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有病例均由同一團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)操作治療，均接受氣管插管全身麻醉。觀察組：采用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)(成都美創(chuàng)醫(yī)療科技股份有限公司)，根據(jù)器械說明書，將能量輸出設(shè)置切割功率為6～7檔，凝血功能為3～4檔，連接MC401刀頭，腳踏板控制刀頭進(jìn)行切割和凝血操作。采用開口器常規(guī)暴露雙側(cè)扁桃體后，扁桃體抱鉗將扁桃體上極鉗持并向中線牽拉，借助腳踏板控制MC401刀頭，切開黏膜并緊貼扁桃體被膜切割，刀頭從上極往下極，從外側(cè)緣往內(nèi)側(cè)緣，沿扁桃體周圍隙疏松結(jié)締組織，將扁桃體完整切除。術(shù)中踩凝血鍵止血，針對血管斷端出血采用結(jié)扎、縫扎止血。對照組：采用傳統(tǒng)扁桃體剝離切除術(shù)治療，取舌腭弓游離緣外1 mm處從扁桃體上極至下極方向，利用鐮狀刀將其所取位點(diǎn)切開，避開上極將切口直徑擴(kuò)大，采用扁桃體剝離子進(jìn)行分離處理，將扁桃體上極暴露，順著包膜方向從扁桃體上極剝離至下極，圈套器圈套并完整切除扁桃體，將扁桃體窩出血處予以紗球壓迫止血，針對明顯出血位點(diǎn)則采取結(jié)扎、縫扎止血處理。術(shù)后處理：術(shù)后3 d，所有患者接受頭孢唑啉鈉1 g+生理鹽水100 mL靜脈滴注治療，每日2次，連續(xù)治療3 d；術(shù)后1 d采用復(fù)方氯己定含漱液清潔術(shù)腔，每日3次，連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo):觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、恢復(fù)正常飲食時間、白膜覆蓋時間及白膜完全消退時間。術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后2周內(nèi)，觀察兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥，記錄原發(fā)性出血、繼發(fā)性出血、前后柱損傷、感染、懸雍垂水腫等發(fā)生情況。術(shù)后疼痛評估：采用視覺模擬評分法(VAS)評分對兩組患者術(shù)后6 h、1 d、2 d、3 d及7 d的創(chuàng)口疼痛程度進(jìn)行評估，劃一10 cm直線均分為10個刻度，從左至右分別記錄為0～10分，分值越高，患者的傷口疼痛程度越嚴(yán)重。血生化指標(biāo)：兩組患者于術(shù)前及術(shù)后1 d分別采集2管(其中1管為促凝管，另1管為乙二胺四乙酸二鉀抗凝管)空腹靜脈血各3 mL，3 000 r/min離心10 min，取出上清液置于-70 ℃冰箱冷凍備檢。電化學(xué)發(fā)光法測定血清皮質(zhì)醇(Cor)水平，試劑購自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司；免疫發(fā)光法測定血清降鈣素原(PCT)水平，試劑購自賽默飛世爾科技有限公司；ELISA測定血清前列腺素E2(PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)水平，試劑購自廈門慧嘉生物科技有限公司；ELISA測定血清單核細(xì)胞趨化蛋白-1(CCL2)、次級淋巴組織趨化因子(CCL21)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、恢復(fù)正常飲食時間及白膜覆蓋時間明顯短于對照組(P<0.05)，術(shù)中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，白膜完全消退時間明顯長于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較

術(shù)后6 h～7 d，兩組VAS評分呈逐漸降低趨勢，組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各時點(diǎn)均明顯低于術(shù)后6 h(P<0.05)。觀察組術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較分)

2.4 兩組手術(shù)前后血清創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)后1 d，兩組患者血清PCT、Cor水平較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，血清PGE2、PGF2α水平較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后血清創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 兩組患者手術(shù)前后血清趨化因子水平比較

術(shù)后1 d，兩組血清CCL2水平較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，血清CCL21水平較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，觀察組變化幅度大于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后血清趨化因子水平比較

3 討 論

近年來，隨著等離子技術(shù)日益精湛，在臨床中應(yīng)用越發(fā)廣泛，逐漸成為手術(shù)外科的常見術(shù)式之一。等離子扁桃體切除術(shù)是基于雙極低溫射頻所產(chǎn)生能量的作用原理，將射頻電極與組織間電解液換成等離子蒸汽層，在通過電場加速將離子蒸汽層中離子傳送至組織，借助-70～-40 ℃低溫條件下破壞細(xì)胞間分子結(jié)合鍵，水解靶組織中細(xì)胞，將其轉(zhuǎn)換成碳水化合物和氫化物，達(dá)到組織凝固壞死的作用，再借助低溫形成良好的切割、消融效果[7]。動物實(shí)驗(yàn)研究表明，等離子技術(shù)造成電極下方1 mm深度的組織溫度遠(yuǎn)低于組織表面溫度，溫度差約為10 ℃，說明等離子技術(shù)所致消融區(qū)域外圍凝固組織帶的熱損傷非常輕，提示等離子技術(shù)的安全性良好[8]。該術(shù)式不僅能避免對手術(shù)創(chuàng)面炭化和深層組織燒傷，還能有效保護(hù)創(chuàng)面和周圍組織黏膜層及機(jī)體免疫功能。且低溫等離子刀頭具備切割、消融、止血及吸引功能一體化，可避免頻繁更換器械，提高手術(shù)操作效率，同時在切割過程中可進(jìn)行點(diǎn)狀止血，止血效果佳，能縮短手術(shù)治療時間。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組手術(shù)時間、恢復(fù)正常飲食時間及白膜覆蓋時間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，但白膜完全消退時間明顯更長，與鄧雅玲[9]報道結(jié)果一致。說明等離子扁桃體切除術(shù)具有縮短手術(shù)治療時間、術(shù)中止血效果佳、手術(shù)效果佳等優(yōu)勢，但術(shù)后白膜完全消退時間出現(xiàn)明顯延長考慮為等離子熱損傷所致扁桃體創(chuàng)面及周圍結(jié)締組織或膠原出現(xiàn)壞死組織，而形成的偽膜較厚覆蓋于扁桃體窩上，從而在一定程度上影響了手術(shù)效果。

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為9.52%，較對照組的19.05%明顯降低，提示等離子扁桃體切除術(shù)能減少CT患者的術(shù)后并發(fā)癥。但等離子扁桃體切除術(shù)仍存在原發(fā)性出血、繼發(fā)性出血、感染、懸雍垂水腫等并發(fā)癥。王會河等[10]指出，扁桃體術(shù)后24 h以內(nèi)發(fā)生出血現(xiàn)象可定義為原發(fā)性出血，超過術(shù)后24 h則定義為繼發(fā)性出血。本文中等離子扁桃體切除術(shù)繼發(fā)性出血病例多于傳統(tǒng)扁桃體剝離切除術(shù)，但無顯著性差異，考慮其所致繼發(fā)性出血原因?yàn)榈入x子損傷所致偽膜長時間覆蓋扁桃體窩上，且局部黏膜屏障受到破壞，致使口腔內(nèi)致病菌得以侵襲和定植，創(chuàng)造了感染條件，加之偽膜脫落后血管傷口穩(wěn)定性差，極易誘發(fā)不穩(wěn)定創(chuàng)面出血，從而增加繼發(fā)性出血發(fā)生風(fēng)險[10-11]。此外，術(shù)中止血不徹底、術(shù)后未積極防控感染和術(shù)后飲食不得當(dāng)?shù)仍蚓稍斐尚g(shù)后繼發(fā)性出血[12]。謝九根[13]報道指出，術(shù)后出現(xiàn)懸雍垂水腫發(fā)生風(fēng)險也與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)操作水準(zhǔn)有很大關(guān)聯(lián)。這表明等離子扁桃體切除術(shù)不僅要求術(shù)中止血要徹底，還對手術(shù)醫(yī)師的術(shù)中操作提出更高要求，術(shù)中針對咽縮肌上出血點(diǎn)可采用止血鉗輕夾后電凝止血處理，以提高止血效果。

扁桃體切除術(shù)所造成的切口損傷可導(dǎo)致神經(jīng)末梢受到刺激，初級痛覺神經(jīng)元異常放電，從而患者產(chǎn)生強(qiáng)烈疼痛感[10]。本研究顯示，觀察組術(shù)后6 h～7 d的VAS評分均明顯低于對照組，提示等離子扁桃體切除術(shù)能明顯減輕患者術(shù)后疼痛感?？紤]其術(shù)后疼痛緩解原因在于等離子技術(shù)用于切割扁桃體更加精準(zhǔn)，切割創(chuàng)面更加整齊，解剖扁桃體更加清晰完整，能有效避免因傳統(tǒng)剝離術(shù)所造成的機(jī)械性損傷，從而減少對神經(jīng)末梢的刺激，達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的目的[14]。

PCT、Cor均是反映機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激損傷的敏感指標(biāo)[9]。本研究顯示，術(shù)后1 d觀察組血清PCT及Cor水平上升幅度較對照組更小，提示等離子扁桃體切除術(shù)造成的手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)更輕，更符合快速康復(fù)外科理念。而作為炎癥介質(zhì)的PGE2、PGF2α，在扁桃體組織中起到雙重調(diào)節(jié)的功效，能引起小血管擴(kuò)張，造成血管通透性增強(qiáng)，參與其他介質(zhì)的協(xié)同效應(yīng)，起到白細(xì)胞趨化作用，從而加重機(jī)體炎性反應(yīng)[15]。術(shù)后1 d觀察組血清PGE2、PGF2α水平有明顯降低，其降低水平較對照組更明顯，提示等離子扁桃體切除術(shù)可能通過減輕血清PGE2、PGF2α水平，以達(dá)到減輕患者術(shù)后炎癥介質(zhì)的效果。張園等[16]報道，扁桃體慢性炎癥過程中CCL2的表達(dá)水平相對提高，能起到一定抗炎作用，而CCL21不僅屬于幼稚T淋巴細(xì)胞的高效趨化因子，也能對B淋巴細(xì)胞起到趨化作用，進(jìn)而促使向外周淋巴組織歸巢，以介導(dǎo)炎癥產(chǎn)生，在慢性扁桃體炎癥過程中發(fā)揮促炎效應(yīng)。本研究采用等離子扁桃體切除術(shù)治療的患者血清CCR2水平升高，而血清CCL21水平降低，變化幅度大于傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)治療，提示該術(shù)式可能通過上調(diào)血清CCL2水平以發(fā)揮抗炎效應(yīng)，并可能抑制血清CCR2水平以削弱炎性和免疫反應(yīng)。

綜上所述，等離子扁桃體切除術(shù)治療CT具有手術(shù)時間短、術(shù)中止血效果佳、出血量少、并發(fā)癥少、手術(shù)治療效果佳等優(yōu)勢，相比于傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)更能減輕患者的術(shù)后創(chuàng)面疼痛感和手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，且能減輕術(shù)后炎癥介質(zhì)，臨床應(yīng)用安全性佳。