阿替普酶腦梗死急診溶栓治療效果分析與出血風險因素分析

李至兵 譚明光 周美嫦

溶栓治療是目前應對急腦梗死的主流治療方案，阿替普酶作為常用溶栓藥物，在近年的實踐中，其治療腦腦梗死患者的療效受到越來越多認可［1］。不過，阿替普酶奇溶栓治療后患者凝血功能受影響，易發(fā)生腦出血，嚴重影響治療效果，影響患者預后［2］。對此掌握阿替普酶急診溶栓治療后出血風險因素，針對此類高風險人群調整治療方案對于提高腦梗死溶栓治療的安全性至關重要［3］。為進一步觀察阿替普酶急診溶栓的療效及患者出血的危險因素，本文納入我院收治的阿替普酶急診溶栓治療患者94 例及同期未接受溶栓治療的腦梗死患者90 例，對其臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料將2019.3-2021.3 前來我院接受阿替普酶急診溶栓治療的患者94 例納入，設為觀察組，另取不愿接受溶栓治療而未溶栓治療的腦梗死患者90 例，設為對照組，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）滿足缺血性腦卒中診斷標準；（2）動脈壓低于180 mmHg；（3）既往無顱內出血史；（4）知情研究，自愿將其臨床資料用于本次研究；（5）均在急診溶栓時間窗內。排除標準：（1）藥物過敏；（2）治療前1 周內使用過其他抗病藥物；（3）合并心臟功能不全或呼吸衰竭。觀察組男56 例，女38 例，年齡51-81 歲，平均（64.85±6.14）歲；對照組男52 例，女42 歲，年齡49-82 歲，平均（65.14±6.17）歲，比較兩組基本資料無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

1.2 方法（1）對照組予以華法林鈉片，藥物自上海福達制藥有限公司購買，國藥準字H31020993，3 mg/d，口服。阿司匹林（華陰市錦前程藥業(yè)有限公司，國藥準字H20046739）聯(lián)合氫氯吡格雷（湖南迪諾制藥股份有限公司，國藥準字H20143424），阿司匹林75 mg/次/d，口服，氫氯吡格雷100 mg/次/d，持續(xù)治療7 d。（2）觀察組給予阿替普酶（德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準字S20110052）靜脈溶栓治療，按照0.9 mg/kg 給藥，限制給藥劑量在90 mg 以內，先給予靜脈推注給藥10%，后續(xù)靜脈泵注剩余90%。

1.3 觀察指標（1）利用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）評估患者治療前、治療后7 d、28 d、56 d 神經缺損情況，該量表得分越高患者的神經缺損越嚴重。（2）隨訪3個月，借助改良Rankin 量表（mRS）對患者預后情況進行評估，預后良好：0-2 分；預后不良：3-5 分；死亡：6 分。（3）統(tǒng)計觀察組內患者出血情況，根據(jù)有無出血分組。對比兩組臨床資料，完成單因素分析及回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學分析通過SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，（）表示計量資料，行t檢驗，%表示計數(shù)資料，χ2檢驗，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量進一步納入Logistics 回歸分析，P<0.05 有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者多個時間點NIHSS 評分對比見表1。

表1 組間多個時間點NIHSS 評分對比（±s，分）

表1 組間多個時間點NIHSS 評分對比（±s，分）

注：與對照組比較，*P<0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)90 94治療前20.25±3.16 20.54±3.25治療后7 d 16.75±3.02 15.02±2.51*治療后28 d 13.12±2.64 11.05±2.05*治療后56 d 10.02±1.97 8.61±1.54*

2.2 兩組預后評估對比見表2。

表2 預后評估結果比較［n（%）］

2.3 阿替普酶急診溶栓治療后出血單因素分析見表3。

表3 阿替普酶急診溶栓治療后出血單因素分析［n（%）］（±s）

表3 阿替普酶急診溶栓治療后出血單因素分析［n（%）］（±s）

注：與出血組比較，*P<0.05。

因素性別房顫史糖尿病史溶栓時間>3 h大面積腦梗死腦白質疏松男女有無有無是否是否是否有無心力衰竭史NIHSS 評分（分）年齡（歲）溶栓前血糖（mmol/L）溶栓前收縮壓（mmHg）出血組（n=21）13（61.90）8（38.10）11（52.38）10（47.62）5（23.81）16（76.19）6（28.57）15（71.43）12（57.14）9（42.86）14（66.67）7（33.33）8（38.10）13（61.90）25.02±2.57 67.31±6.15 7.05±1.06 138.51±13.64未出血組（n=73）42（57.53）31（42.47）9（12.33）*64（87.67）18（24.66）55（75.34）20（27.40）53（72.60）11（15.07）*62（84.93）22（30.14）*51（69.86）11（15.07）*62（84.93）21.64±2.06*63.87±6.85*7.11±1.10 136.87±13.05

2.4 阿替普酶急診溶栓治療后出血多因素回歸分析見表4。

表4 多因素Logistics 回歸分析結果

3 討 論

腦梗死屬于腦卒中的一類，近年發(fā)病率明顯上升，是成年人主要死亡、殘疾原因。本病為腦實質內動脈粥樣硬化引起，患者因局部腦動脈供血不足易發(fā)生腦組組損傷，病程進展快，致死、致殘風險高［4］。腦梗死發(fā)生后需及時解除顱內血管梗阻，恢復腦組織供血。靜脈溶栓是迅速解除梗阻的首選治療方案，在溶栓時間窗內可有效恢復患者腦動脈供血減輕神經損傷［5.6］。阿普替酶是臨床常用溶栓藥物，其可通過溶解患者纖維蛋白及有選擇性激活纖溶酶原達到溶解患者動脈內栓子，恢復供血的目的，其具有溶栓迅速、效果明顯、給藥后患者血流恢復快等優(yōu)點［7］。

在此次觀察中，觀察組治療后7 d、28 d、56 d 的NIHSS評分明顯低于對照組（P<0.05），且觀察組預后良好占比更高，死亡及預后不良占比更低（P<0.05），這證實了阿普替酶可顯著恢復患者神經功能，改善患者預后，比普通抗血小板凝聚治療效果更佳。但在臨床實踐中，阿普替酶在激活纖溶酶原時可能增加出血風險，嚴重影響患者預后［8］。本次統(tǒng)計中有21 例患者發(fā)生了出血，發(fā)生率達22.34%，表明阿普替酶溶栓后出血的問題依然不容忽視。

本次對阿普替酶溶栓后出血進行危險因素分析，結果提示大面積腦梗死、心力衰竭病史、腦白質疏松、房顫史均為腦梗死患者阿普替酶溶栓后出血的危險因素。房顫是一種常見的持續(xù)性心律失常，其發(fā)生往往與冠心病、高血壓等存在密切連續(xù)，本次篩查出房顫史為腦梗死患者阿普替酶溶栓后出血危險因素，考慮是由于房顫史患者普遍存在血流動力學改變的問題；有心力衰竭病史的患者往往動脈粥樣硬化情況更不如樂觀，溶栓治療后血流動力學波動大，更易加劇損傷，增加患者出血風險；腦白質疏松是一種有彌散性腦缺血引起的神經傳導纖維脫髓鞘疾病，是腦損害的早期標志，在腦梗死患者出現(xiàn)腦白質疏松提示其腦損傷情況更為嚴重，給予阿普替酶溶栓治療的出血風險更高［9］；大面積腦梗死與梗阻血管及梗阻程度相關，在溶栓治療后，患者血管壁完整性被破壞，新生毛細血管功能不完善，過度灌注可直接引起血管破裂出血，而大面積腦梗死增加了這一風險。

王瑋娜［10］等人開展研究發(fā)現(xiàn)，大面積腦梗死、溶栓前NIHSS 評分等均為急性腦梗死溶栓治療后發(fā)生出血的危險因素，其研究結果與本次研究有一定相似性。不過，此次收集樣本有限，且納入分析的因素較少，需在后續(xù)研究完善。

綜上所述，腦梗死患者接受阿普替酶急診溶栓治療效果顯著，但治療后患者有一定出血風險，其高危因素包括大面積腦梗死、心力衰竭病史、腦白質疏松、房顫史。