年輕卵巢低反應患者體外受精?胚胎移植重復周期促排卵方案探討

邱佩嫦 陳彩蓉 況玉蘭 王秋香 趙曉英 李艷紅 陳婉樂

在體外受精?胚胎移植（IVF?ET）助孕過程中，卵巢低反應（POR）患者并不少見，且年齡與卵巢反應性呈負相關［1］。年輕患者的卵巢反應性較高齡患者好，但不是所有的年輕患者在IVF?ET過程中都能對超促排卵有良好反應，而對此類患者采用何種促排卵方案仍未有定論。本研究通過對前次IVF?ET 周期采用長方案失敗的年輕POR 患者在重復周期采用微刺激方案和卵泡期高孕激素狀態(tài)下促排卵（PPOS）方案臨床結局的比較，探討年輕POR 患者合適的促排卵方案，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）納入標準：①20 歲≤女方年齡<35 歲，性生活正常，未避孕一年以上未妊娠者；②POR 的診斷參照博洛尼亞標準［2］；③本取卵周期為第二周期，前一周期IVF?ET 助孕后未妊娠且沒有冷凍胚胎；④本次新鮮取卵周期取卵后取消移植，全胚冷凍，并在取卵后3 個月內行凍融胚胎移植。（2）排除標準：①IVF?ET 禁忌癥：高血壓、有臨床癥狀的心臟病、糖尿病、惡性腫瘤；②接受過單側或雙側輸卵管切除手術、卵巢手術及卵巢放療、化療；③合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜病變、宮腔粘連及子宮畸形；④男女雙方或其中一方有染色體核型異常（不包括染色體多態(tài)性）；⑤患遺傳性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫性疾??；⑥自然流產≥2 次；⑦反復種植失敗。選擇2015 年1 月至2020 年7 月廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院（清遠市人民醫(yī)院）生殖中心診治的符合研究要求的年輕POR 患者進行第二周期助孕時的臨床資料，按照重復周期助孕方案不同分為微刺激方案組（A 組，n=30）和PPOS 方案組（B 組，n=30）。

1.2 方法（1）促排卵方案。A組：月經周期第2 d給予枸櫞酸氯米芬片100 mg/d，口服；尿促性素150 U/d，肌肉注射，均持續(xù)至扳機日。B 組：月經周期第2 d 給予黃體酮軟膠囊400 mg/d，口服；尿促性素150-300 IU/d，肌肉注射，均持續(xù)至扳機日。兩組患者均根據血清雌二醇（E2）水平調整促性腺激素（Gn）用量，當1 個優(yōu)勢卵泡直徑≥19 mm，或2-3 個優(yōu)勢卵泡≥18 mm，血E2 達到平均每個優(yōu)勢卵泡（≥14 mm 卵泡）250-300 pg/ml 時，停用Gn，當晚注射絨促性素6000-10000 IU 扳機（當天作為扳機日），扳機后36 h 在超聲引導下經陰道穿刺取卵，常規(guī)行體外受精或卵胞漿內單精子注射受精。兩組病人取卵后均取消新鮮移植，胚胎培養(yǎng)3d 后冷凍。（2）胚胎冷凍解凍。采用玻璃化冷凍方法。胚胎冷凍及解凍試劑、冷凍載體（Cryo?top）均購自日本加藤（Kitazato）公司，胚胎冷凍及解凍步驟按試劑說明書要求進行操作。（3）凍融胚胎移植周期子宮內膜準備方案。①自然周期凍融胚胎移植：在自然月經周期第10 d 開始通過陰道B 超和血清黃體生成激素（LH）監(jiān)測排卵，至卵泡排出。排卵后第3 d 進行卵裂胚解凍移植。②人工周期凍融胚胎移植：適用于自然周期無排卵的患者，從月經或撤退性出血的第2-3 d 起，戊酸雌二醇2-8 mg/d，口服。8-14 d 后根據B 超監(jiān)測子宮內膜厚度，酌情調整戊酸雌二醇劑量；當子宮內膜≥8 mm 時，肌肉注射黃體酮注射劑40-60 mg/d，在添加黃體酮第4 d 移植D3 胚胎。（4）黃體支持方案。移植后每天給予黃體酮注射劑40-60 mg 肌肉注射，孕7-8 周減量，妊娠者維持至移植后8-10 周或者黃體酮陰道緩釋凝膠每天90 mg 陰道給藥，妊娠者維持至移植后8-10 周。所有患者均簽署知情同意書。

1.3 胚胎評分標準受精后第3d（D3）按照Peter卵裂期胚胎評分系統(tǒng)對卵裂期胚胎質量進行評估，本研究中D3 可用胚胎為6 細胞Ⅲ級以上胚胎，D3 優(yōu)質胚胎為正常受精且D3 為7-9 細胞Ⅰ-Ⅱ級胚胎。

1.4 觀察指標Gn 總量，Gn 天數，扳機日雌二醇（E2）值、獲卵數、成熟卵子數、受精率、D3 可用胚胎數、D3 優(yōu)質胚胎數、臨床妊娠率、胚胎種植率、繼續(xù)妊娠率、活產率新生兒出生體質量。

1.5 統(tǒng)計學處理應用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件包進行數據處理。計量資料采用（）表示，組間比較采用單因素方差分析進行比較；計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗及Fisher 檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［n=30，例（%）］

2.2 兩組患者促排卵中后期實驗室指標比較見表2。

表2 兩組患者促排卵周期實驗室指標比較（n=30）

2.3 兩組患者凍融胚胎移植周期的臨床妊娠結局比較A 組中有7 例無可用胚胎移植，B 組中有6 例無可用胚胎移植，兩組患者臨床妊娠結局比較見表3。

表3 兩組患者凍融胚胎移植周期的臨床結局比較

3 討 論

POR 是卵巢對Gn 刺激反應不良的病理狀態(tài)，主要臨床表現為卵巢刺激周期中Gn 用量多、發(fā)育成熟的卵泡少、扳機日血E2 低、獲卵數少、周期取消率高及臨床妊娠率低［3］。2016年POSEIDON工作組將低預后人群按年齡、卵巢儲備、既往超促排卵周期中卵巢不同反應分為4 組，其中年齡≤35 歲預期低反應人群為G3組［4］，此類年輕POR患者在IVF助孕過程中應當采用哪種助孕方案目前仍未有定論。GnRHa 激動劑長方案因卵泡發(fā)育同步性好而廣泛應用于IVF/ICSI中，但POR患者應用GnRHa激動劑長方案容易出現垂體抑制過深，導致Gn 用量增加、用藥時間長，獲卵數低及周期取消率高等情況［5，6］。有報道PPOS方案可改善正常反應人群重復周期的卵母細胞和胚胎的質量，獲得良好的臨床結局［7］。然而，年輕卵巢低反應人群長方案降調節(jié)失敗后采用PPOS方案能否獲益還有待研究。

對卵巢正常反應人群而言，Gn 劑量與獲卵數呈正相關。對POR 患者來說，為增加獲卵數，有學者嘗試了增加Gn 劑量的方法，然而增加Gn 劑量非但不能顯著增加獲卵數，還可能引起卵母細胞的代謝異常、核/質成熟不同步、微管混亂等，導致卵母細胞質量受損。有研究指出在預期POR 患者中，微刺激方案能夠在獲得與常規(guī)促排卵周期相似的卵母細胞數目的同時提高正常受精率，提示微刺激方案能獲得相對質量更好的卵母細胞［8］。但POR 患者應用微刺激方案促排卵過程中容易出現早發(fā)LH 峰，導致周期取消率升高。PPOS 方案，即卵泡期給予外源性的孕激素類藥物，模擬黃體期高孕激素的生理狀態(tài)，通過下丘腦前腹側室旁核與弓狀核的孕激素受體介導，抑制下丘腦促性腺激素釋放激素脈沖性分泌，進而抑制內源性LH 峰的出現，并獲得較好的臨床妊娠結局［9］。然而，對年輕POR患者GnRH激動劑長方案失敗后的重復IVF周期中，微刺激方案和PPOS 方案兩種方案治療效果的對比研究鮮有報道。本研究結果顯示：與微刺激方案相比，PPOS 方案可明顯提高獲卵數、D3 可用胚胎數和D3 優(yōu)胚數，也提高臨床妊娠率及胚胎種植率，雖活產率無明顯統(tǒng)計學差異，但PPOS組呈現升高趨勢，提示PPOS方案略顯優(yōu)勢。

綜上所述，年輕的POR 患者在IVF 助孕過程中期望值高，在常規(guī)方案嘗試失敗后承受的心理壓力較大。與微刺激方案相比，POR 患者在體外受精?胚胎移植重復周期中卵泡期高孕激素狀態(tài)下促排卵方案可提高獲卵數、D3 可用胚胎數和D3優(yōu)胚數、臨床妊娠率及胚胎種植率，但不能改善其助孕結局。由于本研究樣本數少，且為回顧性分析，確切的結論有待大樣本、多中心臨床隨機對照試驗進一步論證。