右美托咪定復(fù)合全身麻醉對(duì)肝癌切除術(shù)患者麻醉效果和血流動(dòng)力學(xué)的影響研究

何慧娟　　漆勇　　李萍　　畢興華　　劉禮霞

[摘要] 目的 分析予以肝癌切除術(shù)患者右美托咪定復(fù)合全麻的麻醉效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。 方法 將2018年1月至2020年6月于本院擇期開(kāi)展全麻肝癌切除術(shù)的200例患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組（全麻誘導(dǎo)前10 min靜脈予0.9%氯化鈉注射液）和觀察組（全麻誘導(dǎo)前10 min靜脈予右美托咪定）各100例，比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）與心率、靜息疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）與Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)中血管活性藥使用比例、麻醉藥用量、術(shù)后并發(fā)癥與首次排氣時(shí)間。 結(jié)果 觀察組T1、T2、T4、T5、T6及T7的MAP水平和T1、T3、T4、T5及T6的心率水平低于對(duì)照組，T4、T5、T6及T7的靜息NRS和T4、T5的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組瑞芬太尼、丙泊酚及曲馬多用量少于對(duì)照組，艾司洛爾以及烏拉地爾使用比例低于對(duì)照組，阿托品使用比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥出現(xiàn)少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)行肝癌切除術(shù)的患者開(kāi)展右美托咪定復(fù)合全麻能獲取良好圍術(shù)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且血流動(dòng)力學(xué)及麻醉恢復(fù)期平穩(wěn)，能減少麻醉及鎮(zhèn)痛藥用量，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，有助于術(shù)后腸道功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 肝癌切除術(shù);全身麻醉;右美托咪定;麻醉效果;血流動(dòng)力學(xué);平均動(dòng)脈壓

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）09-0129-05

Research on the impacts of dexmedetomidine combined with general anesthesia on anesthesia effect and hemodynamics in patients undergoing liver cancer resection

HE Huijuan? ?QI Yong? ?LI Ping? ?BI Xinghua? ?LIU Lixia

Department of Anesthesiology， Ningbo Medical Center Lihuili Hospital， Ningbo? ?315000， China

[Abstract] Objective To analyze the impacts of dexmedetomidine combined with general anesthesia on anesthesia effect and hemodynamics in patients undergoing liver cancer resection. Methods A total of 200 patients undergoing liver cancer resection under general anesthesia admitted to our hospital from January 2018 to June 2020 were selected as the research objects， and they were divided into the control group（n=100） and the observation group（n=100） according to the random number table method. The control group was intravenously given 0.9% sodium chloride injection 10 min before induction of general anesthesia， while the observation group was intravenously given dexmedetomidine 10 min before induction of general anesthesia. The mean arterial pressure（MAP）， heart rate， resting pain numerical rating scale（NRS）， Ramsay sedation score， proportion of vasoactive drugs used during operation， anesthetic dosage， incidence of postoperative complications and first exhaust time were compared between the two groups at different time points. Results MAP levels of T1， T2， T4， T5， T6 and T7 and heart rate levels of T1， T3， T4， T5 and T6 in the observation group were lower than those in the control group， while resting NRS of T4， T5， T6 and T7 and Ramsay sedation scores of T4 and T5 were lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. In the observation group， the dosage of remifentanil， propofol and tramadol was less than that in the control group， the proportion of esmolol and urapidil in the observation group was lower than that in the control group， and the proportion of atropine in the observation group was higher than that in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was less than that in the control group， and the postoperative exhaust time was shorter than that in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The application of dexmedetomidine combined general anesthesia in patients undergoing liver cancer resection can obtain good anesthesia and sedation effects during perioperative period， and the hemodynamics and recovery period of anesthesia are stable， which can reduce the dosage of anesthesia and analgesics， reduce the incidence of complications and contribute to the rehabilitation of intestinal function after operation.

[Key words] Liver cancer resection; General anesthesia; Dexmedetomidine; Anesthesia effect; Hemodynamics; Mean arterial pressure

肝癌作為我國(guó)目前較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，死亡率僅在食管癌和胃癌之后。目前臨床治療時(shí)多選擇手術(shù)切除。開(kāi)展肝癌切除術(shù)的患者常伴隨肝功能損傷，在手術(shù)期間肝臟會(huì)出現(xiàn)缺血再灌注損傷，提升交感神經(jīng)的興奮性，使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，增加心肌的耗氧量，最終會(huì)使術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)大大增加，對(duì)患者的手術(shù)效果和預(yù)后產(chǎn)生不利影響[1-2]。因此，如何減輕圍麻醉期的應(yīng)激反應(yīng)，減少肝臟的缺血再灌注受損，降低麻醉及鎮(zhèn)痛藥用量，確保麻醉過(guò)程穩(wěn)定意義重大。經(jīng)研究證實(shí)[3-4]，右美托咪定有著抑制交感活性、維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與減少炎性應(yīng)激反應(yīng)等多種作用，同時(shí)不會(huì)明顯抑制呼吸系統(tǒng)，可對(duì)肝臟的缺血再灌注受損發(fā)揮良好保護(hù)作用。然而當(dāng)前有關(guān)右美托咪定在肝癌切除術(shù)中的對(duì)照研究較少。為此，現(xiàn)對(duì)2018年1月至2020年6月于本院擇期開(kāi)展全麻肝癌切除的200例患者開(kāi)展研究，分析予以該類(lèi)患者右美托咪定復(fù)合全麻的麻醉效果和對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月至2020年6月于本院擇期開(kāi)展全麻肝癌切除術(shù)的200例患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組、觀察組各100例，對(duì)照組男78例，女22例;年齡18～72歲，平均（45.3±10.2）歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)58例，Ⅱ級(jí)42例。觀察組男76例，女24例;年齡20～75歲，平均（45.4±10.1）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)56例，Ⅱ級(jí)44例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可，同時(shí)均取得患者和其家屬知情同意并簽署有關(guān)書(shū)面說(shuō)明。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）年齡≥18歲。（2）ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。（3）可耐受手術(shù)。（4）有完整的臨床資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）肝腎心等重要臟器存在嚴(yán)重病者。（2）存在房室傳導(dǎo)阻滯或者竇性心動(dòng)過(guò)緩者。（3）存在甲亢者。（4）存在神經(jīng)或者精神類(lèi)疾病者。（5）近期應(yīng)用過(guò)有關(guān)藥物者。（6）存在麻醉藥過(guò)敏史者。（7）出血量超過(guò)1000 mL者。（8）孕期或者哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組? 術(shù)前均禁食6～8 h，同時(shí)禁飲2～4 h，進(jìn)入手術(shù)室后立即建立起靜脈通道，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、心率以及呼吸頻率等。開(kāi)展麻醉前予8 mL/kg乳酸鈉林格液（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，500 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033783）靜滴，開(kāi)展麻醉誘導(dǎo)前10 min予0.5 μg/kg右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，2 mL：0.2 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219）負(fù)荷劑量在10 min之內(nèi)結(jié)束泵注后以0.2 μg/（kg·h）劑量維持，同時(shí)持續(xù)到關(guān)腹。麻醉誘導(dǎo)方案如下：0.6 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，1 mL：50 μg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）靜滴，1.0～1.5 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，50 mL：500 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133360）靶控輸注直到腦電雙頻指數(shù)（Bispectral Index，BIS）≤60后靜脈予0.2 mg/kg苯磺酸順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，10 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869），等到2 min之后經(jīng)口開(kāi)展氣管插管。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中持續(xù)泵入0.15～0.30 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，1 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）、0.1～10.0 μg/（kg·min）苯磺酸順阿曲庫(kù)銨和靶控輸注丙泊酚維持，結(jié)合手術(shù)刺激的強(qiáng)度大小、血流動(dòng)力學(xué)和BIS水平對(duì)給藥劑量進(jìn)行調(diào)整，將麻醉深度控制在合理范圍內(nèi)（BIS在45～60），間隔3 h進(jìn)行0.15 μg/kg舒芬太尼追加。手術(shù)結(jié)束將氣管導(dǎo)管拔出后，送往麻醉恢復(fù)室進(jìn)行觀察，直到和出室標(biāo)準(zhǔn)相符后才能轉(zhuǎn)入病房。術(shù)中結(jié)合需要加以麻黃堿、阿托品、艾司洛爾、烏拉地爾以及去甲腎上腺素等血管活性藥，將血壓控制于基礎(chǔ)血壓上下20%范圍內(nèi)，同時(shí)心率在100次/min以下。結(jié)合患者疼痛程度靜脈予1 mg/kg曲馬多（湖北潛江制藥股份有限公司，2 mL：100 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980060）。

1.2.2 對(duì)照組? 對(duì)照組麻醉前處理和麻醉誘導(dǎo)方法同觀察組，并在麻醉誘導(dǎo)之前10 min予以等同劑量的0.9%氯化鈉溶液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，100 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013310）。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并比較兩組麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前10 min（T0）、誘導(dǎo)時(shí)（T1）、完成插管后5 min（T2）、拔管時(shí)（T3）、完成拔管后5 min（T4）、完成拔管后10 min（T5）、手術(shù)后1 h（T6）、手術(shù)后2 h（T7）幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP與心率;T4、T5、T6及T7幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛數(shù)字評(píng)分（Numerical rating scale，NRS）與Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，NRS評(píng)分0～10分，分?jǐn)?shù)越高即疼痛越嚴(yán)重[7]。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在1～6分，2～4分代表鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，5～6分代表鎮(zhèn)靜過(guò)度[8];對(duì)比兩組術(shù)中曲馬多、瑞芬太尼以及丙泊酚等麻醉藥的使用劑量與麻黃堿、阿托品、艾司洛爾、烏拉地爾以及去甲腎上腺素等血管活性藥的使用比例;對(duì)比兩組術(shù)后竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、低血壓、高血壓、嗆咳、躁動(dòng)、惡心以及嘔吐等并發(fā)癥出現(xiàn)情況和首次排氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，三組及三組以上正態(tài)計(jì)量資料比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP及心率比較

觀察組在T1、T2、T4、T5、T6及T7的MAP和T1、T3、T4、T5及T6的心率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），余下時(shí)間點(diǎn)的MAP及心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.2 兩組拔管后不同時(shí)間點(diǎn)靜息NRS和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

觀察組在T4、T5、T6及T7的靜息NRS和T4、T5的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），余下時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.3 兩組術(shù)中麻醉藥用量及血管活性藥使用比例比較

觀察組的瑞芬太尼、丙泊酚及曲馬多用量少于對(duì)照組，同時(shí)艾司洛爾以及烏拉地爾使用比例低于對(duì)照組，而阿托品使用比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組麻黃堿與去甲腎上腺素使用比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組嗆咳、躁動(dòng)、嘔吐以及惡心等并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組高血壓、低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速以及竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.5 兩組術(shù)后排氣時(shí)間比較

觀察組、對(duì)照組術(shù)后排氣時(shí)間分別為（48.5±6.8）h、（60.8±8.6）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.219，P=0.001）。

3 討論

肝癌在臨床較為常見(jiàn)，早期無(wú)明顯特征，中晚期會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)明顯疼痛、進(jìn)行性消瘦、腹脹、上腹部包塊等。目前治療首選手術(shù)切除，然而手術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)較大創(chuàng)傷和刺激，易使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，通常術(shù)中需較高劑量麻醉及鎮(zhèn)靜藥以維持麻醉深度[9]。術(shù)中出血量過(guò)高屬于術(shù)后患者死亡和各類(lèi)并發(fā)癥出現(xiàn)的一個(gè)重要原因，對(duì)術(shù)中輸血量進(jìn)行合理控制能改善患者的預(yù)后[10]。積極探索出最低用藥劑量與最佳麻醉效果，對(duì)臟器功能起到保護(hù)作用同時(shí)減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度意義重大。

右美托咪定屬于美托咪定活性的右旋異構(gòu)體，其抗交感、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果更佳，其主要能對(duì)α2A受體亞型發(fā)揮作用，起到減少去甲腎上腺素釋放、抑制神經(jīng)元興奮、中斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的效果，同時(shí)可對(duì)突觸后膜受體起到激動(dòng)作用，降低交感神經(jīng)活性，進(jìn)而使得血壓及心率降低[11-12]。右美托咪定是一種安全有效的麻醉輔助藥物，屬于新型高選擇性α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，有著劑量依賴(lài)性鎮(zhèn)靜催眠作用，能使其他麻醉藥用量減少，進(jìn)而減少因麻醉藥帶來(lái)的副作用，同時(shí)還有無(wú)呼吸抑制、抑制交感活性以及鎮(zhèn)痛等藥理性質(zhì)，其能激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α受體最密集地區(qū)的腦干藍(lán)斑核，引發(fā)同時(shí)維持自然的非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，起到鎮(zhèn)靜催眠作用[13-14]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[15]，在全麻誘導(dǎo)前予以右美托咪定能對(duì)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)起到良好抑制作用，減輕圍術(shù)期的各類(lèi)應(yīng)激反應(yīng)，將血流動(dòng)力學(xué)維持在平穩(wěn)狀態(tài)。據(jù)有關(guān)研究顯示[16]，開(kāi)展全麻肝癌切除術(shù)的患者于術(shù)后蘇醒期生命體征常常會(huì)出現(xiàn)一定幅度波動(dòng)，產(chǎn)生呼吸急促、心率增快以及血壓上升等臨床表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組氣管插管以及拔管前后的MAP與心率比對(duì)照組更平穩(wěn)。因抑制過(guò)度應(yīng)激，使得觀察組艾司洛爾以及烏拉地爾使用減少。此外，觀察組麻醉藥用量比對(duì)照組更少，考慮原因可能和右美托咪定能提升機(jī)體的痛覺(jué)閾值，起到良好鎮(zhèn)靜催眠作用有關(guān)。

麻醉恢復(fù)期迅速且平穩(wěn)對(duì)提升患者舒適度及圍術(shù)期安全性有著重要作用。羅超等[17]對(duì)60例開(kāi)展全麻下肝癌切除的患者進(jìn)行研究，一組于全麻誘導(dǎo)前10 min靜脈應(yīng)用0.9%的氯化鈉注射液設(shè)為對(duì)照組，一組于全麻誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定設(shè)為觀察組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組在T4、T5、T6及T7的靜息NRS和T4、T5的Ramsay鎮(zhèn)靜均低于對(duì)照組，嗆咳、躁動(dòng)、嘔吐以及惡心等并發(fā)癥發(fā)生少于對(duì)照組。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組T4、T5、T6及T7的靜息NRS和T4、T5的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組，且嗆咳、躁動(dòng)、嘔吐以及惡心等并發(fā)癥出現(xiàn)少于對(duì)照組，這和羅超等研究中的結(jié)果相一致，分析原因是右美托咪定和脊髓中的α2受體相結(jié)合起到鎮(zhèn)痛效應(yīng)同時(shí)，具有鎮(zhèn)靜以及減輕焦慮效果[18]。經(jīng)合理用藥和全面、科學(xué)圍術(shù)期麻醉管理，能確?；颊呗樽砘謴?fù)平穩(wěn)且快速。

腹腔手術(shù)刺激和阿片藥大劑量應(yīng)用會(huì)影響術(shù)后腸道功能恢復(fù)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后的首次排氣時(shí)間短于對(duì)照組，原因可能是右美托咪定輔助鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜作用能使麻醉藥以及鎮(zhèn)痛藥量大大減少。右美托咪定常見(jiàn)副反應(yīng)有高血壓、低血壓以及竇性心動(dòng)過(guò)緩等，可能和該藥對(duì)迷走神經(jīng)的刺激造成其張力升高有關(guān)，低血壓出現(xiàn)可能與該藥和麻醉藥血藥濃度之間疊加作用相關(guān)，各類(lèi)不良反應(yīng)出現(xiàn)和用藥劑量及速度有著緊密聯(lián)系[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組9例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，經(jīng)靜脈應(yīng)用阿托品后多數(shù)緩解，未出現(xiàn)心臟驟停和嚴(yán)重低血壓等情況。

此外，本研究仍存在一定的不足之處，如選取的樣本數(shù)量過(guò)少，同時(shí)研究時(shí)間較短，未對(duì)兩組開(kāi)展深入遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)，未來(lái)還需增加樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，對(duì)兩組開(kāi)展更一步觀察，以分析右美托咪定復(fù)合全麻應(yīng)用于肝癌切除術(shù)患者的有效性與安全性。

總之，對(duì)行肝癌切除術(shù)的患者開(kāi)展右美托咪定復(fù)合全麻能獲取良好圍術(shù)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且血流動(dòng)力學(xué)及麻醉恢復(fù)期平穩(wěn)，能減少麻醉及鎮(zhèn)痛藥用量，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，有助于術(shù)后的腸道功能恢復(fù)。

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（收稿日期：2020-09-19）