腰方肌阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

范崇玖 許清秀 王惠樞

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)性、安全性高及術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點，但術(shù)中需建立二氧化碳氣腹，對呼吸循環(huán)和神經(jīng)內(nèi)分泌代謝等功能產(chǎn)生一定影響，進而導(dǎo)致機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響預(yù)后[1]。據(jù)相關(guān)研究報道，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效降低機體應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者疼痛，促進其恢復(fù)[2]。腰方肌阻滯是近年來臨床上開始應(yīng)用的新型軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，適用于腹部手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，研究發(fā)現(xiàn)采用腰方肌阻滯以后可以達到T6～L1段的神經(jīng)阻滯范圍[3]。腰方肌阻滯和B超聯(lián)合可以使得鎮(zhèn)痛定位更加精準(zhǔn)。本次研究將B超引導(dǎo)下腰方肌阻滯聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛應(yīng)用到腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，以觀二者聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年6月—2019年6月至我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者80例選為研究對象，按照隨機法將其分為觀察組和對照組，各40例，觀察組男、女分別18例、22例，平均年齡（47.1±10.5）歲，對照組男、女分別19例、21例，平均年齡（45.8±11.2）歲。兩組患者性別構(gòu)成比例及年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具備比較條件。納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲≤年齡≤65歲；所有患者的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級均為Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨急性炎癥患者；術(shù)前1 h內(nèi)使用過非甾體抗炎藥或阿片類鎮(zhèn)痛藥者；對藥物過敏者；合并精神異常等無法進行評分的患者。本次研究在醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)后進行，患者及家屬已知情同意。

1.2 治療方法

觀察組與對照組患者麻醉均由同一組麻醉醫(yī)師完成，手術(shù)工作均由同一位手術(shù)醫(yī)師進行。術(shù)后對照組患者行自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），具體用藥劑量及參數(shù)設(shè)置如下：以生理鹽水將2.0 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 mL：50 μg）與5 mg托烷司瓊（瑞士諾華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100737，規(guī)格2 mL：2 mg）稀釋至100 mL；將鎮(zhèn)痛泵單次按壓劑量設(shè)置為2 mL，時間為15 min，患者視覺模擬疼痛（visual analogue scale，VAS）評分＞4分時，予其哌替啶（50 mg）肌注鎮(zhèn)痛。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上行B超引導(dǎo)下腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛，患者全麻、局部消毒鋪巾后，以M-TurboB超診斷儀引導(dǎo)，行腰方肌雙側(cè)阻滯，具體操作如下：探頭頻率設(shè)置為2～5 MHz，選用QL2入路穿刺，探頭逐漸移動依次找到腋中線、腋后線、腰方肌，后以100 mm長、20 G短斜面針于腰方肌由腹側(cè)向背側(cè)插入穿刺，將2～4 mL生理鹽水注射注入確認位置，于兩側(cè)注射20 mL、0.375%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格10 mL：100 mg），藥物在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴散后，表示注射成功。

1.3 觀察指標(biāo)

利用VAS評分量表[4]于術(shù)畢即刻、術(shù)后第2 h、12 h、24 h記錄兩組患者疼痛程度，分值由0～10分，表示由“無痛”到“極度疼痛”；記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生事件，包括低血壓、惡心、嘔吐、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)的計算分析應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成，計量資料采用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點VAS評分比較

術(shù)畢即刻，兩組VAS評分未發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2 h、12 h、24 h觀察組VAS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（10.00%）低于對照組不良反應(yīng)發(fā)生率（17.50%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

3 討論

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中二氧化碳氣腹的建立、術(shù)中頭高足低的體位、手術(shù)時間漫長等原因易導(dǎo)致患者門脈和下肢血流淤積、內(nèi)皮細胞受損，進而激活血液凝固和纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致激活的凝血因子的釋放及清除受阻，使得國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）、D-二聚體和纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物水平增高，由此極易導(dǎo)致機體出現(xiàn)高凝狀態(tài)，增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險[5-6]；此外，還可能引起機體免疫、應(yīng)激反應(yīng)，進而造成缺氧和酸中毒等不良后果[7-8]。而術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效減輕患者術(shù)后疼痛，減少應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，加速其康復(fù)進程，改善預(yù)后[9]。腰方肌阻滯是2007年Blanco首次提出的鎮(zhèn)痛方式，隨后廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)等諸多手術(shù)鎮(zhèn)痛中[10]。據(jù)研究報道，腰方肌阻滯可達T6～L1，鎮(zhèn)痛藥物由胸腰筋膜向椎旁間隙擴散，進而阻斷部分交感神經(jīng)，擴大阻滯范圍[11]。

表1 兩組不同時間點VAS評分（分，）

表1 兩組不同時間點VAS評分（分，）

組別 例數(shù) 術(shù)畢即刻 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 40 4.82±0.93 2.03±0.41 2.47±0.57 2.66±0.49對照組 40 4.73±0.79 3.47±0.78 3.81±0.68 4.21±0.71 t值 - 0.466 10.335 9.551 11.364 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

本次研究在B超引導(dǎo)下，將腰方肌阻滯與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用到腹腔鏡膽囊切除的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，研究結(jié)果顯示，手術(shù)完成即刻兩組患者VAS評分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后第2 h、12 h、24 h，行腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛組患者VAS評分低于未行阻滯鎮(zhèn)痛組，這與葉鵬等[12]的研究結(jié)果一致，其也發(fā)現(xiàn)腰方肌阻滯能改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，其原因可能是得益于腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛可使局部麻醉藥擴散至胸腰筋膜中層，對肋下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)以及髂腹下神經(jīng)等多處神經(jīng)進行阻滯，使鎮(zhèn)痛時間得以延常、鎮(zhèn)痛效果得以提高，從而減輕患者疼痛程度。術(shù)后，觀察組與對照組分別有4例、7例患者發(fā)生惡心、嘔吐等輕微不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率（10.00%vs.17.50%），兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明腰方肌阻滯聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較少，鎮(zhèn)痛安全可靠。

綜上所述，腰方肌阻滯聯(lián)合舒芬太尼在腹腔鏡膽囊切除的術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床效果顯著，安全可靠。