評(píng)價(jià)CICARE溝通模式用于靜脈自控鎮(zhèn)痛患者中的效果

劉冬華 高友娟 陳雪莉

術(shù)后急性疼痛管理不善可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]如肺炎、深靜脈血栓形成和慢性疼痛。近年來(lái)，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛理念和方法學(xué)取得了進(jìn)步，自1985年世界第一個(gè)急性疼痛服務(wù)組織（acute pain service，APS）建立以來(lái)，歐洲各國(guó)紛紛制定相關(guān)指南，建議和指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立APS，規(guī)范術(shù)后疼痛管理[2]。并倡導(dǎo)為術(shù)后患者實(shí)施自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA），目前，PCA已經(jīng)廣泛用于術(shù)后疼痛管理[3-5]。我院自2011年成立麻醉醫(yī)師督導(dǎo)護(hù)士為主體的APS疼痛管理團(tuán)隊(duì)，麻醉醫(yī)師和受過專業(yè)訓(xùn)練的疼痛?？谱o(hù)士進(jìn)行有效連續(xù)的疼痛管理，臨床收到滿意效果[6-7]。但是隨著手術(shù)量的日趨增加，APS術(shù)后疼痛管理的時(shí)間有限，如何提升與患者的溝通能力，提高工作質(zhì)量，提高患者的滿意度，仍是我院APS團(tuán)隊(duì)亟待解決的問題。自2016年5月我院APS在疼痛查房中嘗試引入ICARE溝通模式，以期解決此問題。CICARE是由美國(guó)醫(yī)療中心提出的一種以流程為導(dǎo)向的溝通模式[8]，通過循序漸進(jìn)，環(huán)環(huán)相扣的6個(gè)步驟與患者溝通，加快人文理論知識(shí)到實(shí)際應(yīng)用的轉(zhuǎn)化，CICARE由6個(gè)步驟關(guān)鍵詞的首字母組成。C（Connect）接觸；I（Introduce）介紹；C（Communicate）溝通；A（ASK）詢問；R（Respond）回答；E（Exit）離開。自將此模式應(yīng)用到術(shù)后疼痛查房后，收到滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

取得我院醫(yī)院倫理委員會(huì)許可和患者知情同意，采用回顧性隊(duì)列研究的方法，回顧性分析術(shù)后患者338例，入選標(biāo)準(zhǔn)：語(yǔ)言表達(dá)能力清晰、無(wú)腦部、手部疾患、無(wú)神經(jīng)精神類疾病、同意接受術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的患者；排除對(duì)象：昏迷、顱腦外傷、癡呆、雙手疾患，術(shù)后譫妄、沒有能力按壓PCA鎮(zhèn)痛泵按鈕的患者、不會(huì)使用NRS（numerical rating scores，NRS）評(píng)分工具以及不愿接受本調(diào)查的患者。將2017年5—10月常規(guī)疼痛查房干預(yù)的患者作為對(duì)照組，將2018年5—10月采用CICARE溝通模式進(jìn)行APS查房的患者作為試驗(yàn)組。

1.2 方法

兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)畢連接統(tǒng)一型號(hào)的雅培Hospiral PCIA，術(shù)后兩組患者均在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)宣教，不同的是對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)溝通方式進(jìn)行疼痛查房，試驗(yàn)組采用CICARE溝通模式。

1.2.1 對(duì)照組 “常規(guī)溝通”，按照APS查房流程，對(duì)患者進(jìn)行疼痛知識(shí)宣教、數(shù)字法疼痛評(píng)估和鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥的處理，溝通時(shí)APS小組根據(jù)理解與能力水平，對(duì)患者進(jìn)行溝通宣教，按照經(jīng)驗(yàn)，無(wú)統(tǒng)一、具體、規(guī)范的溝通方案。

1.2.2 試驗(yàn)組 建立APS疼痛查房溝通程序，在疼痛查房中采用流程化、標(biāo)準(zhǔn)化溝通CICARE溝通模式，主要包括6個(gè)步驟，C（Connect）接觸：與患者見面時(shí)恰如其分地稱呼對(duì)方的名字或以對(duì)方喜歡的稱謂稱呼；I（Introduce）介紹：向患者做自我介紹，介紹APS團(tuán)隊(duì)和疼痛查房的目的；C（Communicate）溝通：與患者進(jìn)行疼痛評(píng)估和相關(guān)問題交流；A（ASK）詢問：詢問患者的疼痛控制情況、睡眠情況、藥物副反應(yīng)情況、并進(jìn)行相應(yīng)處理；R（Respond）回答：在整個(gè)疼痛查房過程中，詢問患者有無(wú)其他需求，回答患者的錯(cuò)誤觀念和對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的疑惑，不解。對(duì)患者所提出的問題和要求給予恰當(dāng)?shù)姆答?；E（Exit）離開：在解決患者需求后向患者解釋下一步安排，并禮貌地離開。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 通過術(shù)后鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)庫(kù)和Docare手術(shù)麻醉系統(tǒng)提取患者的相關(guān)資料 包括：患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類別、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)、術(shù)后24 h、48 h靜息與咳嗽時(shí)的疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物用量、鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)等信息。

1.3.2 疼痛強(qiáng)度評(píng)估工具 采用數(shù)字評(píng)定量表（numerical rating scale，NRS）做疼痛評(píng)估：“0”分表示無(wú)痛，“10”分表示疼痛特別嚴(yán)重，1～3分代表輕微疼痛；4～6分代表中度疼痛；7～9分代表重度疼痛，10分代表最劇烈的疼痛，請(qǐng)患者選擇疼痛分值[9]。

1.3.3 滿意度評(píng)分 采用10個(gè)問題對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查。問題1，您容易接受PCA技術(shù)鎮(zhèn)痛嗎？問題2，PCA技術(shù)對(duì)您的術(shù)后疼痛有效嗎？問題3，疼痛查房時(shí)APS小組對(duì)您的交流到位嗎？問題4，PCA出現(xiàn)問題時(shí)，APS團(tuán)隊(duì)能及時(shí)解決嗎？問題5，PCA出現(xiàn)問題時(shí)，病房護(hù)士能及時(shí)解決嗎？問題6，如果您出現(xiàn)一些PCA使用副反應(yīng)，您對(duì)APS的處理滿意嗎？問題7，您對(duì)APS給予您的疼痛宣教知識(shí)滿意嗎？問題8，PCA能有效減輕您的疼痛嗎？問題9，您對(duì)APS服務(wù)滿意嗎？問題10，APS對(duì)PCA的操作技術(shù)熟練嗎？這10個(gè)問題分別采用Likert5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估[10]，5分=非常滿意，4分=滿意，3分=一般，2分=不滿意，1分=非常不滿意，5個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、體質(zhì)量、性別、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、ASA分級(jí)、文化程度和科室來(lái)源情況方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1～2。

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用、疼痛評(píng)分和不良反應(yīng)比較

兩組患者術(shù)后第一個(gè)24 h、術(shù)后第二個(gè)24 h鎮(zhèn)痛藥物用量、PCA按壓次數(shù)、疼痛評(píng)分和不良反應(yīng)的對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后滿意度比較

采用10個(gè)滿意度相關(guān)問題進(jìn)行調(diào)查，并采用Likert5級(jí)分級(jí)法進(jìn)行評(píng)分，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表4。

3 討論

3.1 CICARE溝通模式用于APS術(shù)后疼痛查房，可以提升鎮(zhèn)痛質(zhì)量和患者的滿意度

國(guó)內(nèi)外研究顯示[11-15]，CICARE溝通模式可以應(yīng)用到醫(yī)學(xué)護(hù)理多個(gè)領(lǐng)域，按照“接觸，介紹，溝通，詢問，回答，離開”6個(gè)步驟，可以使溝通變得規(guī)范有序，有利于督促醫(yī)務(wù)人員提升自我溝通能力以滿足有效護(hù)患溝通需求，也有利于提高醫(yī)務(wù)人員自我學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和綜合素質(zhì)，并能提高護(hù)患溝通技巧，從而提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)滿意度。在APS查房過程中采用CICARE溝通模式，可以指導(dǎo)APS查房人員在有限的查房時(shí)間內(nèi)了解更多的鎮(zhèn)痛相關(guān)問題，捕捉到關(guān)鍵信息，并與患者的溝通變得規(guī)范有序、有效。表4中的問題4，7，和問題9證實(shí)，APS團(tuán)隊(duì)采用CICARE溝通模式，通過詳細(xì)的溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)PCA出現(xiàn)問題并有效解決，并能給予患者更多的疼痛知識(shí)教育，使得APS團(tuán)隊(duì)在與患者溝通有章可循，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的疼痛錯(cuò)誤觀念和對(duì)鎮(zhèn)痛方式的認(rèn)知，給予患者更多個(gè)體化的鎮(zhèn)痛建議，有效的溝通并與患者建立良好的信賴關(guān)系，提高患者術(shù)后疼痛管理的依從性，正確合理使用PCIA，從而提升患者的鎮(zhèn)痛滿意度和鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

有些患者仍然存在能忍則忍、等到疼痛劇烈時(shí)才使用PCA，國(guó)內(nèi)研究結(jié)果[16-17]還有患者忘記翻身活動(dòng)時(shí)提前使用，造成鎮(zhèn)痛效果不理想，滿意度低?；颊卟荒苷嬲匀缈刂芇CA，表4的問題1和問題2可以看出使用CICARE溝通模式，能夠讓患者更好的認(rèn)識(shí)PCA，更容易接受這種鎮(zhèn)痛方式，學(xué)會(huì)正確的使用PCA，使得PCA對(duì)患者來(lái)說(shuō)更方便有效，表4，問題3可以看出實(shí)施CICARE溝通模式后患者對(duì)APS的溝通交流更加滿意，APS團(tuán)隊(duì)采用CICARE溝通模式可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，給予患者宣教干預(yù)和操作演練，提高患者的滿意度。

表1 兩組患者科別來(lái)源情況比較（例）

表2 兩組患者基本資料對(duì)比

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用、疼痛評(píng)分和不良反應(yīng)比較

表4 兩組患者滿意度調(diào)查 （分，）

表4 兩組患者滿意度調(diào)查 （分，）

滿意度相關(guān)問題 對(duì)照組 試驗(yàn)組 t值 P值1.您容易接受 PCA 的鎮(zhèn)痛方式嗎？ 3.8±0.4 4.3±0.3 -12.886 0.001 2.PCA 技術(shù)對(duì)您的術(shù)后疼痛有效嗎？ 4.1±0.3 4.4±0.4 -7.848 0.001 3.疼痛查房時(shí) APS 小組和您的交流到位嗎？ 4.0±0.6 4.5±0.5 -8.271 0.001 4.PCA 出現(xiàn)問題時(shí)，APS 團(tuán)隊(duì)能及時(shí)解決嗎？ 4.1±0.5 4.4±0.3 -6.597 0.001 5.PCA 出現(xiàn)問題時(shí)，病房護(hù)士能及時(shí)解決嗎？ 3.9±0.5 4.3±0.4 -8.063 0.001 6.如果您出現(xiàn)一些 PCA 相關(guān)副反應(yīng)，您對(duì) APS 的處理滿意嗎？ 4.3±0.3 4.6±0.5 -6.764 0.001 7.您對(duì) APS 給予您的疼痛宣教知識(shí)滿意嗎？ 4.2±0.4 4.7±0.5 -10.197 0.001 8.PCA 能有效減輕您的疼痛嗎？ 4.3±0.5 4.5±0.4 -4.031 0.001 9.您對(duì) APS 的服務(wù)滿意嗎？ 4.4±0.2 4.7±0.4 -8.851 0.001 10.APS 對(duì) PCA 的操作技術(shù)熟練嗎？ 4.3±0.4 4.6±0.5 -6.118 0.001

從表4，問題4，6，9可以看出，采用CICARE溝通模式可以及時(shí)了解和發(fā)現(xiàn)患者的鎮(zhèn)痛副反應(yīng)和PCA的故障問題，并能夠第一時(shí)間解決術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)副反應(yīng)，給予患者更多的有效交流，從而提升鎮(zhèn)痛質(zhì)量，提高患者對(duì)APS團(tuán)隊(duì)的滿意度。

3.2 采用CICARE溝通模式可以加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行疼痛控制的宣教，能減少患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的不配合，提高鎮(zhèn)痛藥物治療的效果

通過CICARE溝通方式與患者交流，可減少患者焦慮，促進(jìn)患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式，提高滿意度[18-20]。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的疼痛經(jīng)歷有很大的影響作用，通過與患者的互動(dòng)交流，相信患者疼痛的主訴，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技術(shù)來(lái)控制疼痛，反應(yīng)及時(shí)，關(guān)心體貼，患者就會(huì)感覺滿意。國(guó)外學(xué)者也證實(shí)良好的溝通教育，可以減少術(shù)后阿片類藥物的使用和自我報(bào)告疼痛的嚴(yán)重程度[21]。

3.3 兩組患者在術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物用量、疼痛評(píng)分、藥物副反應(yīng)的發(fā)生方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3可以看出，兩組患者術(shù)后舒芬太尼用量，藥物副反應(yīng)、靜息、活動(dòng)疼痛評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而患者的按壓次數(shù)給藥次數(shù)比值方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說(shuō)明采用CICARE溝通模式可以讓患者更容易理解PCIA，并能正確使用，這也與APS的有效管理是密不可分的。從表3還可以看出兩組在APS查房管理下的患者的術(shù)后靜息痛評(píng)分均＜3分、活動(dòng)疼痛評(píng)分均＜5分，說(shuō)明麻醉醫(yī)師督導(dǎo)，護(hù)士為主體的管理模式是一種有效的術(shù)后疼痛管理方式[2，22]。

3.4 局限性

本研究是一項(xiàng)單中心的研究，而且研究對(duì)象文化水平比較低，今后應(yīng)該進(jìn)一步開展多中心的研究，以期給APS術(shù)后疼痛查房提供借鑒和溝通依據(jù)。

總之，CICARE溝通模式是一種有效的規(guī)范化的溝通模式，將此模式應(yīng)用到術(shù)后APS疼痛查房，可以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量和患者的滿意度。