新型冠狀病毒肺炎防控下急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的護理管理策略

黃芝祺, 廖光榮, 楊海燕, 溫芳艷

深圳市中醫(yī)院 1腦病與心理病科， 2內(nèi)分泌科， 3外一科(廣東深圳 518033)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)目前已經(jīng)成為了威脅全球公共衛(wèi)生安全的最嚴重的問題之一。門急診作為接觸患者的窗口，其所承擔的預檢分診工作成為COVID-19疫情管理的重點。《腦血管外科專業(yè)防控新型冠狀病毒感染的專家共識(第一版)》[1]指出，COVID-19疫情期間急性缺血性卒中時間窗內(nèi)的患者推薦靜脈溶栓治療。爭取在最短時間內(nèi)盡早溶栓是贏得急性缺血性腦卒中患者生命最核心的方法，然而COVID-19的蔓延也給靜脈溶栓的救治帶來了較大的風險。如何能在最佳時間窗內(nèi)完成COVID-19排查工作并且規(guī)范管理疑似/確診COVID-19患者，既不延誤靜脈溶栓的治療，又避免發(fā)生院內(nèi)交叉感染，是目前亟待解決的問題。疫情期間我院優(yōu)化了門急診患者的預檢分診流程，并迅速制定了疫情期間急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓的應急策略，取得階段性的成果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1—8月我院收治的急性缺血性腦卒中患者18例，與2019年同期收治的患者共21例作對比。

納入標準：(1)缺血性腦卒中發(fā)病<6 h；(2)年齡18～80歲；(3)患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：(1)早期大面積腦梗死；(2)顱內(nèi)出血；(3)嚴重肝腎功能障礙或凝血功能障礙；(4)精神障礙無法配合治療者。

采用回顧性分析，將2019年收治的患者設為對照組，2020年收治的患者設為干預組。對照組男14例，女7例，年齡(65.10±12.02)歲；干預組男11例，女7例，年齡(60.38±12.66)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 就近溶栓原則 對于疑似新型冠狀病毒感染的急性缺血性腦卒中患者，為避免錯過最佳時間窗，無溶栓禁忌證者，原則上應優(yōu)先選擇就近溶栓，將溶栓后并發(fā)癥的風險降到最低，實現(xiàn)患者的最佳預后。

1.2.2 完善護理流程

1.2.2.1 人員配備 成立疫情期間急性缺血性腦卒中溶栓小組，由醫(yī)生(神經(jīng)內(nèi)科、急診內(nèi)科、感染科)和護士(急診科、發(fā)熱門診、隔離病房、神經(jīng)內(nèi)科)組成，溶栓醫(yī)生為神經(jīng)內(nèi)科住院總醫(yī)師，護士為護齡5年以上且能處理急危重癥的高年資護士，尤其發(fā)熱門診和隔離病房，科學安排護理班次，盡量做到新老搭配，每班至少有一名高年資護士。安排二線班，如有緊急情況，30 min內(nèi)回院協(xié)助搶救工作。

1.2.2.2 加強培訓 加強對溶栓小組醫(yī)護人員的培訓，除了掌握急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的相關知識和急救技能，還需提高其對COVID-19的認識和防控意識，增強自我防護能力。培訓內(nèi)容包括：急性缺血性腦卒中的診療方案和護理要點，靜脈溶栓的注意事項，急救藥物和儀器的使用，COVID-19的流行病學和診療方案，消毒隔離制度和防控要求，院內(nèi)相關工作流程，穿脫防護服等操作技能，醫(yī)療廢物的處置等。因疫情期間避免人群聚集，采用微信工作群、釘釘?shù)刃畔⑵脚_進行在線培訓及考核，保證全員通過。

1.2.2.3 完善流程 制定流程優(yōu)化方案，在病房、檢驗科、影像科診療系統(tǒng)中開啟綠色通道識別，本院收費處、藥房、急診入院窗口等協(xié)助優(yōu)先完成綠色通道患者的各項手續(xù)。建立“并聯(lián)診療”模式的靜脈溶栓院內(nèi)流程[2]。即從院前急救、急診分診、卒中室接診、影像科檢查、檢驗科化驗、實施靜脈溶栓幾個時間分割點進行各部分的聯(lián)動機制，醫(yī)生、護士以及相關輔助人員以默契的結合模式完成接診評估、抽血檢驗、CT檢查、簽字借藥、監(jiān)護用藥等溶栓步驟，縮短從急診就診到靜脈溶栓所用時間(door-to-needle time，DNT)，保證靜脈溶栓高效準確地運行，將溶栓后并發(fā)癥的風險降到最低，實現(xiàn)患者最佳的病情轉歸。

急性缺血性腦卒中患者就診時首先測體溫，詢問接觸史、呼吸道癥狀，檢查血象、肺部CT、病毒核酸檢測，排查疑似/確診COVID-19患者。對時間窗內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，若排除禁忌證，優(yōu)先選擇靜脈溶栓治療。排除COVID-19患者按照常規(guī)靜脈溶栓流程送至急診卒中室進行靜脈溶栓，轉神經(jīng)內(nèi)科隔離病房/ICU進一步治療。若體溫≥37.5℃，有湖北或境外旅居史，CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部異常，此三項超過一項者，醫(yī)護人員立即啟動三級防護措施，開通綠色通道轉運至發(fā)熱門診，由溶栓醫(yī)生、感染科醫(yī)生共同診治，完善檢查后于發(fā)熱門診隔離室進行靜脈溶栓治療，病情穩(wěn)定后轉至隔離病房繼續(xù)治療，待病毒核酸結果確診陽性后立即派負壓救護車轉運至本市COVID-19救治醫(yī)院。疑似患者經(jīng)兩次病毒核酸檢測(至少間隔1 d)結果陰性后可轉至ICU或神經(jīng)內(nèi)科隔離病房?；颊咦「綦x病房期間由感染科醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同管理，完成患者的診療計劃(圖1)。

1.2.3 多部門協(xié)作

1.2.3.1 檢驗科 熒光定量PCR是目前使用最廣泛的檢測新型冠狀病毒的方法，憑借其優(yōu)異的敏感度和特異度，成為目前新型冠狀病毒檢測的“金標準”[3]。由于急性缺血性腦卒中時間窗的限制，而標本檢測時間需3～6 h，臨床上無法等候病毒核酸檢測結果出來再進行溶栓治療，原則上是先以溶栓治療為主，再進一步篩查疑似病例。為保證急性缺血性腦卒中的患者得到及時診治和護理，檢驗科安排增加標本檢測次數(shù)，每天分3個批次，分別在早上、下午、晚上收集標本，確保覆蓋到每一個時間段。

1.2.3.2 影像科 優(yōu)先腦卒中患者的頭顱影像檢查，入院時推薦將患者直接轉運至CT室，建議同時行頭顱和胸部CT檢查，排查COVID-19。

1.2.3.3 發(fā)熱門診 發(fā)熱門診設立單間隔離室，符合隔離病房要求，配備溶栓床單位、防護用品、靜脈輸液儀器、急救儀器、搶救車等，隔離室至放射科CT室開設專門通道，避免與人群接觸。

1.2.3.4 急診 為確保急性缺血性腦卒中患者得到及時救治，避免交叉感染，在新型冠狀病毒感染高發(fā)區(qū)，神經(jīng)科急診和卒中綠色通道醫(yī)護人員升級為三級防護。急診卒中室除常備的急救用品和儀器外，準備防護口罩、護目鏡、防護服、雙層乳膠手套、防水靴套等防護用品。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組DNT及護士開始接診至CT完成時間；(2)神經(jīng)功能評分：分別于溶栓前、溶栓24 h后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) 對患者神經(jīng)功能進行評價，評分越高，對應神經(jīng)功能缺損越嚴重；(3)護理滿意度，為院內(nèi)使用護理滿意度調查表，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個分級，由患者或家屬自主填寫。

圖1 COVID-19疫情期間靜脈溶栓護理管理策略流程圖

2 結果

2.1 兩組DNT及關鍵環(huán)節(jié)用時比較 干預組DNT相較于對照組DNT僅多出2 min，并且干預組治療前后NHISS評分并不高于對照組(表1、2)。疫情期間共收治靜脈溶栓患者18例，其中篩查出疑似COVID-19患者2例，占靜脈溶栓患者數(shù)量的11.1%，經(jīng)核酸復核結果均為陰性，無確診患者，無漏診、誤診現(xiàn)象。

2.2 兩組護理滿意度比較 干預組患者護理滿意度為94.44%，高于對照組的76.19%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者DNT比較

表2 兩組患者治療前后NHISS比較 分

表3 兩組患者護理滿意度比較 例(%)

3 討論

急性缺血性腦卒中多為中老年人，并易感男性，同樣是COVID-19的高發(fā)人群[4-5]，COVID-19疫情的快速蔓延，不僅增加了腦卒中患者和醫(yī)護人員感染的風險，也為靜脈溶栓治療帶來了較大的困難和挑戰(zhàn)。

目前美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南倡導DNT應爭取在60 min內(nèi)完成[6-9]。就國外來說，目前在法國巴黎的大多數(shù)卒中中心，卒中單元分成兩個獨立的區(qū)域：一個用于確診或疑似COVID-19的腦卒中患者，另一個用于非COVID-19腦卒中患者；但由于相當多的腦卒中患者在住院期間被鑒定為COVID-19陽性，因此很難完全將這兩個通道完全分開[10]。有些國家則在急診以外設置了一塊專用區(qū)域，用于收治疑似新型冠狀病毒感染的腦卒中患者，并且配備確診或疑似新型冠狀病毒感染患者專用的移動CT單元。患者如無血栓清除指征，患者在專用區(qū)域等待，只有核酸檢測結果陰性，患者才轉入卒中單元進行下一步救治。核酸結果陽性患者則轉入傳染病房，由卒中小組進行追蹤管理[11]。無論國內(nèi)還是國外，都非常重視疫情期間腦卒中管理的標準化分診流程，在原有的卒中單元上細化了許多防控措施。相比較于國外的做法，本研究更加著重于靜脈溶栓時間上的緊迫性，不在核酸檢測上浪費等候時間，為患者爭取最佳的溶栓時機。但由于環(huán)境和設備上的局限性，無法設置獨立區(qū)域或專用的移動CT單元，由隔離單間和原有CT單元代替，專門用于確診/疑似COVID-19患者的檢查診治。

另外，國外都是由卒中小組全程負責患者的卒中護理，而卒中小組應由最少數(shù)量的醫(yī)護人員組成，符合COVID-19感染高風險標準的人員最好不要參與卒中患者的評估的原則[12]。本研究中，我院卒中小組由神經(jīng)內(nèi)科、急診內(nèi)科、感染科醫(yī)生，急診科、發(fā)熱門診、隔離病房、神經(jīng)內(nèi)科護士共同組成，人數(shù)較多，隨著患者轉運至每個區(qū)域而有不同，機動調配。相比之下，國外卒中小組人員固定，人數(shù)較少，COVID-19感染傳播的風險會相對減小，值得國內(nèi)借鑒。由于國情的不同，我國在人力資源配置上較為靈活，這對護士專業(yè)水平要求會相對提高，特別是發(fā)熱門診和隔離病房的護士，在原有疫情防控相關知識的基礎上，還需掌握急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的相關知識。我院采用線上教學的方式，應用微信、釘釘?shù)溶浖O置課程，加強了卒中小組中護士培訓力度，提升護士對腦卒中患者篩查和救治能力，并運用嫻熟的專科護理技能配合醫(yī)生開展救治工作。

雖然目前國內(nèi)疫情已得到有效控制，但因國外疫情相繼暴發(fā)，造成境外輸入病例不斷增長，所以我們還是不能放松警惕。除了快速篩查出疑似/確診COVID-19患者，爭取在時間窗內(nèi)靜脈溶栓，還需要做好醫(yī)護人員的自我防護及疑似/確診COVID-19患者的消毒隔離工作，以防發(fā)生院內(nèi)感染。

由于疫情的特殊性，本研究的對照采用與去年同比的方式，除了增加疫情防控的相關措施，其他溶栓流程并未改變，從結果上看，疫情并未影響到靜脈溶栓的治療時間和效果，另外護理滿意度也有了較大提升。通過醫(yī)生的診療、護士的應急處理、發(fā)熱門診、急診、影像科、檢驗科的協(xié)作，各環(huán)節(jié)緊密有序地進行，體現(xiàn)同時并行，無縫連接，有效避免院內(nèi)COVID-19感染。