廣州市大東街2015—2019年大腸癌人群篩查及伺機(jī)性篩查效果及成本效益分析*

田喚, 蘇啟英, 袁茂華, 黃瑾, 趙德堅(jiān), 羅思敏, 萬(wàn)德森, 方淯靖

1廣州市越秀區(qū)大東街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(廣東廣州 510080)； 2廣州市越秀區(qū)疾病預(yù)防控制中心(廣東廣州 510055)； 3中山大學(xué)腫瘤防治中心、華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心結(jié)直腸科(廣東廣州 510060)

大腸癌(結(jié)直腸癌)是危害我國(guó)人民健康的主要惡性腫瘤之一。近年來(lái)，隨著人民生活水平的不斷提高，大腸癌的發(fā)病率日漸增高，已攀升至我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率的第三位[1]。早期篩查是遏制大腸癌高發(fā)的有效措施之一。大規(guī)模結(jié)直腸癌篩查是一項(xiàng)耗資巨大的工程，而能夠投入到篩查中的資源是有限的，如何用有限的經(jīng)費(fèi)投入，獲取更多的效益，成為亟待解決的問(wèn)題。本研究在2015年大腸癌篩查成果[2]的基礎(chǔ)上，依據(jù)廣州市越秀區(qū)大東街2015—2019年大腸癌篩查的數(shù)據(jù)，分析人群篩查和伺機(jī)篩查的篩查效果，并從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析大腸癌篩查的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，探索最佳的篩查方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 篩查對(duì)象 選取廣州市越秀區(qū)大東街40～74歲的常住居民作為初篩對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：有大腸癌史、比較嚴(yán)重的高血壓、心臟病或其他病情較重者；有嚴(yán)重出血性傾向者；有嚴(yán)重智障或語(yǔ)言交流障礙者；妊娠期婦女等。

1.2 篩查方法 本次篩查分初篩和精篩兩個(gè)階段。初篩人群接受《大腸癌篩查數(shù)量化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷》和2次免疫法糞便潛血試驗(yàn)檢測(cè)，根據(jù)篩查結(jié)果篩選出高危人群。精篩階段通過(guò)對(duì)高危人群進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查，若有異常，鏡下切除息肉或病變并送檢病理檢查。

初篩符合以下任何一項(xiàng)或一項(xiàng)以上者判定為高危人群：(1)一級(jí)親屬患大腸癌史；(2)本人有癌癥史或腸息肉史；(3)同時(shí)具有以下兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上者：慢性腹瀉史、慢性便秘史、黏液血便史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、不良生活事件史；(4)任一次便潛血檢查陽(yáng)性者。

1.3 篩查模式 2015—2016年通過(guò)人群篩查，深入社區(qū)，動(dòng)員居民參加篩查。2017—2019年通過(guò)伺機(jī)性篩查模式，對(duì)社區(qū)醫(yī)院就診者和體檢個(gè)體開展篩查。

1.4 成本效益分析 參考谷玉婷等[3]對(duì)越秀區(qū)大腸癌篩查的成本效益分析方法。大腸癌篩查成本分為直接成本和間接成本。間接成本因計(jì)算和統(tǒng)計(jì)比較困難而不納入研究，可能會(huì)低估篩查所用的費(fèi)用。

1.5 效益測(cè)算 效益包括直接效益、間接效益和無(wú)形效益。本研究只計(jì)算直接效益和間接效益，因無(wú)形效益計(jì)算和統(tǒng)計(jì)比較困難而不納入研究，可能會(huì)低估篩查所產(chǎn)生的效益。

1.5.1 直接效益 大腸癌各期登記的登記比例采用廣州市腫瘤登記系統(tǒng)大腸癌臨床分期數(shù)據(jù)，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的比例分別是17.19%，25.55%、29.99%和27.27%。通過(guò)調(diào)查各期的醫(yī)療費(fèi)分別為81 474元、111 691元、148 785元和211 330元，平均約為17.15萬(wàn)元/人[4]。0～14歲、15～44歲、45～59歲、60歲以上年齡組居民的生產(chǎn)力權(quán)重分別取值0.15、0.75、0.80、0.10[5]。2016廣州市居民人均國(guó)民生產(chǎn)總值145 254元。

1.5.2 間接效益 采用人力資本法：間接篩查效益=傷殘調(diào)整生命年(DALYs)×人均國(guó)民生產(chǎn)總值×生產(chǎn)力權(quán)重。傷殘調(diào)整壽命年是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，大腸癌的DALYs值為8.7[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，2檢驗(yàn)比較人群篩查和伺機(jī)性篩查的篩查效果，篩查效果指標(biāo)采用篩查人數(shù)、陽(yáng)性率、腸鏡順應(yīng)性及腸鏡結(jié)果。利用成本效益分析比較本次篩查的成本及效益情況。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果 大東街40～74歲常住人口為42 466人，2015～2019年共有7 275人參與大腸癌初篩，參與率17.1%。篩查人群中女性4 381人(60.22%)多于男性2 894人(39.78%)。見表1。

表1 2015—2019年大東街大腸癌篩查人群基本情況 人(%)

2.2 不同篩查模式結(jié)果比較 本輪篩查總體初篩陽(yáng)性1 357人(18.65%)。伺機(jī)性篩查初篩陽(yáng)性率為23.71%，高于人群篩查初篩陽(yáng)性率16.90%，結(jié)果見表2。

本輪篩查完成腸鏡人數(shù)657人，總體腸鏡順應(yīng)性為48.4%，人群篩查腸鏡順應(yīng)性為50.0%和伺機(jī)性篩查腸鏡順應(yīng)性為45.3%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腸鏡共檢出腸道病變328人(49.9%)，其中大腸癌12人(Ⅰ期5人，Ⅱ期4人，Ⅲ期2人，Ⅳ期1人)，腺瘤189人，進(jìn)展期腺瘤81人，伺機(jī)性篩查進(jìn)展期腺瘤檢出率為18.4%，高于人群篩查進(jìn)展期腺瘤檢出率9.6%，結(jié)果見表3。

表2 人群篩查與伺機(jī)性篩查陽(yáng)性率的比較 人(%)

2.3 篩查成本測(cè)算結(jié)果 本輪篩查直接成本為65.4萬(wàn)元。每檢出一例大腸癌及大腸病變平均成本為1 994元(654 110元/328人)，其中每檢出一例大腸癌成本為54 509元(654 110元/12人)，每檢出一例腺瘤成本為3 461元(654 110元/189人)。

表3 人群篩查與伺機(jī)性篩查檢出腸道病變的比較 人(%)

腺瘤直接醫(yī)療成本為31.0萬(wàn)元，未來(lái)腸鏡復(fù)查和腺瘤復(fù)發(fā)醫(yī)療成本42.4萬(wàn)元，篩查成本共138.8萬(wàn)元，篩查直接成本的構(gòu)成情況見表4，不同篩查模式的成本見表5。

表4 篩查成本統(tǒng)計(jì)表

表5 2015—2019年大東街大腸癌篩查成本 萬(wàn)元

2.4 篩查效益測(cè)算結(jié)果 經(jīng)計(jì)算因篩查而早期檢出大腸癌所得直接效益為36.4萬(wàn)元，間接醫(yī)療效益327.7萬(wàn)元，因檢出大腸腺瘤及癌前病變避免日后發(fā)生癌癥所得直接效益為377.4萬(wàn)元，間接效益278.0萬(wàn)元。合計(jì)總效益1 019.5萬(wàn)元，見表6。

表6 2015—2019年大東街大腸癌篩查效益情況 萬(wàn)元

2.5 凈效益及效益成本比 本輪篩查的凈效益為880.7萬(wàn)元，效益成本比=總篩查效益/總成本=1 019.5萬(wàn)元/138.8萬(wàn)元=7.3。人群篩查效益成本比為6.4。伺機(jī)性篩查的效益成本比為9.3。

3 討論

大腸癌是我國(guó)高發(fā)的惡性腫瘤，每個(gè)大腸癌患者平均損失8.7個(gè)健康壽命年(DALYs)[6]。早期大腸癌術(shù)后5年存活率可達(dá)90%，而晚期只有14%[7]，早期大腸癌患者個(gè)人及家庭疾病負(fù)擔(dān)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于晚期大腸癌患者的疾病負(fù)擔(dān)。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低大腸癌病死率，提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的重要措施，而大腸癌篩查是早期發(fā)現(xiàn)大腸癌及癌前病變的重要途徑。越來(lái)越多的實(shí)踐證明，大腸癌篩查降低了大腸癌的發(fā)病率和病死率[8-9]。美國(guó)經(jīng)過(guò)近40年的篩查后，美國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率在最近15年均呈逐年下降趨勢(shì)[10]。

2006年，衛(wèi)生部中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付癌癥早診早治項(xiàng)目將結(jié)直腸癌納入篩查，2010年廣州市越秀區(qū)納入試點(diǎn)地區(qū)，2015年廣州市正式啟動(dòng)大腸癌篩查工作，2015至2019年完成第一輪篩查工作。

本輪篩查參與率17.1%，參與率偏低，主要是居民參與篩查的意識(shí)薄弱，對(duì)大腸癌篩查認(rèn)識(shí)不足。下一輪篩查應(yīng)在原有動(dòng)員的基礎(chǔ)上，加大宣傳力度，創(chuàng)新篩查方法，加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)，增加激勵(lì)措施等方式提高參與率，例如推送微信公眾號(hào)、開發(fā)電子篩查問(wèn)卷及微信小程序來(lái)動(dòng)員居民。

在成本計(jì)算過(guò)程中，結(jié)直腸腺瘤患者在腸鏡下摘除率95%，另外5%需要手術(shù)治療，手術(shù)切除費(fèi)用采用廣州市大腸癌項(xiàng)目調(diào)查的費(fèi)用為23 672元/人[4]。腺瘤摘除后3～4年，復(fù)發(fā)率取中位數(shù)為46%[11-15]，3年后復(fù)篩陰性的患者，5年后再行腸鏡，復(fù)發(fā)率估算為20%[16]。經(jīng)計(jì)算，本輪篩查檢出一例大腸癌及大腸病變平均成本1 994元，其中每檢出一例大腸癌成本為54 509元，每檢出一例腺瘤成本為3 461元。篩查凈效益為880.7萬(wàn)元，效益成本比為7.3，效益成本比高于廣州市[4]及越秀區(qū)[3]的研究結(jié)果，具有較高的效益價(jià)值，除檢出大腸癌的成本高于馬新源等[17]的研究外，其他成本偏低。一方面：在成本的計(jì)算過(guò)程中，間接成本因計(jì)算和統(tǒng)計(jì)比較困難未納入研究，可能會(huì)低估篩查所用的費(fèi)用；另一方面：市級(jí)及區(qū)級(jí)的宣傳動(dòng)員及人員經(jīng)費(fèi)因未納入社區(qū)成本統(tǒng)計(jì)有可能會(huì)低估宣傳動(dòng)員經(jīng)費(fèi)。此外腸鏡順應(yīng)性也是影響大腸癌篩查的重要因素之一，相同條件下，順應(yīng)性越高，篩查的效益越高[18]。本次篩查腸鏡順應(yīng)性為48.4%，雖高于廣州全市的平均水平19.12%[4]，但仍低于浙江嘉善縣78.7%[17]。提高腸鏡順應(yīng)性，一方面可以加大投入，將腸鏡檢查納入財(cái)政支持；另一方面加大宣傳及對(duì)工作人員的培訓(xùn)，提高居民對(duì)大腸癌和腸鏡的認(rèn)識(shí)，提高防病治病的能力；同時(shí)在篩查過(guò)程中部分居民篩查陽(yáng)性后到非定點(diǎn)醫(yī)院完成腸鏡，做好這部分居民的追蹤隨訪工作，可以提高腸鏡順應(yīng)性。

目前國(guó)際上公認(rèn)的結(jié)直腸癌篩查模式包括人群篩查(mass screening)和伺機(jī)性篩查(opportunistic screening)。人群篩查主要通過(guò)篩查，發(fā)現(xiàn)癌前病變，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)母深A(yù)，降低人群的發(fā)病率，起到預(yù)防大腸癌發(fā)生的作用，缺點(diǎn)是耗費(fèi)人力物力比較大。伺機(jī)性篩查針對(duì)主動(dòng)體檢的健康個(gè)體、因其他疾病就診但有大腸癌高危因素的個(gè)體，篩查所針對(duì)的是個(gè)體，目的主要在于早期檢出大腸腫瘤(包括部分癌前病變)，提高治療效果。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)伺機(jī)性篩查的初篩陽(yáng)性率高于人群篩查。在檢出腸道病變方面，伺機(jī)篩查大腸癌(3.5%)及進(jìn)展期腺瘤(18.4%)的檢出率高于人群篩查中大腸癌(1.1%)及進(jìn)展期腺瘤(9.6%)的檢出率。在成本效益比較中發(fā)現(xiàn)人群篩查效益成本比為6.4，伺機(jī)性效益成本比為9.3，伺機(jī)性篩查具有成本效益優(yōu)勢(shì)[19]。但伺機(jī)性篩查因?yàn)槭鼙娪邢蓿瑹o(wú)法判斷是否可降低某一人群或地區(qū)的大腸癌發(fā)病率。因此基于我國(guó)國(guó)情和醫(yī)療條件，在以后的篩查策略中，可以考慮人群篩查與伺機(jī)性篩查結(jié)合開展，充分發(fā)揮伺機(jī)性篩查在診療過(guò)程中的重要作用。