地奧司明聯(lián)合氨甲環(huán)酸對(duì)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后失血量及下肢腫脹的影響*

鄭志輝, 關(guān)可立, 陳晟, 李曉武, 蔡沛彪, 曾慶強(qiáng)

汕頭市中醫(yī)醫(yī)院骨二科(廣東汕頭 515031)

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)因其微創(chuàng)及其優(yōu)秀的力學(xué)穩(wěn)定性，已逐漸成為作為目前最常用的治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定之一，已有大量研究表明其效果優(yōu)于動(dòng)力髖螺釘(DHS)、解剖鎖定鋼板(ALP)等常用手術(shù)方式[1-2]。雖然PFNA內(nèi)固定術(shù)中顯性失血量較少，但隨著研究的深入，目前更多的學(xué)者認(rèn)為其隱性出血量多，術(shù)后總失血量計(jì)平均超過(guò)800 mL[3-4],嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid, TXA)是臨床常用的止血藥，大量研究發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸能有效且安全地降低股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期的顯性失血和隱性失血[5]，已被廣泛應(yīng)用于臨床。而地奧司明能降低血管的擴(kuò)張性和脆性，促進(jìn)加快靜脈回流，減輕術(shù)后肢體腫脹，同時(shí)也能進(jìn)一步減少術(shù)后失血量[6-7]。而兩種藥物的聯(lián)合使用方法目前相關(guān)報(bào)道較少，為此，我們對(duì)靜脈及局部使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合地奧司明對(duì)減少PFNA內(nèi)固定失血量及肢體腫脹的有效性及安全性進(jìn)行進(jìn)一步探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年1月至2020年3月行PFNA術(shù)的90例患者隨機(jī)分為氨甲環(huán)酸組(對(duì)照組)45例，聯(lián)合組(觀察組)45例，兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料的比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)有髖部外傷史，傷后局部腫脹、疼痛，患肢不能站立行走，動(dòng)則痛甚。(2)髖部瘀斑，壓痛多在股骨大粗隆處，患肢可見(jiàn)明顯短縮、內(nèi)收、外旋畸形，縱軸擠壓痛陽(yáng)性，主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均受限。(3)髖部X線(xiàn)片或CT攝片，可明確骨折類(lèi)型和移位情況。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合PFNA內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證，由高年資醫(yī)師制定手術(shù)方案；(3)術(shù)前血紅蛋白(Hb)、凝血及肝腎功能未見(jiàn)明顯異常者；(4)同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書(shū)?；颊唔殱M(mǎn)足納入標(biāo)準(zhǔn)中的所有條款才能被納入研究范圍。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙等病史者；(2)肝腎功能異常者；(3)術(shù)前Hb<90 g/L；(4)術(shù)前使用抗凝藥物及有抗凝禁忌者；(5)存在下肢深靜脈血栓者(DVT)；(6)對(duì)氨甲環(huán)酸或地奧司明過(guò)敏者；(7)病理性骨折；(8)惡性腫瘤等?；颊咧灰獫M(mǎn)足排除標(biāo)準(zhǔn)中的任意一條，就被排除在研究范圍之外。

1.5 方法

1.5.1 治療方法 所有入選病歷術(shù)前術(shù)后均予那曲肝素鈣(南京健友生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20153092)4 100 u皮下注射，1次/d常規(guī)抗凝，術(shù)前1 d停藥1次，至術(shù)后14 d停那曲肝素鈣。兩組患者由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作完成手術(shù)，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻?；颊呷⊙雠P位，健側(cè)下肢屈髖屈膝外展固定，牽引床固定患肢。首選閉合復(fù)位，復(fù)位不滿(mǎn)意者行有限切開(kāi)輔助復(fù)位?；贾珒?nèi)收，取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上3 cm處行一5 cm切口，常規(guī)分離皮下、脂肪層、筋膜、鈍性分離臀中肌，用手指觸摸股骨大粗隆頂點(diǎn)，于頂點(diǎn)前1/3處打入導(dǎo)針。透視確認(rèn)導(dǎo)針位置后，予空心鉆開(kāi)口并擴(kuò)髓，沿髓腔插入合適大小的髓內(nèi)釘主釘，C臂透視確認(rèn)螺旋刀片打入位置(股骨頸中下1/3處)，連接外部導(dǎo)航手柄，打入螺旋刀片導(dǎo)針并確認(rèn)導(dǎo)針位置合適，測(cè)深、開(kāi)路、打入合適長(zhǎng)度的螺旋刀片并鎖定。連接遠(yuǎn)端螺釘導(dǎo)航手柄，擰入靜態(tài)螺釘1枚，再次透視確認(rèn)位置合適后縫合關(guān)閉術(shù)口。對(duì)照組患者在術(shù)前30 min時(shí)靜脈滴注氨甲環(huán)酸(20 mg/kg，溶于100 mL生理鹽水)，并在近端擴(kuò)髓后,于股骨髓腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸(1 g，溶于20 mL生理鹽水)；觀察組患者氨甲環(huán)酸使用方法同對(duì)照組，另外給予地奧司明口服，0.45 g/次，2次/d，從入院后持續(xù)口服至術(shù)后14 d。見(jiàn)圖1～2。

注：A、B分別為股骨粗隆骨折術(shù)前正側(cè)位片X線(xiàn)片；C、D為股骨粗隆骨折PFNA術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片

注：A、B分別為股骨粗隆骨折術(shù)前正側(cè)位片X線(xiàn)片；C、D為股骨粗隆骨折PFNA術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片

1.5.2 療效評(píng)定方法 根據(jù) Nadler公式計(jì)算比較兩組患者總出血量、隱性出血量及顯性出血量；比較兩組患者術(shù)后3、7、14 d下肢周徑差(術(shù)前下肢周徑-術(shù)后下肢周徑)；比較兩組術(shù)后凝血指標(biāo)、輸血率、DVT發(fā)生率。對(duì)于失血量的計(jì)算，顯性失血量=術(shù)中顯性出血量(吸引瓶中液體總量-術(shù)中的沖洗液量+術(shù)中紗布包含的血液量)+術(shù)后顯性出血量(術(shù)后換藥紗布凈增量)。根據(jù) Nadler公式計(jì)算患者總失血量，先計(jì)算出患者總血容量(PBV):PBV=K1×身高(m)+K2×體質(zhì)量(kg)+K3，男性K1=0.366 9, K2=0.032 19, K3=0.604 1;女性K1=0.356 1, K2=0.033 08。根據(jù)術(shù)前及術(shù)后3 d的HCT值計(jì)算出紅細(xì)胞丟失量=PBV×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)，患者總失血量=紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前HCT。

2 結(jié)果

2.1 總失血量比較 總失血量觀察組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隱性失血量比較中，觀察組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。顯性失血量比較中，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)下肢周徑差比較 術(shù)后3、7、14 d時(shí)觀察組患者下肢周徑差均大于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后失血量及下肢腫脹情況比較

2.3 凝血指標(biāo)情況比較 兩組患者術(shù)后INR、PT、APTT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與術(shù)前對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。術(shù)后兩組患者輸血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均未發(fā)生DVT，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)凝血指標(biāo)情況比較

表4 兩組患者術(shù)后輸血率、DVT發(fā)生率比較

3 討論

PFNA內(nèi)固定術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外治療股骨粗隆間骨折最常用最有效的方式之一，不僅創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、鎖定牢靠，而且術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少[8-11]。但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)PFNA術(shù)雖然顯性失血量少，但仍有較多患者出現(xiàn)術(shù)后貧血，不僅術(shù)后恢復(fù)較慢、影響患者滿(mǎn)意度，同時(shí)也增加了輸血的風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。而股骨粗隆間骨折失血量更多地來(lái)自隱性失血，研究表明股骨粗隆間骨折患者中，行PFNA內(nèi)固定術(shù)患者隱性失血量多于行動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療的患者[12]。目前多認(rèn)為是PFNA術(shù)口較小，無(wú)法觀察到內(nèi)出血或止血不徹底，引起隱性失血量較大，且股骨粗隆間骨折的隱性失血可能是局部的松質(zhì)骨血供豐富，周?chē)S厚的軟組織也能使大量失血貯存于此有關(guān)。因此，股骨粗隆間骨折常伴隨局部出血、髖關(guān)節(jié)腫脹，患者的下肢活動(dòng)也會(huì)因疼痛而減少，導(dǎo)致血液循環(huán)減緩，使肢體呈現(xiàn)嚴(yán)重的腫脹，甚至出現(xiàn)DVT[13]。血栓脫落引起的肺栓塞，更是老年人髖部骨折后最主要死亡原因之一[14]。所以，能否安全有效地控制PFNA術(shù)的隱性失血量、減輕肢體腫脹，是影響PFNA術(shù)療效及患者自身滿(mǎn)意度的關(guān)鍵。

股骨粗隆骨折早期及術(shù)后早期患肢周?chē)M織腫脹明顯，這與以下幾個(gè)因素相關(guān)：(1)傷后患者肢體活動(dòng)減少，削弱了肌肉收縮的“靜脈泵”的作用；(2)肢體腫脹引起靜脈壓升高，靜脈回流減慢從而增加了組織間液；(3)創(chuàng)傷及手術(shù)應(yīng)激，炎性介質(zhì)的釋放導(dǎo)致毛細(xì)血管的通透性增高，組織液外滲及血漿蛋白外滲，導(dǎo)致組織液滲透壓增加，進(jìn)一步加重水腫。

氨甲環(huán)酸能通過(guò)抑制纖維蛋白降解，有效減少?lài)中g(shù)期出血量，已廣泛應(yīng)用于臨床。氨甲環(huán)酸抑制纖維蛋白降解能長(zhǎng)達(dá)17 h，同時(shí)能促使血凝塊在組織間沉積，增加血凝塊的穩(wěn)定性。近年來(lái)大量研究發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸針對(duì)股骨粗隆間骨折，也能使總失血量及隱性失血量顯著降低, 且不導(dǎo)致DVT等不良事件的增加[15]。氨甲環(huán)酸的給藥方式中，靜脈給藥及局部給藥均能有效減少PFNA圍手術(shù)期失血量。但最新研究發(fā)現(xiàn)靜脈滴注聯(lián)合髓腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸相比單獨(dú)靜脈給藥或單獨(dú)局部注射，能更有效地降低PFNA圍手術(shù)期總失血量和隱性失血量[16]，這是研究采用氨甲環(huán)酸的聯(lián)合給藥方式的理論基礎(chǔ)之一。

地奧司明是一種黃酮類(lèi)的靜脈活性藥物，可通過(guò)抑制白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞黏附所產(chǎn)生的有關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)來(lái)防止微循環(huán)的損害，抑制主要炎癥遞質(zhì)釋放，阻止自由基形成，從而降低毛細(xì)血管周?chē)装Y，維持毛細(xì)血管通透性及血管抗性。同時(shí)，通過(guò)延長(zhǎng)去甲腎上腺素對(duì)靜脈壁的收縮時(shí)間，來(lái)增加靜脈張力和功能性淋巴管的數(shù)量，起到改善組織液回流，有效增加靜脈張力、改善毛細(xì)血管通透性，最終達(dá)到減輕肢體水腫的作用[17-18]。

有學(xué)者[7]探究發(fā)現(xiàn)，地奧司明聯(lián)合氨甲環(huán)酸相比單獨(dú)靜脈滴注氨甲環(huán)酸能更有效地減少隱性失血，減輕患肢腫脹程度，這與我們的研究結(jié)果一致。由于肢體腫脹的峰期主要為骨折1～3 d及手術(shù)后3～7 d，從本研究結(jié)果顯示，傷后早期并術(shù)后全程予以口服地奧司明，能發(fā)揮它的減少靜脈淤積，增加回流，減輕腫脹的作用；聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸從而進(jìn)一步減少?lài)中g(shù)期的出血，減少組織間滲液，減輕患肢腫脹，促進(jìn)早期康復(fù)，提高患者滿(mǎn)意度等。

綜上所述，術(shù)前靜脈滴注加術(shù)中髓腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸的給藥方式聯(lián)合地奧司明口服，在減少PFNA術(shù)后失血量及減輕患肢腫脹程度方面，可以達(dá)到比單獨(dú)使用氨甲環(huán)酸更理想的臨床療效，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全有效的方法。本研究也存在一定的缺陷：樣本量較小，以后還需通過(guò)多中心大樣本的臨床試驗(yàn)，來(lái)進(jìn)一步探究氨甲環(huán)酸聯(lián)合地奧司明對(duì)減少PFNA術(shù)后DVT發(fā)生率的有效性和安全性。