人工氣道集束化護(hù)理管理對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果

韓婭坤

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科 （天津 300211）

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的危急病癥，臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、中樞性呼吸衰竭等，一般通過(guò)建立人工氣道挽救患者生命。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指患者建立人工氣道并行機(jī)械通氣48 h 后至拔管后48 h 出現(xiàn)的肺炎。目前，VAP 已成為人工氣道建立后影響患者療效和預(yù)后的重要因素，不但會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣及ICU 住院時(shí)間，還會(huì)增加病死率，而常規(guī)護(hù)理無(wú)法有效解決這一難題。近年來(lái)，集束化護(hù)理管理應(yīng)用于國(guó)外多個(gè)臨床護(hù)理領(lǐng)域中取得較好效果，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究尚處于起步階段?；诖?，本研究探討人工氣道集束化護(hù)理管理對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者VAP 的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年1月醫(yī)院收治的68例重型顱腦損傷術(shù)后行機(jī)械通氣患者的臨床資料，按照護(hù)理方式不同分為對(duì)照組與觀察組，各34例。觀察組男19例，女15例；年齡62～76歲，平均（69.42±3.14）歲。對(duì)照組男20例，女14例；年齡60～78歲，平均（69.11±3.09）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患者家屬均知情同意且已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；符合機(jī)械通氣指征；入院前3月內(nèi)未接受過(guò)有創(chuàng)機(jī)械通氣；建立人工氣道。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫缺陷；床頭抬高禁忌證；其他肝、腎等重大疾病；臨床資料不完整。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理管理：嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，插管前對(duì)患者行口腔消毒護(hù)理，插管后監(jiān)測(cè)護(hù)理人員手衛(wèi)生，注意保持患者氣管導(dǎo)管通暢，抬高床頭，按需吸痰等。

觀察組采用人工氣道集束化護(hù)理管理，具體如下。（1）體位護(hù)理：氣管切開后24～48 h，協(xié)助患者取平臥位，若病情允許，則抬高床頭30°～45°，每2～3小時(shí)協(xié)助患者翻身1次并叩擊其背部。（2）口腔護(hù)理：氣管插管前對(duì)患者口腔行常規(guī)消毒，氣管插管后每天使用氯己定溶液對(duì)患者口腔行沖洗或擦洗消毒5次左右，并評(píng)估其口腔黏膜狀態(tài)、pH，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整漱口液種類及漱口頻次。（3）無(wú)菌護(hù)理：患者入院時(shí)將其與肺部感染患者分開安置，以實(shí)現(xiàn)保護(hù)性隔離；接觸患者前后，護(hù)理人員需按照正確洗手步驟洗手，必要時(shí)佩戴特殊無(wú)菌手套；定時(shí)通風(fēng)換氣，以減少環(huán)境污染。（4）吸痰管理：及時(shí)評(píng)估患者氣道通暢度，按其個(gè)人需求予以吸痰，改變體位前采用＜150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的負(fù)壓行口腔分泌物吸引，可根據(jù)患者痰液性質(zhì)調(diào)整壓力大小。（5）氣道濕化護(hù)理：使用濕熱交換器等儀器濕化患者氣道，并根據(jù)其病情調(diào)整濕化液用量。（6）氣囊、呼吸機(jī)、胃管留置管理：維持氣囊壓力為20～25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每4小時(shí)測(cè)量1次；對(duì)呼吸機(jī)螺紋管實(shí)行專人管理原則，每7天更換1次，若受到污染應(yīng)及時(shí)更換，積水罐置于環(huán)路最低位并定時(shí)排空，以避免冷凝水倒流；定時(shí)監(jiān)測(cè)胃液pH。（7）深靜脈血栓預(yù)防管理：合理使用抗凝藥物，穿彈力襪行肢體功能鍛煉。（8）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：早期使用喂養(yǎng)泵，合理予以患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每2小時(shí)觀測(cè)1次胃潴留情況。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）比較兩組VAP 發(fā)生率：參照《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[2]評(píng)估，患者行機(jī)械通氣48 h 后胸部X 線檢查與機(jī)械通氣前X 線檢查比較，顯示肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或有新的陰影，且肺部聽診可聞及濕啰音，并同時(shí)滿足以下任意一點(diǎn)，則可診斷為VAP，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫＞37.5 ℃；呼吸道出現(xiàn)較多膿性分泌物；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L 或＞10×109/L，伴或不伴核左移；能夠從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。（2）比較兩組機(jī)械通氣及ICU 住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP 發(fā)生率

行機(jī)械通氣48 h后，觀察組VAP發(fā)生率為5.88%（2/34），低于對(duì)照組的29.41%（10/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.476，P=0.011）。

2.2 機(jī)械通氣及ICU 住院時(shí)間

觀察組機(jī)械通氣及ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣及ICU 住院時(shí)間比較（d， ±s）

表1 兩組機(jī)械通氣及ICU 住院時(shí)間比較（d， ±s）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU 住院時(shí)間觀察組 34 9.54±4.36 12.85±6.73對(duì)照組 34 13.48±5.41 20.76±10.91 t 3.307 3.598 P 0.002 0.001

3 討論

VAP 是臨床常見獲得性感染病，也是行機(jī)械通氣患者最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，且一旦出現(xiàn)極易導(dǎo)致患者機(jī)械通氣及住院時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。由于人工氣道管理直接影響機(jī)械通氣效果，所以人工氣道的科學(xué)護(hù)理管理對(duì)預(yù)防重型顱腦損傷術(shù)后患者VAP 的發(fā)生具有重要作用，但常規(guī)的護(hù)理管理無(wú)法有效解決這一難題。

集束化護(hù)理管理是一種遵循循證實(shí)踐指南的科學(xué)管理方式，也是一種主動(dòng)預(yù)防的有效辦法。采用集束化護(hù)理管理，利于規(guī)范臨床基礎(chǔ)護(hù)理措施及程序，且與傳統(tǒng)的被動(dòng)型常規(guī)護(hù)理比較，其針對(duì)性和目的性更強(qiáng)[3-5]。本研究結(jié)果顯示，行機(jī)械通氣48 h后，觀察組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，表明對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者應(yīng)用人工氣道集束化護(hù)理管理，可降低VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間。分析其原因可能為，集束化護(hù)理管理中，視患者病情將床頭抬高30°～45°，且每2～3小時(shí)協(xié)助患者翻身并叩擊其背部的體位護(hù)理，可較大程度預(yù)防胃內(nèi)容物反流，有助于促使痰液引流；通過(guò)每天定時(shí)對(duì)患者口腔進(jìn)行消毒，評(píng)估口腔黏膜狀態(tài)、pH，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整漱口液種類及漱口頻次，并對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性隔離，護(hù)理人員在接觸患者前后按照正確洗手步驟洗手，可降低患者口腔感染及并發(fā)癥發(fā)生率；根據(jù)患者痰液性質(zhì)及個(gè)人需求，選擇適宜的吸痰壓力，可有效吸引出口腔分泌物，利于保持氣道通暢；濕熱交換器通過(guò)對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫濕化，可有效保護(hù)患者氣道；通過(guò)維持氣囊壓力，可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低VAP發(fā)生率；通過(guò)早期間歇性對(duì)患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)，可促進(jìn)胃酸分泌，減少胃潴留，進(jìn)而降低VAP的發(fā)生率[6-8]。

綜上所述，對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者應(yīng)用人工氣道集束化護(hù)理管理，可有效降低VAP 的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣及ICU 住院時(shí)間。