支氣管肺泡灌洗在老年慢性阻塞性肺疾病合并重癥肺炎患者中的價值研究

呂中，任波，戴志輝

（永康市第一人民醫(yī)院1.重癥醫(yī)學(xué)科，2.呼吸內(nèi)科，浙江永康321300）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是呼吸內(nèi)科常見慢性疾病之一，該病的主要病理特點在于其不可逆氣道阻塞和慢性炎癥[1]。由于長時間的慢性炎癥刺激使機體呼吸道防御機制受到不同程度的損傷，肺部感染發(fā)生風(fēng)險進一步增加。對于老年人群而言，機體衰退，抵抗力嚴(yán)重下降，更易發(fā)生肺部嚴(yán)重感染[2]。重癥肺炎是COPD 患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其主要臨床表現(xiàn)為氣道分泌物的增加和咳痰困難，同時痰液的黏稠度增加，易引發(fā)患者通氣功能障礙。患者發(fā)生肺炎后感染控制難度較大，同時很難徹底治愈，對抗生素的依賴較強，且時間較長[3]。既往研究顯示，抗生素的濫用是重癥肺炎患者重要的死亡原因之一[4]。纖維支氣管鏡能夠?qū)Ψ尾扛魅~段和亞段支氣管進行檢查和治療，支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage,BAL） 是在纖維支氣管鏡的基礎(chǔ)上進行肺部抽吸和灌洗的方法，主要通過灌洗清除掉呼吸道中的分泌物，達到治療感染的目的。本研究旨在探討老年COPD合并重癥肺炎患者應(yīng)用BAL 的臨床療效和預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年1月永康市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的老年COPD 合并重癥肺炎患者118 例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組59 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病程、體重指數(shù)、吸煙史比較，經(jīng)t或χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=59）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①COPD 診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②重癥肺炎診斷符合美國胸科學(xué)會2007年提出的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③年齡≥60 歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并全身其他重要臟器功能障礙；②合并惡性腫瘤；③凝血功能障礙；④合并呼吸衰竭（氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜60 mmHg）。

1.3 方法

所有患者入院確診后予以治療。對照組患者給予常規(guī)治療，包括抗菌藥物、霧化吸入、吸痰等。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予BAL治療，具體治療如下：患者完善所有治療前相關(guān)準(zhǔn)備和檢查，術(shù)前6 h 禁食、禁水?；颊呷⊙雠P位于治療床上，采用2%利多卡因5 ml 吸入性麻醉，麻醉顯效后經(jīng)鼻置入纖維支氣管鏡，在鏡下全面觀察氣管內(nèi)病灶，同時對氣管內(nèi)分泌物進行抽吸，并將抽吸出的痰液立即送培養(yǎng)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者氣管內(nèi)存在血凝塊時用活檢鉗取出。將纖維支氣管鏡前段置于需要灌洗的肺段開口處進行灌洗，灌洗液為150 mg 鹽酸氨溴索、500 ml 0.9%生理鹽水制備成的無菌洗液，加熱至37℃。每個病灶肺段反復(fù)灌洗3 次，每次灌洗液體量控制為10～20 ml，灌洗總量≤200 ml，灌洗完畢后給予負(fù)壓抽吸，直至抽吸液體變?yōu)闊o色透明[7]。整個治療過程需監(jiān)測患者血氧飽和度（oxygen saturation,SpO2），并行心電監(jiān)護，當(dāng)出現(xiàn)SpO2＜80%或心率＞150 次/min 時，立即停止所有操作并吸氧。觀察組每周進行3 次BAL 治療，若病情需要可增加次數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組患者臨床癥狀消失時間，主要包括：咳痰消失時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間；②兩組患者抗菌藥物使用時間和住院時間；③兩組患者治療前后血氧指標(biāo)，主要包括：動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood,PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,PaCO2）、SpO2及血液pH 值；④兩組患者臨床療效、并發(fā)癥及病死率。臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：好轉(zhuǎn)為臨床體征和癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常，胸部X 射線示病灶部分吸收；無效為臨床體征和癥狀無改變甚至加重，胸部X 射線示病灶無吸收或進一步擴大。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀消失時間、抗菌藥物使用時間及住院時間比較

兩組患者臨床癥狀消失時間、抗菌藥物使用時間及住院時間比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組均低于對照組。見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀消失時間、抗菌藥物使用時間及住院時間比較 （n=59，d，±s）

表2 兩組患者臨床癥狀消失時間、抗菌藥物使用時間及住院時間比較 （n=59，d，±s）

組別對照組觀察組t 值P 值咳痰消失時間12.03±3.42 8.76±2.81 9.834 0.000咳嗽消失時間16.22±3.27 12.18±2.35 10.014 0.000肺部啰音消失時間9.23±2.63 5.68±1.24 12.175 0.000抗菌藥物使用時間10.32±3.56 8.31±3.11 7.783 0.005住院時間18.94±3.63 15.27±3.15 8.793 0.000

2.2 兩組患者治療前后血氧指標(biāo)的變化

兩組患者治療前后pH 值的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療前后PaO2、PaCO2、SpO2的差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后血氧指標(biāo)的差值比較（n=59，±s）

表3 兩組患者治療前后血氧指標(biāo)的差值比較（n=59，±s）

組別對照組觀察組t 值P 值PaO2/mmHg 4.38±2.12 12.47±4.33 9.174 0.000 PaCO2/mmHg 24.42±3.21 34.38±5.39 10.385 0.000 SpO2/%5.18±5.01 12.35±4.55 8.895 0.000 pH 0.24±0.13 0.22±0.13 1.854 0.067

2.3 兩組患者臨床療效和病死率比較

觀察組治療后好轉(zhuǎn)54 例，無效5 例；對照組治療后好轉(zhuǎn)40 例，無效19 例，兩組臨床療效比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22.195，P=0.000），觀察組優(yōu)于對照組。觀察組和對照組的病死率分別為3.39%（2/59）和13.56%（8/59），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.118，P=0.000），觀察組病死率低于對照組。

3 討論

COPD 常見發(fā)病群體為老年人，老年人機體各項功能逐漸出現(xiàn)衰退，當(dāng)發(fā)生重癥肺炎后，極易出現(xiàn)肺功能進一步減退，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥，對患者的日常生活造成嚴(yán)重影響，同時重癥肺炎還會造成肺部支氣管堵塞，引發(fā)患者出現(xiàn)呼吸衰竭甚至多器官功能障礙，威脅到患者的生命安全[9]。

目前臨床對該病的治療原則是使用全身性抗菌藥物和進行及時有效的排痰。及時清理患者支氣管中的分泌物，解除呼吸道梗阻，保持通暢，能有效改善治療效果[10]。既往研究發(fā)現(xiàn)，BAL 在呼吸機相關(guān)肺炎患者中能夠取得較好的治療效果[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組患者臨床癥狀消失時間、抗菌藥物使用時間和住院時間均短于對照組，表明BAL 能夠有效地改善患者臨床癥狀，減少抗菌藥物的整體使用時間，提高臨床療效。BAL 是使用纖維支氣管鏡通過灌洗液對支氣管中病灶部位進行反復(fù)灌洗和抽吸，能夠有效地去除潴留在支氣管中的痰液，同時還能夠?qū)⒀仔詽B出物進一步稀釋，降低機體的炎癥反應(yīng)。局部支氣管的灌洗能夠最大程度去除局部炎癥，有效改善患者通氣狀況，促進病灶的愈合[12-13]。BAL 能清理患者肺部分泌物和痰液，最大限度地提高病灶處藥物濃度，在治療肺炎的同時顯著改善患者肺部通氣，及時糾正缺血、缺氧狀態(tài)[14]。經(jīng)纖維支氣管鏡所取痰液因干擾因素較少，能夠更加準(zhǔn)確地進行培養(yǎng)和藥敏實驗，指導(dǎo)臨床用藥。

纖維支氣管鏡的最大優(yōu)勢在于直視下對病灶部位進行準(zhǔn)確的定位。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療前后PaO2、SpO2、PaCO2的差值大于對照組，提示BAL 能及時有效去除分泌物，有效改善患者通氣功能和病灶周圍血液循環(huán)，增加血氧交換[15]。BAL 在治療過程中對心血管系統(tǒng)的影響均為一過性，治療結(jié)束后自然恢復(fù)，并不會造成實質(zhì)性影響[16]。本研究中觀察組患者病死率低于對照，提示BAL 能夠有效改善患者的預(yù)后，特別是對咳痰能力較差的患者，能更加有效地控制感染，緩解癥狀。

綜上所述，老年COPD 合并重癥肺炎患者應(yīng)用BAL 進行治療，能有效縮短臨床癥狀消失時間，縮短抗菌藥物使用時間和住院時間，改善肺部血液循環(huán)，提高患者預(yù)后和生存率。但本研究不足在于樣本量偏少，結(jié)果可能存在一定偏倚；同時本研究僅通過血液指標(biāo)和臨床預(yù)后進行療效判斷，未對BAL 的具體治療機制進行研究。