針刀結(jié)合針刺治療中風(fēng)恢復(fù)期下肢痙攣的方法及機(jī)制探討

邢堯丹，婁必丹，冶尕西，李孔玲，李 靜，吳嘉萍（寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750000；湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 40000；寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750000）

中風(fēng)恢復(fù)期指發(fā)病后2周至6個(gè)月，此期的主要表現(xiàn)是肌張力增高和痙攣狀態(tài)、聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、緊張性反射。下肢表現(xiàn)為伸展、內(nèi)收、足內(nèi)翻下垂、腳趾屈曲。從運(yùn)動(dòng)學(xué)角度上表現(xiàn)為起步變慢、患肢單支撐相顯著縮短，雙支撐相延長，步寬加大，步長、步幅縮短，步頻、步速降低，患側(cè)下肢的髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限[1]。對(duì)于中風(fēng)后肌痙攣的治療，西醫(yī)和外科手術(shù)都不理想。本文作者基于張力平衡理論，提出針刀結(jié)合針刺治療中風(fēng)恢復(fù)期下肢痙攣，能夠緩解股內(nèi)側(cè)、脛后側(cè)、腰部肌肉攣縮，恢復(fù)下肢的內(nèi)、外及前、后力學(xué)平衡，可供臨床參考。

1 中醫(yī)對(duì)中風(fēng)后痙攣的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后痙攣的病因病機(jī)以經(jīng)筋理論為主，臟腑陰陽理論為輔。①筋經(jīng)理論?！端貑枴ゐ粽摗贰白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”；《素問·五藏生成》“諸筋者皆屬于節(jié)”。人體在正常情況下，經(jīng)筋保持著相對(duì)平衡狀態(tài)；一旦失調(diào)，平衡逆亂，則出現(xiàn)肌肉骨骼的痙攣拘急、屈伸不利[2]?！峨y經(jīng)·二十九難》“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”。故陰蹺病見內(nèi)側(cè)痙攣、拘急，外側(cè)弛緩，而陽蹺病變可見外側(cè)痙攣[3]。②臟腑陰陽理論。中風(fēng)病痙攣性癱瘓的記載可追溯到漢代，《中藏經(jīng)》云：“又中風(fēng)之病，口噤脈急?！薄蹲C治匯補(bǔ)》云：“病有終身不能愈者……或屈而不能伸，或伸而不能屈，在手足使然?！敝赋鲞@種手足屈伸不能，肌張力增高的癥狀是由肝風(fēng)引起，且肝主筋，基本符合中風(fēng)病病機(jī)[4]。

2 張力平衡理論及下肢解剖結(jié)構(gòu)分析

張力平衡理論是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院章薇教授在長期的臨床實(shí)踐中，針對(duì)中風(fēng)患者康復(fù)治療過程中出現(xiàn)的痙攣偏癱，根據(jù)中風(fēng)后偏癱恢復(fù)的普遍規(guī)律，結(jié)合神經(jīng)生理學(xué)、現(xiàn)代康復(fù)學(xué)、中醫(yī)陰陽學(xué)說、針灸經(jīng)絡(luò)理論，以協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡為重點(diǎn)，總結(jié)出來的一套行之有效的理論。其認(rèn)為中風(fēng)后痙攣主要表現(xiàn)為上肢屈肌、下肢伸肌肌張力過高[5]，而拮抗肌力量相對(duì)較弱，此時(shí)在治療中應(yīng)抑制痙攣肌，興奮拮抗肌[6]。下肢的伸肌為抗重力肌，主要有下肢的伸肌群（股四頭肌，作用是伸膝關(guān)節(jié)）、大腿內(nèi)收肌群（長收肌、大收肌、縫匠肌，作用是內(nèi)收、外旋大腿）、小腿伸肌群（脛骨后肌、小腿三頭肌、趾長屈肌和拇長屈?。Ⅴ钻P(guān)節(jié)的內(nèi)翻肌群和跖屈肌群。其均起于大腿前側(cè)、內(nèi)側(cè)及小腿后側(cè)，長腱經(jīng)內(nèi)踝之后止于足底。在神經(jīng)支配下，肌肉收縮，通過肌腱牽拉其所附著的骨，以可動(dòng)的骨連接為樞紐，產(chǎn)生杠桿運(yùn)動(dòng)。當(dāng)肌肉痙攣時(shí)，異常拉力通過骨骼傳遞到關(guān)節(jié)，出現(xiàn)下肢的張力增高及步態(tài)異常。

3 針刀治療中風(fēng)恢復(fù)期下肢痙攣的機(jī)制及可行性分析

針刀通過發(fā)揮針的調(diào)節(jié)陰陽、舒通經(jīng)絡(luò)及刀的切開、分離、鏟剝、割斷等作用，從而達(dá)到治病的目的[7]。目前針刀療法治病的可能機(jī)制總結(jié)為：①解除異常應(yīng)力、恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡。針刀通過松解周圍軟組織的黏連、攣縮、瘢痕，解除異常應(yīng)力，恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡[8]。②激發(fā)人體的自我修復(fù)。針刀治療過程屬于微創(chuàng)治療，這些微小創(chuàng)傷會(huì)激發(fā)人體發(fā)揮自身的修復(fù)效應(yīng)[9]。③改善局部微循環(huán)。王美琴等[10]通過觀察針刀療法對(duì)腰椎間盤突出大鼠背根神經(jīng)節(jié)血流狀態(tài)及血漿中血栓素B2（TXB2）及6-K-PGF1a含量的影響，認(rèn)為針刀療法可能通過調(diào)節(jié)局部血栓素B2（TXB2）及6-K-PGF1的含量而改善局部微循環(huán)。④鎮(zhèn)痛、消炎。針刀干預(yù)可降低肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)處肌組織內(nèi)P物質(zhì)和緩激肽的含量水平，這可能與針刀治療觸發(fā)點(diǎn)疼痛癥狀的機(jī)制有關(guān)[11]。有研究表明使用針刀松解法可以減少血液中的炎性細(xì)胞因子含量，從而減輕炎癥反應(yīng)[12]。

4 針刀結(jié)合針刺治療中風(fēng)恢復(fù)期的治療思路

4.1 治療前整體評(píng)估

通過問診、體格檢查、輔助檢查評(píng)估髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)骨骼及軟組織的力學(xué)狀態(tài)。觸診大腿內(nèi)側(cè)、小腿后側(cè)是否有結(jié)節(jié)、條索、張力是否過高，雙下肢是否等長，是否有骨性畸形。

4.2 針刀、針刺治療點(diǎn)選擇

①小針刀療法通過對(duì)攣縮肌腱進(jìn)行有選擇地網(wǎng)狀切割松解，離斷部分肌纖維，減少了力學(xué)單元數(shù)量，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，從而達(dá)到緩解痙攣的目的[13]。采用針刀刺激患側(cè)下肢伸肌群肌梭內(nèi)神經(jīng)感受器，使本體感覺反射的正常傳動(dòng)通路重新恢復(fù)動(dòng)作電位，從而使肌肉保持正常的生理作用[14]。結(jié)合朱漢章教授針刀4大理論（中醫(yī)經(jīng)脈理論、激痛點(diǎn)理論、人體弓弦力學(xué)理論、網(wǎng)眼理論），考慮針刀選點(diǎn)應(yīng)以痙攣側(cè)為主，重點(diǎn)在應(yīng)力最高的肌腹及肌腱附著點(diǎn)[15]。②腰叢神經(jīng)由第12胸神經(jīng)前支的小部分，第1～3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)前支的一部分組成。腰叢除就近發(fā)出分支支配腰方肌和髂腰肌之外，還發(fā)出分支布于股的前部和內(nèi)側(cè)部，故針刀選點(diǎn)需結(jié)合腰部肌肉定點(diǎn)松解。③針刺療法的作用歸納為疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪、鎮(zhèn)痛等。本單位前期大量研究均表明張力平衡針法治療中風(fēng)后恢復(fù)期下肢痙攣療效優(yōu)于普通針刺。且針刺具有雙向調(diào)節(jié)作用，施以強(qiáng)化手法可以提高患者肌張力，施以弱化手法降低肌張力，達(dá)到調(diào)節(jié)肌群之間的相互平衡。故針刺治療選點(diǎn)以弛緩側(cè)為主配合強(qiáng)化手法。綜上所述，可基于張力平衡理論采用針刀結(jié)合針刺重點(diǎn)松解腰部、大腿內(nèi)側(cè)、小腿后側(cè)以緩解中風(fēng)恢復(fù)期下肢痙攣。

如圖1所示：大腿前側(cè)針刀治療點(diǎn)選擇股直肌與股內(nèi)側(cè)肌的止點(diǎn)、股直肌肌腹中點(diǎn)，以緩解股四頭肌的痙攣；大腿內(nèi)側(cè)選擇股內(nèi)側(cè)肌與縫匠肌重疊點(diǎn)、長收肌肌腹中點(diǎn)，以緩解大腿內(nèi)側(cè)痙攣；小腿后側(cè)選擇腓腸肌的內(nèi)、外側(cè)頭肌腹中點(diǎn)，以緩解小腿后側(cè)痙攣；雙側(cè)L1-5橫突，以緩解腰部代償。

圖1 針刀治療點(diǎn)參考圖

針刺治療選點(diǎn)參照十三五規(guī)劃教材高樹中主編的《針灸治療學(xué)》，選取弛緩側(cè)髀關(guān)、風(fēng)市、陽陵泉、曲泉、足三里、解溪、丘墟透照海。

4.3 針刀操作具體步驟

隔周治療1次，分3次進(jìn)行。每次操作前醫(yī)者雙手消毒，戴一次性口罩、帽子、手套，患者先取仰臥位（俯臥位），在施術(shù)部位用安爾碘消毒2遍，鋪無菌洞巾，選用Ⅰ型4號(hào)小針刀，針刀刀體與皮膚垂直，刀口線與人體縱軸一致，按四步操作規(guī)程（定點(diǎn)、定向、加壓分離、刺入），行縱行切割橫向疏通法，切斷部分痙攣側(cè)肌纖維，術(shù)畢，拔出小針刀，局部壓迫止血3 min，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。并被動(dòng)活動(dòng)患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)到最大限度。

4.4 張力平衡針法操作具體步驟

每天治療1次，每周治療5次。針刺所有穴位前，術(shù)者雙手消毒、穴位局部皮膚絡(luò)合碘消毒。囑患者放松，取仰臥位，下肢自然伸直，腘窩處墊高15 cm左右，支撐踝關(guān)節(jié)使其保持中立位。選用一次性安迪牌不銹鋼針灸針（φ0.30×40 mm、φ0.30×75 mm），所有穴位均施以強(qiáng)化手法：快速進(jìn)針，得氣后每穴行較強(qiáng)的提插捻轉(zhuǎn)手法1 min，提插幅度（1.0±0.5）cm，捻轉(zhuǎn)角度180°±10°，頻率60 次/min，以出現(xiàn)較強(qiáng)針感為度，留針30 min，出針前分別用上述手法運(yùn)針1 min。

5 典型病例

患者譚某，男，55歲，因右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴失語2月余就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，家屬代訴患者2月前因大面積腦梗死于外院就診治療。其癥狀表現(xiàn)為：右側(cè)肢體活動(dòng)不利，失語，反應(yīng)遲鈍，口角流涎，咳嗽，疲倦乏力。查體：左側(cè)肢體肌力肌張力可，右側(cè)上肢肌力0級(jí)，右上肢屈肌肌力1+級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，肌張力1+級(jí)，右側(cè)肢體深淺感覺減退。三維步態(tài)分析：右側(cè)步長81 cm。診斷：大面積腦梗死恢復(fù)期（大腦中動(dòng)脈閉塞）。治療原則：恢復(fù)下肢力學(xué)平衡。予以針刀結(jié)合針刺治療，術(shù)前完善相關(guān)檢查，簽署知情同意書，針刀及針刺治療選點(diǎn)、操作步驟如上文所述，治療6次后復(fù)測步態(tài)分析，患者右側(cè)步長85 cm，囑其加強(qiáng)功能鍛煉，隨訪。

6 針刺補(bǔ)瀉對(duì)針刀治療的啟發(fā)

婁必丹等[16]認(rèn)為中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)表現(xiàn)為肢體一側(cè)弛緩，一側(cè)拘攣，當(dāng)屬陰急陽緩，針刺治療宜瀉陰補(bǔ)陽（依據(jù)十二經(jīng)脈循行，大腿內(nèi)側(cè)、后側(cè)為陰，外側(cè)、前側(cè)為陽）。結(jié)合針刺補(bǔ)瀉（患者出氣時(shí)出針、出針時(shí)搖大針孔而不按壓為瀉法）；在痙攣側(cè)進(jìn)行針刀操作時(shí)，可適當(dāng)配合患者呼吸進(jìn)小針刀，并出刀不按壓，少量放血以達(dá)到瀉陰的效果，增進(jìn)臨床療效。疾病有虛實(shí)，治療有補(bǔ)瀉，針刀、針刺臨床不分家，故針刀操作時(shí)也可適當(dāng)配合補(bǔ)瀉手法。

7 結(jié)語

①目前對(duì)于中風(fēng)恢復(fù)期肌痙攣的治療，尚都處于探索階段，以上觀點(diǎn)僅是筆者臨床工作思考、總結(jié)且本研究病例數(shù)偏少，隨診觀察時(shí)間過短，無法評(píng)估治療的中、遠(yuǎn)期療效，有待進(jìn)一步研究。②針刀雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，其產(chǎn)生的術(shù)后瘢痕及遠(yuǎn)期療效缺乏追蹤、隨訪，不可抱有針刀萬能論的想法。針刀療法目前存在爭議的地方諸多，譬如：操作前是否需要局部浸潤麻醉，麻醉是否會(huì)降低機(jī)體的神經(jīng)躲避反應(yīng)，出刀后是否需要按壓止血，按壓止血是否會(huì)局部淤血、阻塞經(jīng)絡(luò)，等等。以上爭議均需要廣大針刀研究人員繼續(xù)努力、繼續(xù)探索。