談兒科醫(yī)生如何有效避免醫(yī)療糾紛

王愛(ài)麗，袁益欣，張?jiān)缕迹哲娷娽t(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032）

醫(yī)療技術(shù)越是發(fā)達(dá)，醫(yī)患關(guān)系就越難相處。有統(tǒng)計(jì)表明，在已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)患糾紛中，由于醫(yī)患溝通不充分導(dǎo)致的糾紛占2/3[1]。醫(yī)學(xué)院校中醫(yī)患溝通課程的設(shè)置有助于醫(yī)學(xué)生早期建立“以人為本”的行醫(yī)理念，而醫(yī)患溝通技能的提高有賴于臨床實(shí)踐的磨練[2-3]。兒科疾病具有起病急、進(jìn)展快、病情險(xiǎn)、病死率高的特點(diǎn)，在醫(yī)患溝通時(shí)患兒不能準(zhǔn)確表達(dá)、家長(zhǎng)又無(wú)法準(zhǔn)確客觀提供病史，加之家長(zhǎng)容易焦慮、就診患兒過(guò)多，致使溝通時(shí)間短，使得兒科成為醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室[4]。由于兒科醫(yī)患溝通的特殊性及醫(yī)患溝通方式的局限性，為最大限度避免醫(yī)療糾紛，我們結(jié)合兒科日常臨床實(shí)踐總結(jié)了一套有意義的醫(yī)患溝通方法與技巧，以期對(duì)今后的相關(guān)臨床工作有所幫助。

1 態(tài)度溫和是拉近醫(yī)患距離的重要途徑

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的巨大進(jìn)步并沒(méi)有帶來(lái)患者就醫(yī)體驗(yàn)滿意度的上升。因?yàn)獒t(yī)學(xué)科學(xué)的數(shù)據(jù)思考模式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足大眾對(duì)醫(yī)師的技術(shù)期待和情感期待，所以，態(tài)度不好是大多數(shù)醫(yī)療糾紛的誘因[5-7]。

患者在陌生的醫(yī)院環(huán)境中一般都有局促感，醫(yī)生不經(jīng)意的微笑和注視會(huì)緩解他們的心理壓力。曾經(jīng)有一位外地家長(zhǎng)，抱著患兒一直站在診室門(mén)口。筆者無(wú)意中看了她一眼，微笑著說(shuō)：“請(qǐng)坐到前面去等呼叫吧，叫到名字你再進(jìn)來(lái)?！焙髞?lái)她聽(tīng)到呼叫，抱著孩子走進(jìn)診室，第一句話就說(shuō)：“醫(yī)生，我第一次出遠(yuǎn)門(mén)，心里很緊張。你剛才看了我一眼，讓我坐著等呼叫，我心里一下子就踏實(shí)了?！边@位年輕媽媽讓筆者明白，醫(yī)生能給予患者的幫助不僅僅是診斷和治療，一個(gè)微笑，一個(gè)注視都可以安撫患者的心，從而增加患者的信任感。

2 良好溝通是改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的根本要求

醫(yī)生在問(wèn)診過(guò)程中，與醫(yī)療無(wú)關(guān)的即興發(fā)問(wèn)能使醫(yī)療過(guò)程不那么機(jī)械和冰冷。比如：“你是從哪個(gè)地方來(lái)的？”“坐了一夜車，還沒(méi)吃早飯吧？”“孩子比上次來(lái)長(zhǎng)高了吧？”若醫(yī)患之間多一些生活世界的聲音，而不僅僅是醫(yī)學(xué)的聲音，若醫(yī)生不執(zhí)著于支配性對(duì)話，多一些溝通性和平等性對(duì)話，使患者能充分表達(dá)自己的訴求，必然會(huì)改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)[8-11]。患者的滿意度增加，醫(yī)療糾紛的隱患也就大大減少了。

在醫(yī)患溝通過(guò)程中，如果因?yàn)獒t(yī)生的失誤增加了患者就診過(guò)程中的麻煩，醫(yī)生就要對(duì)患者表達(dá)誠(chéng)懇的歉意。比如，忘記在處方上簽字蓋章，化驗(yàn)單抽血的地址不對(duì)，診斷證明的打印紙顏色不對(duì)，處方上忘記寫(xiě)皮試藥物的批號(hào)，忘記交待口服鎮(zhèn)靜藥的劑量等。如果到了下班時(shí)間還有人要求加號(hào)，而醫(yī)生因?yàn)槟撤N原因不能滿足患者加號(hào)的要求，醫(yī)生可以承諾患者下一個(gè)出診日給予加號(hào)，或者推薦患者去看另一位合適的專家。

3 詳盡解答是贏得患者信任的可靠保證

“這種病嚴(yán)重嗎？”“這種病好治嗎？”“會(huì)不會(huì)有后遺癥?。俊薄斑@種藥效果最好嗎？”“不是器質(zhì)性病變就沒(méi)事吧？”“用這種藥安全嗎？”“吃藥后犯困要緊嗎？”“還需要做什么檢查嗎？”面對(duì)患者的各種提問(wèn)，醫(yī)生的解釋要體現(xiàn)專業(yè)性和經(jīng)驗(yàn)性，還要體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)所存在的不確定性，這樣才能給患者的理解力和心理承受能力留有余地，從而贏得患者信任。

3.1 解答時(shí)體現(xiàn)專業(yè)性的常用語(yǔ)言

醫(yī)生交待病情，應(yīng)體現(xiàn)專業(yè)性。不專業(yè)的語(yǔ)言，或夸大疾病嚴(yán)重性，或忽視疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)，都不能取得患者的信任。

這種病嚴(yán)重嗎？答：這種病的輕重差異很大（流感、肺炎、腎炎、心肌炎、新生兒缺氧缺血性腦病等），輕度的可以沒(méi)有明顯的臨床癥狀，嚴(yán)重的可以有多臟器功能損害……

這種病好治嗎？答：如果沒(méi)有合并癥（比如腹瀉合并重度脫水，肺炎合并呼吸衰竭，抽動(dòng)障礙合并抑郁，咳嗽變異性哮喘合并鼻炎），治療就會(huì)順利得多……

會(huì)不會(huì)有后遺癥？答：后遺癥發(fā)生的可能性是有的，目前不能確定，還需要密切觀察……

這是效果最好的藥嗎？答：用藥原則是一樣的，但對(duì)藥物的反應(yīng)因人而異，最適合的就是最好的……

不是器質(zhì)性病變就沒(méi)事吧？答：不是器質(zhì)性病變，不代表病情不重或不會(huì)加重……

總之，醫(yī)生要做到回應(yīng)得體，回應(yīng)到位，體現(xiàn)專業(yè)性。

3.2 解答時(shí)體現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)性的常用語(yǔ)言

醫(yī)生只有具備優(yōu)秀的理論實(shí)踐能力，才能為患者解決問(wèn)題，贏得患者的信任[12-14]。經(jīng)驗(yàn)豐富是一位醫(yī)生獲得患者信任的要素之一。所以，與患者溝通時(shí)，要體現(xiàn)行醫(yī)過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)性。

用這種藥安全嗎？答：這種藥理論上有一些不良反應(yīng)，但嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率很低……

吃藥以后孩子犯困，要緊嗎？答：孩子犯困可能是藥物副作用，不過(guò)停藥就會(huì)緩解，若不緩解就要查找其他原因……

醫(yī)生，你看還需要做什么檢查嗎？答：就目前的情況看，不需要做更多的檢查。若出現(xiàn)新的癥狀，或原有癥狀加重，就必須復(fù)查，也可能要做更多檢查……

3.3 解答時(shí)體現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程的不確定性

醫(yī)生在診療過(guò)程中永遠(yuǎn)正確是不可能的，因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的天然屬性就是不確定性。醫(yī)生們常常是摸著石頭過(guò)河，只有時(shí)間能證明誰(shuí)是對(duì)的[7,15]。醫(yī)生要設(shè)法使患者了解醫(yī)學(xué)的不確定性，勿使患者以為診斷不明確或治療無(wú)效果是醫(yī)生個(gè)人的態(tài)度或能力問(wèn)題。

家長(zhǎng)咨詢：醫(yī)生，孩子老吐奶是怎么回事啊？答：小嬰兒患病癥狀不典型，幾乎全身各系統(tǒng)的病都會(huì)出現(xiàn)嘔吐這個(gè)癥狀，比如敗血癥、顱內(nèi)疾病，消化系統(tǒng)內(nèi)外科疾病，呼吸、泌尿、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)的疾病，都可能導(dǎo)致嘔吐。所以，不見(jiàn)到孩子很難判斷。

家長(zhǎng)求證：××醫(yī)生說(shuō)孩子嗆奶引起肺炎，××醫(yī)生又說(shuō)是肺炎引起嗆奶，到底怎么回事?。看穑簨胗變?jiǎn)苣毯?，容易引起吸入性肺炎，但孩子得了肺炎，本身就容易嗆奶、吐奶。即使是從氣管里吸出奶液，也不好說(shuō)哪個(gè)是因，哪個(gè)是果。關(guān)鍵是小心喂養(yǎng)，防止孩子反復(fù)嗆奶。

家長(zhǎng)咨詢：咳嗽變異性哮喘如果長(zhǎng)期吸入激素，就不會(huì)發(fā)展成典型哮喘了吧？答：大多數(shù)診斷為咳嗽變異性哮喘的孩子都不會(huì)發(fā)展成為典型哮喘。但是，若有哮喘的高危因素，比如有哮喘家族史、過(guò)敏史或者持續(xù)的嗜酸細(xì)胞性氣道炎癥，即使長(zhǎng)期吸入激素也仍然有發(fā)展成典型哮喘的危險(xiǎn)性。

家長(zhǎng)咨詢：醫(yī)生，孩子長(zhǎng)期發(fā)燒可能是什么原因？答：最常見(jiàn)的原因是各種感染，也有可能是非感染因素。但除了能夠明確的各種原因外，大約還有10%的患兒長(zhǎng)期發(fā)熱原因不明。

家長(zhǎng)詢問(wèn)：我家孩子每次發(fā)燒都要輸液，不輸液能治好嗎？答：從目前情況看，沒(méi)有輸液的指征，不必要冒輸液的風(fēng)險(xiǎn)，比如輸液可能導(dǎo)致輸液反應(yīng)、交叉感染、院內(nèi)感染、腸道菌群紊亂等，還有可能增加耐藥。可以讓孩子先回家吃藥觀察。如果病情需要，輸液利大于弊的時(shí)候，我們?cè)倏紤]給孩子輸液。

家長(zhǎng)詢問(wèn)：肺炎多長(zhǎng)時(shí)間能治好？答：一般來(lái)說(shuō)，肺炎的平均療程是2周，輕癥患者也許7～10 d就好了，但少數(shù)重癥肺炎可能需要4周以上。

4 行動(dòng)到位是化解醫(yī)患矛盾的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

當(dāng)然，僅僅態(tài)度溫和、溝通良好是不夠的，行動(dòng)到位才是避免醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵。醫(yī)患交流的結(jié)果，是重在行動(dòng)，解決問(wèn)題。從下面的病例可以看出行動(dòng)到位的重要性。

患兒2歲半，已經(jīng)高熱1周，驚厥發(fā)作2次，家人抱著患兒從數(shù)百里之外開(kāi)車趕來(lái)，要求住院，但病房沒(méi)有床位（連急診留觀的床位都沒(méi)有）。醫(yī)生看過(guò)患兒后考慮“顱內(nèi)感染”，建議家長(zhǎng)帶患兒去別的醫(yī)院住院治療，但患兒家長(zhǎng)不愿意離開(kāi)，表現(xiàn)出急躁、易怒、激動(dòng)情緒。正在溝通時(shí)，患兒再次發(fā)生驚厥，便立即放在診察床上進(jìn)行搶救，雖然驚厥很快緩解，但患兒家長(zhǎng)更加不愿意離開(kāi)醫(yī)院，甚至表現(xiàn)出怨恨情緒。于是，初診醫(yī)生一邊指示護(hù)士給患兒測(cè)體溫、量血壓、采血、查感染二項(xiàng)、建立靜脈通路、降顱壓，一邊聯(lián)系住院總醫(yī)師說(shuō)明情況，住院總醫(yī)師很快到現(xiàn)場(chǎng)，看過(guò)患兒后，告訴家長(zhǎng)可以幫忙聯(lián)系其他醫(yī)院，并派醫(yī)生跟隨120救護(hù)車護(hù)送。但是，患兒家長(zhǎng)依然堅(jiān)持哪里都不去。于是，住院總醫(yī)師請(qǐng)示當(dāng)天值班的主任醫(yī)師，主任醫(yī)師了解情況后指示：在搶救室加一張輸液椅（搶救室床位已加到極限，只能再加一張輸液椅），先按照急診留觀對(duì)待。然后，與住院總醫(yī)師一起查閱了普通病區(qū)住院患者的情況，與計(jì)劃次日出院的患者家長(zhǎng)商量，詢問(wèn)他們是否愿意當(dāng)天離開(kāi)，為重病患者騰出床位。在該患者家長(zhǎng)的配合下，騰出了一張普通病區(qū)的床位，隨后二人又查閱了重癥監(jiān)護(hù)室的住院患者情況，選出病情相對(duì)穩(wěn)定的一位患者，轉(zhuǎn)到普通病區(qū)，再將考慮“顱內(nèi)感染”的患兒收到重癥監(jiān)護(hù)室。為了減少執(zhí)行醫(yī)囑的混亂，降低出錯(cuò)的概率，主任醫(yī)師指示：計(jì)劃提前出院和轉(zhuǎn)病區(qū)的患者在各病區(qū)完成當(dāng)天的治療后，再執(zhí)行提前出院、轉(zhuǎn)病區(qū)的醫(yī)囑。下午，提前出院和轉(zhuǎn)病區(qū)的醫(yī)囑順利完成。隨即，急診留觀室與重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)接，患兒順利入住重癥監(jiān)護(hù)室，并迅速做了腰椎穿刺。次日，根據(jù)腦脊液檢查結(jié)果診斷為“病毒性腦炎”，住院治療2周，患兒痊愈出院，患兒家長(zhǎng)十分滿意。相比護(hù)送孩子轉(zhuǎn)院，這應(yīng)該是更好的結(jié)果。因?yàn)樵谵D(zhuǎn)院途中，在與第二家醫(yī)院交接過(guò)程中，孩子再次發(fā)生危險(xiǎn)的可能性是增大的。

5 結(jié)語(yǔ)

良醫(yī)是圣徒般的人物。希波克拉底說(shuō)：“一個(gè)既是醫(yī)師又是哲學(xué)家的人，具有神的特質(zhì)?！睙o(wú)論醫(yī)學(xué)檢查手段和治療方法有多么發(fā)達(dá)，知識(shí)和技術(shù)只是醫(yī)學(xué)中最簡(jiǎn)單的部分。醫(yī)療活動(dòng)中最重要的一環(huán)永遠(yuǎn)是醫(yī)患交流，正如阿圖·葛文德所說(shuō)，在解決每一個(gè)具體問(wèn)題時(shí)能把握好所有看似普通和尋常的細(xì)節(jié)，才是一位優(yōu)秀醫(yī)生綜合能力的體現(xiàn)。