硅膠子宮托治療盆腔器官脫垂失敗原因分析

陳志琴，高玉玲，方春蓮

（福建醫(yī)科大學省立臨床學院福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350001）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是中老年婦女的常見病，常會出現(xiàn)自卑、失落等情緒問題，嚴重影響患者的日常生活，降低患者的生活質(zhì)量，甚至產(chǎn)生性生活障礙，被認為是“社交癌”。硅膠子宮托具有柔韌性好、可反復(fù)沖洗清潔、耐高溫、使用時間長、無異味、高惰性等優(yōu)點，自20世紀以后，廣泛應(yīng)用于臨床。美國婦產(chǎn)科學會在治療POP指南中指出子宮托是推薦用于治療POP的首選方法[1]。國內(nèi)外較多研究認為[2-4]，子宮托治療POP可提高患者的生活質(zhì)量，改善患者性生活，但國內(nèi)目前缺乏子宮托治療POP失敗原因的分析。基于此，本研究回顧性分析2014年5月至2017年10月于福建省立醫(yī)院婦科盆底門診自愿接受硅膠子宮托治療的POP患者的臨床資料，旨在分析硅膠子宮托治療盆腔器官脫垂失敗的原因，以提高子宮托治療POP的成功率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年5月至2017年10月本院收治的119例POP患者的臨床資料，按治療效果分為成功組（n=93）與失敗組（n=26）。根據(jù)盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapsed quantitation，POP-Q），本研究對象均為POP-Q III～IV度的老年患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

納入標準：①年齡≥60歲；②按POP-Q評分POP≥III度者；③因POP相關(guān)癥狀在本院婦科盆底門診要求治療者；④無合并生殖道潰瘍或急性炎癥者。排除標準：①宮頸、陰道病變或惡性腫瘤者；②硅膠過敏者。

1.2 方法 病史采集：包括年齡、經(jīng)陰道分娩次數(shù)、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、陰道局部雌激素軟膏應(yīng)用情況、絕經(jīng)年齡，既往是否行子宮切除術(shù)、尿失禁、尿潴留等情況，有無慢性咳嗽或便秘病史，有無合并精神類疾患、糖尿病等病史。婦科檢查：測量陰道總長度（TVL），陰道口寬度、會陰體（pb）長度，陰裂（gh）長度。子宮托試戴：所用硅膠子宮托均為美國COOPER公司生產(chǎn)，本研究用環(huán)形或Gellhorn型，囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，根據(jù)患者外陰、陰道條件及脫垂程度、類型，個體化選擇不同類型和型號的子宮托，試戴前將脫垂部位復(fù)位，陰道涂抹雌激素軟膏或潤滑劑，子宮托置入陰道內(nèi)，陰道壁與子宮托圓盤間容一指為宜，患者無不適感；屏氣、用力、下蹲、咳嗽等活動后不脫出；不影響行走、大小便等；佩戴后觀察時間約30 min；指導家屬或患者成功取放子宮托；滿2周后門診再次評估試戴情況。試戴后要求繼續(xù)使用為佩戴成功。

1.3 觀察指標 ①比較兩組年齡、BMI、雌激素軟膏應(yīng)用情況、子宮切除術(shù)史、陰道分娩次數(shù)、脫垂程度、TVL、陰道口寬度；②由盆底?？漆t(yī)師專人負責完善治療前、治療后1個月的盆底功能障礙問卷簡表20（PFDI-20）及盆底功能影響問卷簡表（PFIQ-7）評分，PFDI-20由20個問題組成，分為POP癥狀量表（POPDI-6）、結(jié)直腸癥狀量表（CARDI-8）及排尿相關(guān)癥狀量表（UDI-6）3個量表。評分標準：4分，嚴重影響生活質(zhì)量；3分，中度影響生活質(zhì)量；2分，有癥狀，但未影響生活質(zhì)量；0分，無癥狀。分值越低表明對生活質(zhì)量的影響越小。PFIQ-7包括排尿影響問卷（UIQ-7）、結(jié)直腸肛門影響問卷（CARIQ-7）和POP影響問卷（POPIQ-7）3個量表，每個量表由7個問題組成，評分標準：3分，重度影響生活質(zhì)量；2分，中度影響生活質(zhì)量；1分，輕度影響生活質(zhì)量；0分，不影響生活質(zhì)量。分數(shù)越低表明對生活質(zhì)量影響越小[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 119例患者年齡60～86歲，平均（67±8）歲；平均BMI（24.6±3.5）kg/m2；平均陰道分娩次數(shù)（2.3±1.6）次；全子宮切除術(shù)史11例（9.24%），慢性便秘者17例（14.29%），慢性咳嗽者11例（9.24%）。成功組93例，失敗組26例，兩組年齡、BMI、陰道分娩次數(shù)、脫垂嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學意義；陰道全長（TVL）≤6 cm、陰道口寬度≥5 cm、全子宮切除術(shù)后、陰道未用雌激素軟膏者子宮托佩戴失敗率高，見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table l Comparison of clinical databetween the two groups

2.2 成功組治療前后PFDI-20和PFIQ-7問卷評分及并發(fā)癥發(fā)生率比較 成功組治療前后PFDI-20和PFIQ-7問卷評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。成功組出現(xiàn)并發(fā)癥37例（39.78%），陰道分泌物多21例（22.58%），陰道分泌物有異味12例（12.90%），陰道少量出血9例（9.68%），尿失禁6例（6.45%），其中部分患者存在2種及以上并發(fā)癥。

表2 成功組治療前后PFDI-20和PFIQ-7問卷評分比較（±s，分）Table2 Comparison of PFDI-20 and PFIQ-7 questionnairescores before and after treatment in thesuccessful group(±s,scores)

表2 成功組治療前后PFDI-20和PFIQ-7問卷評分比較（±s，分）Table2 Comparison of PFDI-20 and PFIQ-7 questionnairescores before and after treatment in thesuccessful group(±s,scores)

注：PFDI-20，盆底功能障礙問卷簡表20；PFIQ-7，盆底功能影響問卷簡表

P值0.000 0.000評價指標PFDI-20 PFIQ-7治療前（n=93）87.66±11.88 96.28±19.96治療后（n=93）18.67±3.86 19.06±6.95 t值26.674 31.264

3 討論

盆腔器官脫垂是女性常見的社會衛(wèi)生健康問題，雖不危及患者生命，但嚴重影響患者的生活質(zhì)量。POP≤II度、臨床癥狀不明顯或無癥狀者，可觀察隨訪。有癥狀、POP≥Ⅲ度、嚴重影響日常生活質(zhì)量者需接受治療。目前，治療方式有手術(shù)治療和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療首選子宮托治療。Berek等[6]建議所有脫垂有癥狀患者均應(yīng)優(yōu)先選擇子宮托保守治療，保守治療失敗或患者拒絕保守治療，再考慮手術(shù)治療，手術(shù)方案的選擇應(yīng)個體化。

子宮托的選擇也應(yīng)遵循個體化原則，根據(jù)患者自身情況選擇合適型號，一般選擇能舒適佩戴的最大號子宮托。型號選擇與陰道寬度和長度有關(guān)，類型選擇與是否有性生活需求、POP的嚴重程度、陰道出口的完整性有關(guān)。Manchana[7]研究表明，陰道長度≤6 cm和陰道口寬＞4橫指寬是子宮托放置失敗的主要原因，同時認為，子宮切除術(shù)史也是子宮托放置失敗的高危因素。Mao等[4]研究認為，陰道口寬度≥5 cm，導致子宮托放置失敗的可能性較大。有研究[8]認為，年齡＞65歲及雌激素的應(yīng)用與子宮托長期佩戴成功有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，陰道總長度≤6 cm、陰道口寬度≥5 cm、陰道局部未用雌激素軟膏、全子宮切除術(shù)史是子宮托佩戴失敗的主要原因，與國外研究結(jié)果基本相符。本研究病例會陰體長度2～4 cm，陰裂長度3～5 cm，與子宮托佩戴失敗無關(guān)。

針對子宮托治療POP的短期療效，Lamers等[9]研究認為，子宮托治療初次隨訪成功率＞85%，多項研究表明，12個月的成功率≥52%[6，8，10-12]；針對長期療效，Manchana等[7]研究報道，1年后的子宮托佩戴成功率為79%。PFDI-20是通過對脫垂、腸道排便、排尿等情況的描述制定的生活質(zhì)量影響問卷。PFIQ-7是POP患者前、中、后盆腔出現(xiàn)的癥狀對個人情緒、人際關(guān)系、日常生活的影響問卷。Croby等[13]研究認為，PFDI-20、PFIQ-7可作為衡量POP治療療效的重要指標。Wetta等[14]研究發(fā)現(xiàn)，PFDI-20、PFIQ-7可反映POP患者脫垂嚴重程度及生活質(zhì)量情況，是一種可靠、有效的問卷調(diào)查方法。因此，本研究結(jié)果顯示，使用子宮托總體癥狀和生活質(zhì)量有明顯改善，經(jīng)子宮托治療，PFDI-20和PFIQ-7評分較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究子宮托佩戴成功率為78%，并發(fā)癥發(fā)生率為39.78%，均較輕，可通過定期取放、沖洗子宮托及陰道局部涂抹雌激素軟膏得到緩解。陰道直腸瘺等嚴重并發(fā)癥較罕見。Ciehowski等[15]研究認為，陰道直腸瘺的發(fā)生是因多年未取出造成，定期取放子宮托并行婦科檢查即可避免。但子宮托的適應(yīng)證國內(nèi)外尚無統(tǒng)一定論，朱蘭等[16]研究認為子宮托的應(yīng)用不受脫垂程度、脫垂部位的限制。

綜上所述，硅膠子宮托是治療POP的有效方法，并發(fā)癥一般較輕微，但陰道總長度較短、陰道口較寬、全子宮切除術(shù)史易導致子宮托放置失敗，此類患者建議手術(shù)治療。此外，老年患者陰道未涂抹雌激素軟膏者也是子宮托放置失敗的主要原因，并可能導致陰道分泌物異味、增多，建議放置子宮托的同時陰道涂抹雌激素軟膏，增加佩戴的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)治療的患者、高齡患者，硅膠子宮托是值得推薦的治療方法，有望在全國范圍內(nèi)逐步形成正規(guī)使用子宮托治療POP的指導規(guī)范。