肢體損傷嚴重程度評分在下肢毀損傷瀕臨截肢患者護理中的指導作用研究

葛道群，彭菊香，卞麗艷

（安徽省涇縣醫(yī)院1.骨科；2.護理部，安徽涇縣，242500；3.南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院骨科，江蘇南京，210001）

下肢毀損傷多由高能量的創(chuàng)傷所致，占下肢損傷中發(fā)生率約10%-30%［1］。肢體常伴有主要血管、神經(jīng)和軟組織廣泛破壞。若早期處理不當，極易發(fā)生皮膚軟組織壞死、感染、內(nèi)固定外露、截肢，甚至危及生命。根據(jù)肢體損傷嚴重程度評分量表（MESS）評分系統(tǒng)，總分＞7分建議截肢，在是否保肢的手術(shù)中廣泛應用［2］。目前在護理領域里指導評估患者傷情上沒有系統(tǒng)的評分標準，加上學歷和臨床經(jīng)驗的不同，甚至主觀能動性的缺乏，不利于積極的挽救患肢甚至生命。準確的識別病情，采取針對性的護理措施，通過病情的量化評估和精準的護理措施在預防疾病風險中具有重要意義［3］。本研究對2011年7月—2019年1月收治的6例瀕臨截肢的下肢毀損傷患者基于采用MESS評分量表開展護理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6例下肢毀損傷患者，男5例，女1例；年齡25～58歲，平均（41.50±10.93）歲；受傷原因：交通傷3例，高處墜落傷2例，碾壓傷1例（鋼桶碾壓傷）。受傷部位均為下肢，其中雙下肢1例，左肢2例，右肢3例；受傷情況：所有患者均有下肢骨折，其中1例脛腓骨開放性粉碎性骨折并合并小腿不全離斷，1例脛骨上段開放性骨折合并顱腦外傷，1例開放性脛骨平臺粉碎性骨折合并腘窩擠壓挫裂脫套傷伴皮膚壞死，3例閉合性脛骨平臺粉碎性骨折，合并不同程度的腓總神經(jīng)損傷2例，合并血管栓塞1例，血管斷裂5例，合并失血性休克2例。

1.2 方法

1.2.1 應用MESS評分量表對、病例進行評分

MESS評分量表見表1。本組6例患者經(jīng)下述評分標準后的總分值均＞7分，其中8分1例，9分1例，12分3例，16分1例。總分上均達到了截肢的標準，說明患者病情嚴重，為盡早挽救患肢，爭取使患者盡可能的獲得最好的預后，提高患者的生活質(zhì)量，對護理上提出了更高的要求［4］。本組患者骨骼軟組織損傷和肢體缺血程度均嚴重，這兩項在量表中分值占比高，其中4例患者缺血時間＞6 h使分數(shù)成倍，對總分的影響較大，在護理觀察上對于發(fā)生骨骼軟組織和肢體缺血程度嚴重的患者應重點關注。

表1 MESS評分量表

1.2.2 應用MESS評分量表的評分項目指導護理

根據(jù)MESS評分量表的骨骼和軟組織損傷的程度、肢體缺血程度、休克程度、年齡的4個方面對本組患者提出觀察要點，采取針對性的護理重點。

1.2.2.1 骨骼軟組織損傷的程度：將患肢抬高，促進靜脈的回流。每日測量患肢的周徑，觀察水泡的大小及量，皮紋的深淺，皮膚緊張度，肌肉的活力等。早期出現(xiàn)肢體持續(xù)性劇痛，且進行性加重，后期出現(xiàn)缺血嚴重，感覺消失，應警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生，將患肢平放，以促進動脈的血供，同時立即通知醫(yī)生切開減壓。協(xié)助患者行X線檢查，明確骨折粉碎的嚴重程度，當發(fā)生脛骨上1/3處骨折，警惕腘動脈損傷，密切觀察患肢足背動脈搏動情況；發(fā)生在中下段，出現(xiàn)垂足畸形，踝不能背伸，不能伸趾，足背感覺消失，警惕腓總神經(jīng)損傷。對于開放性骨折合并軟組織損傷，觀察傷口損傷的深度，評估軟組織損傷的情況和污染程度，配好抗生素皮試，術(shù)中遵醫(yī)囑使用抗感染治療，配合醫(yī)生爭取在傷后的6～8 h內(nèi)反復而有計劃徹底清創(chuàng)，是提高手術(shù)治療效果的關鍵［5］。本組中此項評分4分1例，3分5例。1例合并顱腦外傷，3例合并神經(jīng)損傷，5例發(fā)生血管斷裂，1例血管栓塞，骨折均為粉碎性的，其中3例開放性骨折合并大面積軟組織損傷。在醫(yī)生判斷病情，作為是否考慮截肢的評分標準的第一項評分標準中，高能量損傷下導致的骨折和軟組織損傷程度重，往往常合并其它損傷，出現(xiàn)甚至危及生命的并發(fā)癥，加重了保肢的難度，臨床醫(yī)生診治上甚至認為脛神經(jīng)發(fā)生不可修復的損傷是截肢的絕對指征［6］。警惕高能量損傷，及時動態(tài)的準確評估病情變化，第一時間為醫(yī)生提供重要的臨床診治判斷依據(jù)。本組1例因嚴重碾壓傷的患者，體型肥胖，雖然腘窩處的腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的連續(xù)性存在，隨著病情的快速發(fā)展腎功能出現(xiàn)急性衰竭行截肢術(shù)。另外1例因高處墜落傷的患者在血管修復術(shù)后早期發(fā)生FES。高能量或極高能力損傷下會出現(xiàn)較多嚴重的并發(fā)癥，提醒我們高度關注局部的同時更需高度關注全身的病情變化，評估是否合并心、肺、腦、腎臟等損傷。

1.2.2.2 肢體缺血程度：Bosse等［7］研究指出MESS評分對肢體缺血的患肢預測價值高，敏感度達72%。肢體缺血時間越長，對肢體的損害程度越大。①準確觀察患者的足背脈搏搏動，對于腫脹特別嚴重的患肢，足背動脈搏動不易觸及時，可用彩色多譜勒超聲測定輔助判斷，其準確性高達98%［8］。同時做好與健側(cè)肢體的足背動脈搏動、色澤、皮溫等情況的對比觀察。做到早發(fā)現(xiàn)、早期通知醫(yī)生修復血管、減少缺血時間。②爭取在缺血的6 h之內(nèi)盡快修復血管，同時行筋膜間室的切開減壓，可有效減輕組織水腫給血管帶來的壓迫，避免肌肉壞死的發(fā)生，術(shù)后嚴密觀察患肢毛細血管反應，足背動脈和脛后動脈搏動，皮膚張力，顏色，溫度，腫脹等情況，警惕末梢氧飽和度在90%以下，避免血管危象的發(fā)生。注意切口敷料滲血滲液的情況，及時通知醫(yī)生更換，避免包扎過緊或積血壓迫血管，導致血栓形成。遵醫(yī)囑抗凝，抗炎，抗痙攣治療，保持病房溫濕度適宜，禁煙的同時減少人員的探視。注意腎功能，電解質(zhì)及凝血功能的變化。③臨床上傷后的6～8 h被定為修復血管的黃金時段［7］，缺血時間越長肌肉越容易發(fā)生壞死，巡視觀察甲床的充盈時間，雙足的皮溫差異，皮膚有無花斑，末梢蒼白的血供情況。本組在肢體缺血上評分占2分的4例，1例血管栓塞行血管移植修復術(shù)以及筋膜間室減壓術(shù)后，出現(xiàn)擠壓綜合征的表現(xiàn)腎功能急劇下降。1例血管斷裂修復術(shù)后發(fā)生脂肪栓塞綜合征死亡。其中2例缺血＞6 h，肌肉未發(fā)生壞死，行血管修復術(shù)后末梢血運正常。評分占3分的2例，但因缺血時間＞72 h，經(jīng)外院行減張術(shù)后轉(zhuǎn)入本院時切口滲液較多，外露肌肉發(fā)黑壞死，足背動脈搏動消失、末梢蒼白、皮溫低、感覺麻木以及足趾不能活動。探查患肢極度腫脹，予筋膜間室的切開減壓和血管修復術(shù)，發(fā)現(xiàn)大量肌肉壞死嚴重需多次行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后血運恢復。

1.2.2.3 休克：糾正休克保證生命體征平穩(wěn)下進行清創(chuàng)修復術(shù)是挽救生命和保肢的重要前提［9］。因其多為重大暴力引起的損傷，并常同時合并其他部位損傷及內(nèi)臟器官損傷，全面評估病情，警惕活動性出血，體位上盡量減少搬動患者。觀察患者的表情是否出現(xiàn)煩躁或淡漠、意識模糊甚至昏迷、口唇發(fā)紺及面色蒼白等情況。密切監(jiān)測生命體征，血壓下降立即配合醫(yī)生進行迅速抗休克的搶救工作，開通靜脈通路，保留導尿，配血補充血容量等治療，保持呼吸道通暢給予鼻導管吸氧。本組中休克評分達到2分的占2例，入院后立即開通靜脈通路，輸血抗休克治療。行血管快速修復，并清創(chuàng)，縫扎創(chuàng)面肌肉及軟組織止血，在術(shù)中繼續(xù)抗休克，糾正酸堿平衡等治療。術(shù)畢給予抗炎、抗凝、抗痙攣，以及輸血補液抗休克治療。采取中凹臥位，注意保暖，動態(tài)觀察每小時的尿量，給予鼻氧管吸氧監(jiān)測呼吸功能，糾正休克。

1.2.2.4 年齡：①年齡＜30歲的患者，重點給予患者心理護理。由于入院多為急診傷入院，嚴重創(chuàng)傷甚至有截肢的可能帶來了極大的心理恐懼。本組中1例患者25歲，從外院轉(zhuǎn)入本院時小腿外固定支架在位，開放性骨折術(shù)后且肢體發(fā)涼3 d。已發(fā)生腘血管斷裂以及小腿缺血性壞死，入院后急診行清創(chuàng)血管修復術(shù)，由于大量肌肉發(fā)生壞死，多次行清創(chuàng)術(shù)。軟組織恢復及骨折的愈合時間較長，告知治療的過程，增加患者的配合度。消除患者的緊張和陌生感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②中年患者一般家庭負擔較大，本組中3例患者處于30～50歲，孩子均處于上學期間，老人多需要被照顧，社會責任感較強，角色發(fā)生了沖突，心理上不愿意接受，社會經(jīng)濟壓力大，住院時間長且醫(yī)療費用高。挽救生命后及其渴望保肢，對醫(yī)務人員的期望值高。給予患者心理上的支持，多鼓勵和安慰患者，講解成功案例，使患者有信心的密切配合救治。③年齡越高患有慢性基礎疾病的人群較多［10］，年齡＞50歲的患者，體質(zhì)相對較差，并發(fā)癥發(fā)生率高、手術(shù)風險因素大。加上患者受到嚴重創(chuàng)傷后，可能會加重心臟病、高血壓、糖尿病，從而誘發(fā)腦血管意外，應做好基礎疾病的護理，巡視病房注意患者有無肢體的偏癱偏麻，頭痛，頭暈等癥狀。同時還可能誘發(fā)應激性潰瘍，注意患者有無嘔血，胃部不適等癥狀。本組患者術(shù)后均給予預防應激性潰瘍，營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)等治療；本組年齡＞50歲的患者1例，既往有高血壓病史，血壓控制較理想，未出現(xiàn)上訴癥狀。

2 結(jié)果

本組6例患者中，1例因鋼桶碾壓傷的患者合并腘血管栓塞，立即行血管移植修復術(shù)以及筋膜間室的切口減壓術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭后截肢；1例因高空墜落傷的患者體型肥胖，入院時已經(jīng)發(fā)生失血性休克，伴有腘動靜脈斷裂，左小腿不全離斷以及開放性左脛腓骨粉碎性骨折，立即抗休克治療和清創(chuàng)止血血管修復術(shù)，術(shù)后送入ICU監(jiān)護治療，在術(shù)后的第3天發(fā)生脂肪栓塞綜合征死亡；4例血管再通時間＞6 h，其中2例＞72 h，給予壞死肌肉清除術(shù)以及血管修復術(shù)，在傷口閉合后行切復內(nèi)固定術(shù)，骨折一期愈合，傷肢活動自如，可正常的生活。

3 討論

下肢毀損傷的患者損傷程度高，伴有嚴重軟組織損傷且骨折多為粉碎性的，肢體會出現(xiàn)不同程度的缺血，甚至休克的發(fā)生，除以上的情況，患有基礎慢性疾病的高齡患者，加重了病情的復雜程度和救治難度［11］。當血管神經(jīng)肌肉骨骼皮膚中有3項不能修復時，肢體會發(fā)生壞死；傷肢創(chuàng)面污染嚴重，發(fā)生感染后病情危及生命；骨折粉碎嚴重伴肌肉壞死程度高出現(xiàn)全身中毒的癥狀則需面臨截肢。目前認為MESS評分量表應用效果高，評價客觀，臨床應用較普遍［12］。但隨著顯微外科技術(shù)的增強，開展了血管吻合以及皮瓣修復等技術(shù)，使得MESS評分標準在＞7分的患者也有一定幾率成功的保肢［13］。保肢手術(shù)的治療效果關鍵不僅在于臨床醫(yī)生的豐富經(jīng)驗和精湛的技術(shù)，更需要護理團隊的合作。護士作為與患者接觸最多，最能夠及時動態(tài)的掌握病情。本組病例通過MESS評分量表和4項評分內(nèi)容評估，早期判斷危重患者的病情，提出針對性的觀察要點，采取護理重點，在最佳的時間為臨床醫(yī)生的治療上提供實施有效的參考意見。該評分量表做到了全方位的評估病情，對預測疾病的風險性具有重要的意義。

在不同的損傷機制下病情差異大，患者希望能夠得到良好的救治的同時恢復健全的肢體，護士早期準確的判斷病情，實施針對性的護理至關重要。在本組病例中應用MESS評分量表評估患者病情的嚴重程度，通過骨骼軟組織損傷程度、肢體缺血程度、休克程度以及年齡因素提出觀察要點指導著重點護理。其中骨骼軟組織損傷和肢體缺血程度分數(shù)占比高，肢體缺血＞6 h分數(shù)成倍，對總分結(jié)果影響較大，是判斷病情的主要影響因素。骨折合并血管損傷＞6 h后，豐富的小腿肌對缺血較為敏感將導致發(fā)生不可逆的變性、壞死［14］。早期識別和判斷在通知醫(yī)生立即修復上的重要性與MESS評分量表相一致。入院時患者多伴有休克需準確評估休克程度，以及全身情況，爭取第一時間恢復血容量，給予優(yōu)先處理休克是挽救患肢的重要前提。年齡以50歲為界線，國內(nèi)雖然沒有嚴格的限定，但年齡越大患有慢性基礎疾病的人群較多，尤其年老的患者相對體質(zhì)較弱，對大手術(shù)的耐受性差。護士通過MESS評分量表對本組患者進行評分，能夠更好地掌握病情和判斷病情嚴重程度，在各項分值占比上指導著重點護理方向。

總之，瀕臨截肢的下肢毀損傷在創(chuàng)傷救治過程中最為復雜，護理人員早期通過MESS評分量表準確評估病情，及時干預，采取預見性的護理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于為患者爭取最佳的救治時間，最大程度提高救治效果。由于本組病例數(shù)有限，僅做了數(shù)據(jù)對比分析，未做大規(guī)模統(tǒng)計學分析，后續(xù)需更多的病例進一步深入研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。