基于無(wú)痛理念的認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)下肢骨科手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛的影響

胡皓琳 朱艷

隨著臨床對(duì)手術(shù)方式的不斷改進(jìn)以及麻醉學(xué)的發(fā)展，手術(shù)治療已經(jīng)成為下肢骨科患者治療的主要方向，下肢骨科患者及早接受手術(shù)治療能夠降低長(zhǎng)期臥床引發(fā)的并發(fā)癥[1]。然而手術(shù)為侵襲性治療，人體的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)也造成患者在接受手術(shù)治療的同時(shí)造成組織損傷，而組織損傷釋放的炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子通過(guò)直接或間接作用，導(dǎo)致外周傷害性感受器閾值降低，進(jìn)一步促使中樞敏感性增強(qiáng)，經(jīng)興奮和抑制系統(tǒng)調(diào)節(jié)造成患者產(chǎn)生疼痛感覺(jué)[2]。下肢骨科患者圍術(shù)期疼痛劇烈、并且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，疼痛可誘發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張等負(fù)性情緒，導(dǎo)致患者睡眠障礙，甚至發(fā)生心腦血管及肺部疾病的發(fā)生[3]。針對(duì)圍術(shù)期疼痛，有國(guó)外學(xué)者提出了以護(hù)理人員為基礎(chǔ)的急性疼痛服務(wù)體系[4]，國(guó)內(nèi)學(xué)者也提出了基于疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的護(hù)理干預(yù)[5]，但是無(wú)痛理念在臨床實(shí)際護(hù)理工作中并未得到體現(xiàn)，此外患者圍術(shù)期因疼痛導(dǎo)致的負(fù)性情緒并不能被單純的鎮(zhèn)痛藥物治療所緩解[6]。認(rèn)知行為干預(yù)(cognitive behavior therapy)通過(guò)治療性的技術(shù)方法干預(yù)患者的思維或信念，達(dá)到改變其原有不良認(rèn)知，消除其已知不良心理狀態(tài)及行為的目的，采用認(rèn)知行為干預(yù)可改善患者圍術(shù)期負(fù)性情緒及睡眠障礙，進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量[7]?；谏鲜鲅芯砍晒?，本項(xiàng)研究采用基于無(wú)痛理念的認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)所收集圍術(shù)期骨科患者進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，觀察這種護(hù)理模式對(duì)患者的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，以圍術(shù)期患者視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)為主要臨床結(jié)局指標(biāo)，參考文獻(xiàn)[8]按照2公式估算樣本含量，結(jié)果為57例，按照20%的脫落率，選取我院2019年4月至2019年6月的69例患者為對(duì)照組，2019年7月至2019年9月的69例患者為研究組。入組患者及家屬對(duì)本項(xiàng)研究均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。2組患者性別比、平均年齡、手術(shù)部位、手術(shù)類(lèi)型、麻醉方式、教育程度方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般臨床資料比較 例

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)患者經(jīng)影像學(xué)檢查具有明確的手術(shù)指征，擇期行下肢骨科手術(shù)；(3)患者合并可能導(dǎo)致疼痛的原發(fā)性疾病；(4)無(wú)顱腦、心肝腎等內(nèi)臟器官損傷；(5)患者預(yù)期住院時(shí)間>10 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期有鎮(zhèn)痛藥物用藥史；(2)術(shù)后拒絕按照規(guī)范化無(wú)痛治療使用鎮(zhèn)痛藥物；(3)合并影響本項(xiàng)研究的認(rèn)知功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，術(shù)前按常規(guī)護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理并按照手術(shù)的特點(diǎn)、術(shù)后的變化、圍術(shù)期患者生理及心理的變化為重點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行疼痛教育，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，根據(jù)患者的疼痛情況，護(hù)理人員及時(shí)告知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。

1.3.2 研究組患者在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，采用基于無(wú)痛理念的認(rèn)知行為干預(yù)方式對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，具體方法如下。

1.3.2.1 由研究者擔(dān)任組長(zhǎng)，8名護(hù)師以上職稱(chēng)的護(hù)士，1名骨科主治醫(yī)師，1名心理醫(yī)師組成研究小組，小組成員由疼痛科醫(yī)師、護(hù)師、骨科醫(yī)師參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議》[9]，結(jié)合我院實(shí)際制訂無(wú)痛管理方案，研究小組成員經(jīng)理論考核且合格后進(jìn)入研究。

1.3.2.2 認(rèn)知行為干預(yù)：①術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估(包括訪談和健康教育)：術(shù)前2 d，研究小組成員一對(duì)一與患者進(jìn)行訪談，了解患者術(shù)前對(duì)疼痛心理情緒，鼓勵(lì)患者說(shuō)出疾病對(duì)疼痛治療的擔(dān)憂(yōu)，對(duì)于患者對(duì)疼痛治療不正確的認(rèn)知，研究小組成員采用結(jié)合實(shí)例地引導(dǎo)患者評(píng)估自身思維，自發(fā)的建立新的認(rèn)知模式，術(shù)前訪談約30 min；術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行健康教育，通過(guò)健康教育為患者樹(shù)立面對(duì)術(shù)后疼痛的信心、鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行疼痛治療，術(shù)前健康教育約30 min；②行為干預(yù)：行為干預(yù)的目的是協(xié)助患者加深對(duì)疼痛的認(rèn)知，配合本項(xiàng)研究中所使用的疼痛治療，行為干預(yù)包括音樂(lè)療法、肌肉放松、香薰療法，于患者術(shù)后第1天選擇曲調(diào)柔和、節(jié)奏輕快、動(dòng)聽(tīng)的音樂(lè)，音樂(lè)結(jié)合肌肉放松療法每次訓(xùn)練約30 min。每晚20∶00進(jìn)行香薰，香薰時(shí)研究小組成員囑患者正常呼吸，香薰時(shí)間20 min；③建立積極應(yīng)對(duì)疼痛的策略：患者術(shù)后，研究小組成員利用護(hù)理查房，每日對(duì)患者采用引導(dǎo)的方式進(jìn)行提問(wèn)，協(xié)助患者回想認(rèn)知和思維錯(cuò)誤形成的過(guò)程，研究小組成員對(duì)患者不合理的看法進(jìn)行辯駁，促使患者推翻其錯(cuò)誤理念，鞏固患者對(duì)疼痛的正確認(rèn)知。此外對(duì)于患者在住院期間出現(xiàn)的負(fù)性情緒，研究小組成員及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.3.2.3 規(guī)范化的疼痛管理：患者入院后2 h內(nèi)采用VAS量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，術(shù)后24 h內(nèi)每隔4 h對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，其余每日晨間對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，當(dāng)患者疼痛評(píng)分>5分時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)處理措施，直至患者疼痛評(píng)分降低，結(jié)合患者病情研究小組成員與疼痛科、麻醉科醫(yī)師共同制定個(gè)體化、多模式超前鎮(zhèn)痛方案，根據(jù)患者術(shù)后疼痛評(píng)分，按照疼痛階梯療法，研究小組成員共同制定個(gè)體化的藥物鎮(zhèn)痛模式，此外研究小組成員指導(dǎo)患者冥想、與家屬交談、轉(zhuǎn)移注意力、調(diào)整呼吸、冷敷等非藥物方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3.2.4 流程控制：研究者針對(duì)干預(yù)流程及護(hù)理干預(yù)流程進(jìn)行控制，如術(shù)后患者疼痛評(píng)估，確保護(hù)理干預(yù)能夠依據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo) (1)制訂表格收集患者包括患者年齡、性別、手術(shù)部位、手術(shù)類(lèi)型、麻醉方式、教育程度在內(nèi)的一般臨床資料；(2)采用VAS評(píng)分量表對(duì)患者入院時(shí)、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天、出院時(shí)的疼痛進(jìn)情況進(jìn)行評(píng)估，VAS評(píng)分采用疼痛標(biāo)尺，0端代表無(wú)痛，10端代表最劇烈痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在疼痛標(biāo)尺上劃出相應(yīng)刻度，VAS評(píng)分1～3分為輕度痛，4～6分為中度痛，7～10分為重度痛，VAS評(píng)分已經(jīng)廣泛用于骨科手術(shù)患者的疼痛評(píng)估；(3)采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)及抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)對(duì)患者術(shù)后第1天及出院前焦慮及抑郁程度進(jìn)行評(píng)估，SAS及SDS量表均由國(guó)外學(xué)者Zung編制，SAS及SDS量表均為20個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)法評(píng)分，評(píng)分0～3分，各條目評(píng)分合計(jì)并乘以1.25即為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分越高則表示患者焦慮及抑郁程度越高，SAS評(píng)分中50～59表示輕度焦慮、60～69分表示中度焦慮、≥70分表示重度焦慮，SDS評(píng)分中53～62表示輕度抑郁，63～72分表示中度抑郁、≥72分表示重度抑郁，國(guó)內(nèi)評(píng)測(cè)Cronbachα系數(shù)分別為0.76和0.75，信效度良好[10]；(4)記錄患者住院期間與疼痛相關(guān)的并發(fā)癥，包括心血管事件、肺部并發(fā)癥、胃腸功能恢復(fù)延遲、切口愈合延遲、睡眠障礙的發(fā)生率；(5)本項(xiàng)研究最終回收有效調(diào)查問(wèn)卷119份，其中對(duì)照組60份，研究組59份，樣本回收率為86.23%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評(píng)分比較 對(duì)2組患者入院時(shí)、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天、出院前VAS評(píng)分比較，對(duì)照組和研究組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分時(shí)間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明隨著時(shí)間變化患者VAS評(píng)分呈變化趨勢(shì)，2組患者VAS評(píng)分組間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組患者VAS評(píng)分高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者各時(shí)間點(diǎn)組間和時(shí)間交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者VAS評(píng)分比較

2.2 2組患者SAS及SDS評(píng)分比較 2組患者術(shù)后第1天SAS及SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院前2組患者SAS及SDS評(píng)分均較術(shù)后第1天低，其中研究組患者SAS及SDS評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者SAS評(píng)分及SDS評(píng)分比較 分,

2.3 2組患者住院期間與疼痛相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者住院期間心血管事件、肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組患者胃腸功能恢復(fù)延遲、切口愈合延遲、睡眠障礙的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者住院期間與疼痛相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 基于無(wú)痛理念的認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)下肢骨科手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛的影響。通過(guò)規(guī)范化的疼痛管理，完善的疼痛護(hù)理管理體系，為患者制訂個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，將下肢骨科手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛控制在微痛或者無(wú)痛范圍內(nèi)，有利于下肢骨科手術(shù)患者功能鍛煉及術(shù)后恢復(fù)[11]。然而患者出于鎮(zhèn)痛藥物依賴(lài)性、可能會(huì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等種種考慮，對(duì)疼痛忍耐，進(jìn)一步因術(shù)后疼痛而對(duì)功能鍛煉回避，導(dǎo)致患者康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組患者，提示對(duì)骨科手術(shù)患者進(jìn)行基于無(wú)痛理念的認(rèn)知行為干預(yù)有助于降低患者圍術(shù)期的疼痛。這可能與下列因素相關(guān)：(1)本項(xiàng)研究通過(guò)認(rèn)知干預(yù)，促使患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛與術(shù)后功能鍛煉的關(guān)系有了進(jìn)一步了解，研究組患者對(duì)疼痛不是單純?nèi)棠?，而是及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋，及時(shí)疼痛評(píng)估及個(gè)性化超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療有利于改善患者疼痛；(2)通過(guò)音樂(lè)結(jié)合肌肉放松訓(xùn)練，香薰療法等行為訓(xùn)練進(jìn)一步協(xié)助患者轉(zhuǎn)移注意力，護(hù)理干預(yù)過(guò)程中的流程控制，有助于進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)效果，護(hù)理人員引導(dǎo)患者冥想、調(diào)整呼吸等非藥物護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用有助患者緩解疼痛。

3.2 基于無(wú)痛理念的認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)下肢骨科手術(shù)患者圍術(shù)期焦慮及抑郁狀況的影響。手術(shù)患者對(duì)術(shù)后較為擔(dān)心的首先是疼痛，對(duì)疼痛產(chǎn)生的恐懼易于對(duì)患者造成心理壓力[13]，此外單純使用鎮(zhèn)痛藥物治療并不能顯著改善疼痛導(dǎo)致的焦慮、抑郁、急躁等負(fù)性情緒[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出院前研究組患者SAS及SDS評(píng)分均低于對(duì)照組患者，提示對(duì)骨科手術(shù)患者進(jìn)行基于無(wú)痛理念的認(rèn)知行為干預(yù)可改善患者圍術(shù)期焦慮及抑郁狀況。這可能與下列因素相關(guān)：(1)通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)，患者接受無(wú)痛理念能夠配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療；(2)護(hù)理人員通過(guò)協(xié)助患者積極應(yīng)對(duì)疼痛，術(shù)后每日晨間查房及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)進(jìn)一步緩解了患者對(duì)術(shù)后疼痛、功能鍛煉的焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒。

3.3 基于無(wú)痛理念的認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)下肢骨科手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛并發(fā)癥的影響。下肢骨科手術(shù)患者，術(shù)后隨時(shí)間推移，麻醉藥止痛效果逐漸降低，而手術(shù)過(guò)程造成的組織損傷導(dǎo)致炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子等致痛物質(zhì)進(jìn)一步釋放，患者疼痛感增強(qiáng)[15]。持續(xù)的疼痛對(duì)機(jī)體呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)等都會(huì)造成影響[16]。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者住院期間胃腸功能恢復(fù)延遲、切口愈合延遲、睡眠障礙的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，提示基于無(wú)痛理念的認(rèn)知行為干預(yù)通過(guò)規(guī)范化的疼痛護(hù)理管理，非藥物治療的護(hù)理干預(yù)手段，在緩解患者圍術(shù)期疼痛的同時(shí)，提高了患者對(duì)術(shù)后早期功能鍛煉的依從性，降低了胃腸功能紊亂、改善了傷口愈合，此外通過(guò)香薰治療，音樂(lè)舒緩，肌肉放松訓(xùn)練等手段患者因疼痛導(dǎo)致的睡眠障礙也進(jìn)一步得到緩解。

綜上所述，基于無(wú)痛理念的認(rèn)知行為干預(yù)可緩解下肢骨科患者圍術(shù)期疼痛程度，改善患者圍術(shù)期焦慮及抑郁狀況，降低與疼痛相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥。但是，本研究中，患者在鎮(zhèn)痛治療過(guò)程中對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的敏感性、藥物劑量的使用可能存在差異，對(duì)研究結(jié)果可能造成影響，單中心研究中的護(hù)理干預(yù)體系也是按照本單位實(shí)際情況建立，護(hù)理干預(yù)體系對(duì)下肢骨科患者手術(shù)疼痛護(hù)理管理的適用性如何，值得進(jìn)一步完善和研究。