門診藥房前置審方系統(tǒng)的規(guī)則制訂與應(yīng)用效果評價*

劉 玲，王益富，沈偉芳，黃 芳

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200072）

2018 年7 月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，要求所有處方均應(yīng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配。如何利用信息化手段開展處方前置審核，提高審方效率和準(zhǔn)確性，成為藥學(xué)工作的重要內(nèi)容［1－2］。我院門診2018 年11 月全面安裝相應(yīng)軟件，2019 年5 月試運(yùn)行，2019 年8 月正式上線。本研究中通過比較前置審方系統(tǒng)使用前后的不合理處方率，評價該系統(tǒng)在門診藥房的應(yīng)用效果，探索如何制訂和完善規(guī)則庫，從而更好地?cái)r截不合理處方，提高用藥合理性?，F(xiàn)報道如下。

1 前置審方系統(tǒng)基本情況

前置審方系統(tǒng)擁有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫，可內(nèi)置數(shù)百萬條審核規(guī)則，能實(shí)現(xiàn)1 ms 審核1 張?zhí)幏?，并能讓醫(yī)師與藥師實(shí)時在線溝通、互動，實(shí)現(xiàn)實(shí)時審方，提高審方效率和處方合格率，加強(qiáng)醫(yī)師藥師團(tuán)隊(duì)合作和溝通交流，減少處方用藥錯誤和醫(yī)患矛盾［3］。目前，我院應(yīng)用 3.1.10 版前置審方系統(tǒng)軟件（普華和誠公司）。在保證用藥安全的前提下，我院藥學(xué)部結(jié)合實(shí)際應(yīng)用，制訂了基礎(chǔ)規(guī)則與個性化規(guī)則，實(shí)現(xiàn)高效率事前審方。采用“剛性”與“柔性”攔截相結(jié)合的處方審核模式［4－5］，通過系統(tǒng)初步審核，藥師再次審核，提高處方事前審核的效率和用藥安全性。當(dāng)醫(yī)師開具的處方中出現(xiàn)單次、單日劑量超過藥品極量、給男性開具女性用藥品等嚴(yán)重錯誤情況時，系統(tǒng)會進(jìn)行“剛性”攔截，此類不合理處方無法提交，醫(yī)師必須修改至合理后，才能提交、打印。當(dāng)醫(yī)師開具的處方中出現(xiàn)普通藥品適應(yīng)證不適宜、超常規(guī)用法用量等不合理情況時，系統(tǒng)會進(jìn)行“柔性”攔截，提醒醫(yī)師修改，醫(yī)師如認(rèn)同，可修改至合理后再提交、打印，如不認(rèn)同，需說明理由，并發(fā)送至藥師端，若藥師審核通過，醫(yī)師可提交、打印。

2 規(guī)則庫制訂與維護(hù)

2.1 制訂

2.1.1 基礎(chǔ)規(guī)則

以藥品說明書為主，設(shè)定藥品適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑、禁忌證、重復(fù)用藥、相互作用等基礎(chǔ)規(guī)則。數(shù)據(jù)庫涵蓋內(nèi)容廣，有助于規(guī)范用藥。

2.1.2 個性化規(guī)則

針對發(fā)生概率低但影響重大的嚴(yán)重錯誤，設(shè)立了“剛性”攔截的個性化規(guī)則，包括極量限定、年齡禁忌、性別禁忌、重復(fù)開藥、麻醉藥品處方用量限定等。

極量限定：以藥品說明書為標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定了“單次最大劑量”“單日最大劑量”（已完成160 種藥品）；若藥品說明書無明確規(guī)定，整理本院2 年來該藥的使用情況，由處方審核專家委員會討論決定（已完成562 種藥品）。

年齡禁忌：針對18 歲以下青少年，已完成13 種抗菌藥物、141 種抗腫瘤藥物及輔助藥物的設(shè)定。

性別禁忌：已完成23 種藥品的設(shè)定。

重復(fù)用藥：避免不同科室或同一科室重復(fù)開不同規(guī)格或不同廠家的同一種藥品。

麻醉藥品處方用量限定：麻醉藥品使用天數(shù)＝基本劑量×藥品數(shù)目÷單次用藥量÷頻次。

2.1.3 規(guī)則維護(hù)

2018 年 11 月至2019 年4 月，所有審核規(guī)則均設(shè)置為提醒，在不影響醫(yī)師日常工作的前提下，提取系統(tǒng)審核不合理處方，審方小組成員進(jìn)行整理。對于系統(tǒng)判定不合理處方中出現(xiàn)頻次高的審核內(nèi)容，討論其合理性，并作出相應(yīng)調(diào)整。

2.2 試運(yùn)行與規(guī)則維護(hù)

系統(tǒng)于2019 年5 月至7 月試運(yùn)行。審方藥師就系統(tǒng)攔截的不合理處方與醫(yī)師及時交流，維護(hù)規(guī)則。如醫(yī)師對規(guī)則有異議，可填寫《審方規(guī)則修改申請表》，經(jīng)其科室主任簽字同意，提交藥學(xué)部，由處方審核專家委員會討論決定是否通過。本次維護(hù)規(guī)則：“剛性”攔截完成13 種藥品單次、單日最大劑量設(shè)定維護(hù)，新增10 種性別禁忌限定；“柔性”攔截，完成31 種藥品適應(yīng)證維護(hù)，72 種藥品單次、單日最大劑量及3 種藥品給藥頻次設(shè)定維護(hù)，4 種藥品相互作用設(shè)定維護(hù)。攔截級別更改：將6 種抗腫瘤藥物及輔助藥由“剛性”攔截改為“柔性”攔截；將10 種藥品“重復(fù)用藥”由“剛性”攔截改為“柔性”攔截。如鹽酸二甲雙胍片（格華止）說明書中交代“劑量可加至每日 2 550 mg（每次 0.85 g，每日 3 次）”，結(jié)合用藥指南和臨床經(jīng)驗(yàn)，將單次最大劑量調(diào)整為1 000 mg；某18 歲以下青少年需用甲氨蝶呤片，查詢1 年門診處方，發(fā)現(xiàn)門診18 歲以下青少年用到甲氨蝶呤片的平均頻率為2 個月1 次，故調(diào)整該藥的攔截級別；臨床需搭配使用替莫唑胺膠囊（5 mg 和50 mg），將其攔截級別調(diào)整為“柔性”攔截，由審方藥師在線審核，如審核結(jié)果為合理，則處方審核通過。

3 實(shí)施效果評價與分析

3.1 評價方法

事后點(diǎn)評：隨機(jī)抽取前置審方系統(tǒng)使用前（2019 年2 月至 4 月）和使用后（2019 年 8 月至 10 月）每月各 1000 張?zhí)幏剑鶕?jù)科室規(guī)模和日常處方點(diǎn)評結(jié)果，每月抽取心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、兒科、骨科、五官科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、干部門診各100 張?zhí)幏剑?jīng)處方點(diǎn)評小組點(diǎn)評，比較前置審方系統(tǒng)使用前后的處方不合格率。采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

藥房窗口攔截效果：以所有門診藥房發(fā)藥窗口攔截的不合理處方為指標(biāo)，比較前置審方系統(tǒng)使用前（取2019 年3 月的數(shù)據(jù)）和使用后（取2019 年9 月的數(shù)據(jù)）的不合理處方數(shù)。

系統(tǒng)審核：查看并分析前置審方系統(tǒng)應(yīng)用后（2019 年8 月至10 月）的效果。從“剛性”攔截角度，分析該系統(tǒng)對嚴(yán)重錯誤的攔截效果。以系統(tǒng)初步審核、醫(yī)師主動修改、藥師干預(yù)3 個環(huán)節(jié)，分析系統(tǒng)使用后的效果。系統(tǒng)審核不合格率＝系統(tǒng)審核不合格處方數(shù)／系統(tǒng)審核處方總數(shù)×100%，醫(yī)師主動修改率＝醫(yī)師主動修改處方數(shù)／系統(tǒng)審核不合格處方數(shù)×100%，藥師干預(yù)問題處方成功率＝醫(yī)師接受藥師意見返回修改處方數(shù)／醫(yī)師提交藥師審核處方數(shù)×100%。

3.2 結(jié)果與分析

事后點(diǎn)評處方：發(fā)現(xiàn)的不合理處方包括適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥、遴選的藥品不適宜、超量用藥，前置審方系統(tǒng)使用后門診不合理處方率為 0.47%，顯著低于使用前的 3.43%（P ＜0.05），且該系統(tǒng)攔截適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥等不合理處方效果顯著。詳見表1。

藥房窗口攔截：前置審方系統(tǒng)使用后，發(fā)現(xiàn)的不合理處方類型包括適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、給藥途徑不適宜、重復(fù)用藥、超量用藥、嚴(yán)重錯誤，與使用前比較，前置審方系統(tǒng)使用后的不合理處方數(shù)顯著減少，且該系統(tǒng)攔截適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、給藥途徑不適宜、重復(fù)用藥等不合理處方的效果顯著，尤其是在攔截嚴(yán)重錯誤方面作用巨大，如前置審方系統(tǒng)使用前，某高血壓患者開具的苯磺酸氨氯地平片用法用量為每次30 mg、每日1 次，而其藥品說明書規(guī)定最大劑量為10 mg、每日1 次，經(jīng)藥房審核被攔截，該處方未能生成。門診藥房窗口處方量大，人工攔截效率低，主要的關(guān)注點(diǎn)在適應(yīng)證和用法用量方面，缺乏對藥品相互作用、禁忌證等方面的關(guān)注。前置審方系統(tǒng)使用后，提高了藥房窗口的工作效率，避免了患者在就診室、藥房、收費(fèi)處反復(fù)折返，提高了其滿意度。詳見表2。

表1 前置審方系統(tǒng)使用前后事后點(diǎn)評不合理處方比較［張（%），n ＝3 000］Tab.1 Comparison of irrational post－review prescriptions before and after the application of pre－prescription review system［piece（%），n ＝3 000］

表2 前置審方系統(tǒng)使用前后藥房窗口攔截不合理處方比較［張（%）］Tab.2 Comparison of irrational prescriptions intercepted in outpatient pharmacy window before and after the application of pre － prescription review system［piece（%）］

系統(tǒng)審核：前置審方系統(tǒng)使用后（2019 年8 月至10 月），系統(tǒng)“剛性”攔截處方 121 張，其中超極量 105 張，年齡禁忌7 張，麻醉藥品超量5 張，性別禁忌3 張，跨科重復(fù)用藥1 張。“剛性”攔截的嚴(yán)重錯誤處方數(shù)較少，但意義重大。如因醫(yī)師手誤多寫了“0”，導(dǎo)致阿托伐他汀鈣片單次用量為200 mg，是常規(guī)劑量的10 倍；給兒童開具左氧氟沙星片，而其藥品說明書要求禁用于18 歲以下患者。系統(tǒng)審核不合格率為25.1%，醫(yī)師主動修改率為65.7%，藥師干預(yù)問題處方成功率為87.5%。可見，前置審方系統(tǒng)的使用，有效地?cái)r截了不合理處方。同時，以前置審方系統(tǒng)使用后事后點(diǎn)評與藥房窗口攔截的不合理處方為研究重點(diǎn)，分析前置審方系統(tǒng)未能攔截此類處方的原因。結(jié)果事后點(diǎn)評與藥房窗口攔截共發(fā)現(xiàn)130 張不合理處方，其中121 張由未設(shè)置“柔性”攔截規(guī)則引起，9 張由審方藥師審核失誤引起。前述121 張不合理處方中，89 張為規(guī)則設(shè)置不適宜，24 張為系統(tǒng)缺少計(jì)算療程攔截門診開藥量功能，6 張為規(guī)則設(shè)置疏漏，2 張為換廠家未及時補(bǔ)充規(guī)則。表明仍需不斷補(bǔ)充和完善規(guī)則庫，以提高系統(tǒng)審核處方的效率和準(zhǔn)確性。

4 應(yīng)用價值與改進(jìn)

前置審方系統(tǒng)采用“剛性”攔截和“柔性”攔截相結(jié)合的模式，不僅能有效攔截嚴(yán)重錯誤，而且不影響醫(yī)師正常工作，提高了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保證了用藥安全［6］?！皠傂浴睌r截針對的嚴(yán)重錯誤，雖然出現(xiàn)概率較低，但影響巨大，通過信息化手段，可使不合理處方無法生成，從根本上解決了問題，效果顯著?！叭嵝浴睌r截則避免了“一刀切”現(xiàn)象，可在不影響醫(yī)師正常工作的前提下攔截不合理處方，通過醫(yī)師與藥師實(shí)時交流，使其實(shí)際應(yīng)用更有效、合理。

本研究中聯(lián)用了前置審方系統(tǒng)審核、藥房窗口攔截、事后點(diǎn)評處方3 種評價方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前置審方系統(tǒng)有效地?cái)r截了不合理處方，規(guī)范了醫(yī)師用藥，有助于醫(yī)師和藥師實(shí)時交流，提高用藥安全［7］。其中，事后點(diǎn)評結(jié)果顯示，前置審方系統(tǒng)使用后門診不合格處方率顯著降低，有效地提高了用藥安全；藥房窗口攔截結(jié)果顯示，前置審方系統(tǒng)攔截不合理處方作用巨大，極大地緩解了藥房窗口藥師審方的壓力，提高了藥房窗口的工作效率。結(jié)合事后點(diǎn)評和藥房窗口攔截不合理處方類型結(jié)果分析可知，該系統(tǒng)缺少計(jì)算療程攔截門診開藥量功能，該規(guī)則庫在適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑、相互作用、重復(fù)用藥方面仍需進(jìn)一步完善，同時需提高審方藥師的審方能力，同步更新新藥規(guī)則。

目前，前置審方系統(tǒng)已被臨床廣泛使用［8－14］。如何制訂正確、有效的規(guī)則，不斷補(bǔ)充和完善規(guī)則庫，是必須關(guān)注的重點(diǎn)?，F(xiàn)針對本研究中發(fā)現(xiàn)的問題提出以下解決措施：根據(jù)實(shí)際臨床使用和藥師審核結(jié)果，添加新的適應(yīng)證以擴(kuò)大其涵蓋面，提高系統(tǒng)審核的正確性；不斷精細(xì)化不同適應(yīng)證對應(yīng)的不同用法用量及給藥途徑［15］。藥師應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，緊密聯(lián)系臨床醫(yī)師，在日常工作中不斷積累，提高審方能力。開發(fā)計(jì)算療程控制開藥量的功能，規(guī)范處方，且臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守處方管理法規(guī)和制度。完善前置審方工作流程和審方藥師工作獎懲制度，按流程同步更新新藥規(guī)則，督促審方藥師提高工作效率；從病歷和檢查指標(biāo)中提取有用的信息，制訂禁忌證的合理評價標(biāo)準(zhǔn)，從而實(shí)現(xiàn)攔截；系統(tǒng)會機(jī)械性判斷重復(fù)用藥，如同一類藥品給藥途徑不同，單一成分藥品和含此成分的復(fù)方藥的聯(lián)合使用，須思考如何完善軟件以計(jì)算該成分的總含量，實(shí)現(xiàn)正確攔截；藥物相互作用復(fù)雜，需進(jìn)一步研究如何利用信息化，設(shè)定適宜的規(guī)則，避免系統(tǒng)“誤判”。