ICU氣管插管固定效果的臨床研究

牛 芳，李小會，劉青花，豆欣蔓

（蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

氣管插管是人工氣道的主要方式之一，廣泛應用于急危重癥患者搶救[1]，有效的氣管插管固定是維持患者呼吸功能的有力保障[2]。非計劃性拔管（Unplanned Extubation，UEX）是機械通氣患者最嚴重的不良事件，國內(nèi)外發(fā)生率分別為1%～36%[3]和4%～26%[4-5]。有研究顯示[6-7]，因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足出現(xiàn)躁動譫妄導致的導管移位占 9.7%～43.7%，使得二次插管率上升，加重患者缺氧，甚至危及患者生命，造成心臟驟停。

臨床上最常見的氣管插管固定方法有膠布固定、寸帶固定、牙墊固定等[8]，膠布固定不牢固，且易被口水浸濕，出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，或在移除膠布固定帶時造成皮膚損傷[9-10]；寸帶固定牢固，但易打結(jié)，固定時間過長會造成面部、耳廓壓力性損傷[11-12]；牙墊固定操作簡單，耗時少，但透氣性差，材質(zhì)較硬，長期留置會使患者的牙齦、口腔黏膜破損出血，且價格較高[13]，增加患者住院費用。因此，本課題組基于牢固固定、保護口唇黏膜、提高患者舒適度、經(jīng)濟的目的，自行設(shè)計新型氣管插管固定帶（見圖1）。該固定帶由寸帶與三升袋管道兩部分組成，寸帶長50 cm，三升管路長25 cm。在三升袋管道中間剪一個小孔，然后將寸帶從三升管路中穿過，在小孔處牽拉寸帶形成環(huán)扣。

圖1 新型氣管插管固定帶

該固定帶結(jié)構(gòu)簡單，體積小，受力面積大，壓強小，固定穩(wěn)妥，因口腔內(nèi)未放置牙墊，故雙側(cè)嘴角空間增大，便于口腔痰液的清除，能有效防止頜面部壓瘡以及口腔黏膜破潰，由于固定時間短，使用的均為一次性耗材，也減輕了臨床護理工作量，目前已申請國家專利（專利號：201820905149.8），但尚缺乏試驗性研究的驗證。

本研究設(shè)計隨機對照試驗，嚴格評估該固定帶在機械通氣患者中的應用效果，為臨床護理工作提供更多循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機選取2018年8月至2019年2月我院重癥醫(yī)學科收治的機械通氣患者為研究對象，納入、排除標準如圖2。

圖2 納入、排除標準

1.2 方法

1.2.1 試驗組 采用新型氣管插管固定帶固定，操作前準備兩塊干凈的紗布，然后將三升袋管道外的寸帶調(diào)節(jié)至一長一短。具體操作步驟如下：（1）將氣管插管置于患者口腔正中，將固定帶從環(huán)扣處對折，置于氣管插管上。（2）將固定帶兩端從環(huán)型小口穿過，牽拉固定帶兩端使小口完全閉合；第一根固定帶的固定方法同上。（3）將打好雙套結(jié)的兩根固定帶上下交叉，呈∞型。（4）將另一根固定帶較長的一端繞過患者后頸部，在頸部側(cè)方與另一端寸帶打結(jié)。（5）將另外一根固定帶中較長的一端繞過患者面頰部及耳廓上方，在對側(cè)耳廓上方打結(jié)。松緊度以能置入一指為宜。最后在易形成壓力性損傷的部位（兩側(cè)嘴角、耳廓）放置清潔紗布，見圖3。

圖3 新型氣管插管固定帶固定（試驗組）

1.2.2 對照組 采用3M膠帶對氣管插管進行H型固定：（1）取兩塊長16～18 cm，寬8 cm的3M膠帶，兩端分剪成兩等分，中間2～4 cm處連接；（2）將上端膠布粘貼于上嘴唇；（3）使氣管插管居中，另一端膠布的兩端分別從兩個方向順逆時針固定導管，末端反折，保留0.3 cm，便于移除；（4）取同樣規(guī)格的膠布，將下端膠布粘貼下嘴唇；（5）另一端膠布的兩端分別從兩個方向順逆時針固定導管，見圖4。

圖4 3M膠帶固定（對照組）

1.3 隨機方法

本研究為平行設(shè)計的隨機對照試驗，由蘭州大學公共衛(wèi)生學院統(tǒng)計學專家利用Excel表格Randbetween函數(shù)產(chǎn)生隨機序列號，對入組患者進行隨機分配。

1.4 倫理審查和知情同意

蘭州大學第二醫(yī)院倫理委員會對該研究進行倫理審查，家屬簽訂知情同意書。

1.5 質(zhì)量控制

成立氣管插管固定管理小組，對組員進行培訓，并對運行狀態(tài)進行記錄，反饋和監(jiān)督執(zhí)行情況。質(zhì)控小組組織全體護理人員通過QQ群課堂、情景演練、工作坊等方式進行學習，培訓考核合格后方可獨立工作。

1.6 測量指標

（1）黏膜壓力性損傷發(fā)生率。黏膜壓力性損傷是指因醫(yī)療器械使用不當造成的皮膚黏膜損傷。參照美國壓瘡顧問小組（NPUAP）于2016年4月發(fā)布的壓力性損傷分期系統(tǒng)[14]對損傷進行分級。由護理人員在口腔護理后進行評價、記錄。

（2）氣管插管移位情況。通過查看氣管插管距門齒刻度來判斷有無移位。氣管插管移位分為4級[15]：一級（無移位）：氣管插管與門齒的距離變化為0；二級（輕度移位）：氣管插管與門齒的距離變化＜0.5 cm；三級（中度移位）：氣管插管與門齒的距離變化為0.5～0.8 cm；四級（重度移位）：氣管插管脫出或?qū)Ч芟乱七M入右側(cè)支氣管。

（3）氣管插管固定成本。氣管插管固定成本=人力成本+耗材費用。人力成本=（每日固定氣管插管所需時間+拆除固定帶所需時間）×更換固定帶次數(shù)。

1.7 資料收集

每組指定一名培訓合格的護理人員于每日 6：00、14：00進行口腔護理及氣管插管固定，將所有觀察項目記錄于Excel表中。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.1軟件進行雙人數(shù)據(jù)錄入，運用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比或率描述，行χ2檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的基本特征

最終納入85例機械通氣患者，兩組患者基本特征比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者基本特征比較（±s）

表1 兩組患者基本特征比較（±s）

組別試驗組對照組t值P n 4 3 4 2年齡（歲）5 8.4 2±9.8 2 5 8.1 0±9.3 9 0.1 3 2＞0.0 5男性別（n）女2 9 2 5 1 4 1 7 0.5 7 5＞0.0 5 A L B（g/L）3 0.3 1±3.2 6 3 0.3 7±2.8 9 0.0 8 9＞0.0 5 R A S S（分）-1.5 6±0.8 0-1.4 5±0.8 0 0.0 2 3＞0.0 5機械通氣時間（h）1 3 7.2 6±9.0 8 1 2 9.7 6±8.0 4 0.2 1 7＞0.0 5呼吸衰竭9 8 0.3 5 5＞0.0 5基礎(chǔ)疾?。╪）肺部感染6 7 0.4 7 8＞0.0 5外傷1 7 1 8 0.3 3 2＞0.0 5腦梗6 5 0.2 6 3＞0.0 5藥物中毒5 4 0.0 3 4＞0.0 5

2.2 兩組固定效果比較

與對照組相比，試驗組發(fā)生輕、中、重度移位的比例均較低，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.803，P＜0.05），見表2。

表2 兩組氣管插管固定效果及黏膜壓力性損傷發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組黏膜壓力性損傷發(fā)生率比較

試驗組黏膜壓力性損傷發(fā)生率為4.7%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.308，P＜0.05），見表2。

2.4 兩組日均氣管插管護理成本比較

與對照組相比，試驗組日均氣管插管護理成本較低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組日均氣管插管護理成本比較（±s）

表3 兩組日均氣管插管護理成本比較（±s）

n 更換次數(shù)（次）試驗組對照組組別 單次固定所用時間（min）5.16±0.79 6.67±1.07-7.380＜0.05 43 42 t值P值1.56±3.26 2.50±0.51-7.890＜0.05單次拆除所用時間（min）1.23±0.42 2.69±0.84-10.110＜0.05單次固定耗材費用（元）1.22±0.43 6.78±0.43-12.750＜0.05

3 討論

3.1 新型氣管插管固定帶的臨床優(yōu)勢

UEX發(fā)生率是評價ICU護理質(zhì)量的敏感指標之一[16]。氣管插管固定的主要目的是保持氣道通暢，維持患者呼吸功能[17]。本研究結(jié)果顯示：（1）采用傳統(tǒng)3M固定法的對照組氣管插管輕、中、重度移位的比例均明顯高于試驗組。這可能與新型氣管插管固定帶依靠雙套結(jié)持續(xù)穩(wěn)固的拉力有效固定氣管插管，當患者出現(xiàn)躁動、翻身、牽拉或吐管等情況時，雙耳可作為支撐點，使導管固定繩不易移位[18]有關(guān)。利用3M膠布固定氣管插管主要依靠膠布的黏性，但皮膚分泌的油脂，口腔痰液、唾液等會使其黏性降低，造成膠布脫落、導管脫落移位。（2）采用新型氣管插管固定帶的試驗組黏膜壓力性損傷發(fā)生率低于對照組，這可能與新型氣管插管固定帶材質(zhì)有關(guān)。新型氣管插管固定帶為硅膠材料，與皮膚相融性好，材質(zhì)較軟，韌性、彈性好。采用雙耳下后方固定方法，分別在雙耳下或?qū)?cè)頸部打結(jié)，可避免壓迫患者耳廓，降低壓力性損傷發(fā)生率[19]。氣管插管患者的護理人力成本主要包括每日口腔護理及更換氣管插管固定繩的成本。本研究中，試驗組使用新型氣管插管固定帶操作簡便，省時省力，更換新的固定帶時只需用剪刀剪斷并抽取寸帶即可完成，方便快捷。相關(guān)研究認為，經(jīng)口氣管插管口腔護理不僅可消除患者口腔異味，還可以有效預防VAP的發(fā)生[20]。氣管插管口腔護理包括吸痰、沖洗、更換固定帶等操作，費時、費力。本研究中的新型氣管插管固定帶充分體現(xiàn)節(jié)時省力原則，提高了護理人員口腔護理執(zhí)行率。本研究中試驗組預見性地在患者口角兩側(cè)放置清潔紗布，不僅可以預防嘴角壓力性損傷，也可以有效吸收患者口腔分泌物，減少固定帶更換次數(shù)。

3.2 新型氣管插管固定帶的社會意義

減少醫(yī)療耗材支出，嚴格控制耗占比，減輕患者經(jīng)濟負擔已成為我國公立醫(yī)院改革的重中之重[21]。本研究中的新型氣管插管固定帶制作材料來源于三升袋管道，為醫(yī)院廢棄材料，我們將其再次利用，為無成本醫(yī)療用物，兩組醫(yī)療耗材成本比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。使用新型氣管插管固定帶可明顯減少醫(yī)療耗材支出，提高醫(yī)源材料再利用率。

3.3 不足之處

新型氣管插管固定帶也存在一定局限性，如對老年無齒患者的固定效果欠佳。此外，本研究僅在一家醫(yī)院進行臨床試驗，樣本量較少，今后還需在多地區(qū)、多家醫(yī)院開展臨床試驗，擴大樣本量，加以驗證。

4 結(jié)語

新型氣管插管固定帶固定穩(wěn)妥，操作簡單易行，患者黏膜壓力性損傷發(fā)生率較低，醫(yī)療耗材成本低，由于其可充分暴露患者口腔，不僅利于護理人員及時觀察患者口腔黏膜情況，而且也有利于護理人員進行氣道分泌物清理，值得在臨床推廣。