我國(guó)中部農(nóng)村居民糖尿病和高血壓可避免住院現(xiàn)狀研究*

——陳思遠(yuǎn) 周吳平 簡(jiǎn)偉研* 潘 杰 張 昊 傅虹橋 葉志敏

可避免住院是指通過(guò)及時(shí)、有效的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)來(lái)預(yù)防疾病及其并發(fā)癥，以降低潛在住院需求。它是衡量初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。研究表明，2016年我國(guó)可避免住院費(fèi)用占全國(guó)總住院費(fèi)用的10.45%，高血壓與糖尿病住院費(fèi)用占可避免住院總費(fèi)用的39.72%[2]。這顯示了患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，也反映了初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量的水平較低。目前，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)可避免住院研究較少。本研究通過(guò)調(diào)查分析5個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣的糖尿病和高血壓可避免住院現(xiàn)狀，旨在為相關(guān)政策制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于“中國(guó)-蓋茨基金會(huì)農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項(xiàng)目”在中國(guó)中部農(nóng)村地區(qū)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)。排除缺失嚴(yán)重的部分?jǐn)?shù)據(jù)后，共納入N縣、X縣和Y縣2017年和2018年、F縣2018年、B縣2017年的住院病例數(shù)據(jù)，包括患者ID、性別、住院總費(fèi)用、自付費(fèi)用、出院主要診斷、就診時(shí)間和出院時(shí)間等。以出院主要診斷的中文名稱篩選出糖尿病和高血壓住院病例。

本研究參考經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)可避免住院標(biāo)準(zhǔn)、《糖尿病住院指南》和《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》，結(jié)合專家咨詢結(jié)果，制定出適宜的糖尿病和高血壓可避免住院病例納入排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥15歲；(2)出院診斷為糖尿病或高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕產(chǎn)婦；(2)死亡病例；(3)糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎病、糖尿病足、周?chē)懿∽?、高血糖昏迷狀態(tài)、酮癥酸中毒或壞疽等；(4)高血壓并發(fā)腦出血、腦病、腎病、心臟病、心力衰竭或妊娠合并高血壓、高血壓危象、高血壓極高危等。

1.2 研究方法

采用Stata/MP 14.0軟件分析數(shù)據(jù)。2018年所有費(fèi)用均按消費(fèi)者價(jià)格指數(shù)折算到2017年價(jià)格水平進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

本研究共納入28 392例住院病例。其中，2017年有11 779例，2018年有16 613例。糖尿病住院病例1 074例，高血壓住院病例1 387例。根據(jù)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共篩選出糖尿病可避免住院病例863例，高血壓可避免住院病例1 003例。5個(gè)縣具體情況見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象基本情況

2.2 糖尿病和高血壓可避免住院病例分布

2017年-2018年，糖尿病可避免住院病例從438例減少到425例，高血壓可避免住院病例從442例增加到561例；糖尿病可避免住院病例在總抽樣病例中占比從3.72%(438/11 779)下降到2.56%(425/16 613)，高血壓可避免住院病例從3.75%(442/11 779)下降到3.38%(561/16 613)。

2017年-2018年，糖尿病可避免住院病例在本病種住院病例中占比從84.56%(438/518)下降到76.44%(425/556)，高血壓可避免住院病例在本病種住院病例中占比從72.10%(442/613)上升到72.48%(561/774)。

2.3 糖尿病和高血壓可避免住院費(fèi)用

(1)住院總費(fèi)用及占比。2017年-2018年，糖尿病可避免住院總費(fèi)用從199.24萬(wàn)元增長(zhǎng)到224.30萬(wàn)元，高血壓可避免住院總費(fèi)用從133.72萬(wàn)元增長(zhǎng)到195.45萬(wàn)元。糖尿病和高血壓可避免住院總費(fèi)用在總樣本病例住院總費(fèi)用中占比分別從3.65%、2.45%下降到2.72%、2.37%。(2)次均費(fèi)用。2017年-2018年，糖尿病和高血壓可避免住院次均費(fèi)用分別從4 549元/例、3 025元/例增長(zhǎng)到5 278元/例、3 484元/例。(3)次均自付費(fèi)用及占比。2017年-2018年，糖尿病和高血壓可避免住院次均自付費(fèi)用分別從1 027元/例、648元/例增長(zhǎng)到1 832元/例、986元/例，次均自付占比分別從20.47%、20.94%增長(zhǎng)到32.83%、28.27%。見(jiàn)表2。

表2 糖尿病與高血壓可避免住院費(fèi)用

2.4 糖尿病和高血壓可避免住院時(shí)長(zhǎng)

(1)總住院時(shí)長(zhǎng)及占比。2017年-2018年，糖尿病可避免住院時(shí)長(zhǎng)從4 456 d縮短到4 210 d，高血壓可避免住院時(shí)長(zhǎng)從4 052 d延長(zhǎng)到4 489 d；糖尿病和高血壓可避免住院時(shí)長(zhǎng)在總住院時(shí)長(zhǎng)中占比分別從3.79%、3.45%下降到2.79%、2.97%。

(2)次均住院時(shí)長(zhǎng)。2017年-2018年，糖尿病和高血壓可避免住院次均時(shí)長(zhǎng)分別從10.17 d/例、9.17d/例縮短到9.91 d/例、8.00 d/例。見(jiàn)表3。

表3 糖尿病與高血壓可避免住院時(shí)長(zhǎng)

3 討論

3.1 糖尿病和高血壓可避免住院率偏高

從住院病例數(shù)量來(lái)看，納入的28 392例住院病例中，糖尿病和高血壓可避免住院占比分別為3.04%(863/28 392)和3.53%(1 003/28 392)。其中，糖尿病可避免住院率低于李飛成等[3]東部某農(nóng)村地區(qū)研究結(jié)果，其糖尿病可避免住院率為9.53%。姜誠(chéng)鑫等[4]研究表明，我國(guó)中部地區(qū)可避免住院率低于東、西部地區(qū)，與本研究結(jié)果相符。國(guó)外研究顯示，奧地利2013年慢性病可避免住院率為7%[5]，美國(guó)2011年Medicare參保者平均可避免住院率為7.16%[6]。本研究中只包含了糖尿病和高血壓兩種慢性病，其可避免住院率已較高，若納入其他慢性病病種，可避免住院率可能會(huì)更高。

3.2 糖尿病和高血壓患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重

從住院費(fèi)用和住院時(shí)長(zhǎng)來(lái)看，2017年-2018年，糖尿病和高血壓可避免住院總費(fèi)用、次均費(fèi)用、次均自付費(fèi)用均呈上升趨勢(shì)，而糖尿病和高血壓可避免次均住院時(shí)長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)。這表明，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。一項(xiàng)對(duì)寧波某醫(yī)院體檢中心高血壓患者醫(yī)療費(fèi)用的研究顯示，高血壓患者年次均藥物費(fèi)用是1 179.23元/例[7]；另外一項(xiàng)研究顯示，山東省農(nóng)村地區(qū)糖尿病患者年均門(mén)診自付費(fèi)用為2 175元[8]。這提示，如果能夠避免糖尿病和高血壓可避免住院情況的發(fā)生，將會(huì)大大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以2017年為例，糖尿病和高血壓可避免住院總費(fèi)用減去患者總自付費(fèi)用，可得醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用約為259萬(wàn)元。2017年門(mén)診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用為126.1元[8]，按患者一年4次門(mén)診就診計(jì)算，假設(shè)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例提高至70%，則一年門(mén)診需花費(fèi)醫(yī)保資金約31萬(wàn)元?；颊唛T(mén)診就診次數(shù)增加，降低了住院率，粗略估計(jì)可節(jié)省醫(yī)保資金約228萬(wàn)元。

3.3 對(duì)策建議

3.3.1 提升初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)能力 糖尿病和高血壓可避免住院現(xiàn)象普遍存在，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呈上升趨勢(shì)?？杀苊庾≡郝瘦^高意味著當(dāng)?shù)爻跫?jí)衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量有待提升[9]。當(dāng)?shù)卣枰晟瞥跫?jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，加強(qiáng)糖尿病和高血壓等慢性病健康教育，提高慢性病患者自我管理能力，讓門(mén)診服務(wù)可以解決的慢性病問(wèn)題留在門(mén)診。

3.3.2 提高門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例 有關(guān)部門(mén)還要注意調(diào)整糖尿病和高血壓等慢性病的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)力度不足，客觀上會(huì)促使糖尿病和高血壓患者選擇住院服務(wù)，從而造成可避免住院情況的發(fā)生。因此，要提高門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例，尤其是提高初級(jí)衛(wèi)生保健門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例，引導(dǎo)患者基層首診、合理就醫(yī)。通過(guò)完善分級(jí)診療制度建設(shè)，逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療秩序[10]。

3.4 本研究局限

第一，研究數(shù)據(jù)中，患者年齡、性別數(shù)據(jù)缺失較嚴(yán)重，因此，未納入分析。第二，由于只納入2017年和2018年兩年數(shù)據(jù)，年份距離較近，未能充分分析糖尿病和高血壓可避免住院情況的時(shí)間變化趨勢(shì)。下一步將獲取更多年份數(shù)據(jù)，嚴(yán)格把控?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量，以便描述糖尿病和高血壓可避免住院病例在不同年齡和性別中的分布情況，并分析可避免住院率的長(zhǎng)期變化趨勢(shì)，以期為減少可避免住院的發(fā)生提供更多依據(jù)。