改良前外側(cè)入路在累及后外側(cè)柱的脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用

王志剛

（晉中市第一人民醫(yī)院，山西 晉中 030600）

0 引言

脛骨平臺(tái)骨折是常見(jiàn)、高發(fā)性骨科疾病，由于CT三維重建及3D打印技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的認(rèn)識(shí)更加深入，結(jié)合三柱理念，可將脛骨平臺(tái)分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱，脛骨平臺(tái)骨折患者多數(shù)前外側(cè)柱和后外側(cè)柱受累，一直以來(lái)脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折是臨床膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷治療中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)后外側(cè)柱解剖結(jié)構(gòu)具有一定的復(fù)雜性，被腓骨及局部腓總神經(jīng)阻擋，故常規(guī)前外側(cè)入路及后外側(cè)入路等方式引起醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大，且骨折復(fù)位及支撐固定存在一定的難度，在早期康復(fù)鍛煉時(shí)容易造成關(guān)節(jié)面高度丟失、骨折移位等情況，從而導(dǎo)致預(yù)后不良[1]。本次研究以累及后外側(cè)柱的脛骨平臺(tái)骨折患者52為樣本對(duì)象，評(píng)估改良前外側(cè)入路的臨床療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年8月至2020年8月時(shí)段內(nèi)累及后外側(cè)柱的脛骨平臺(tái)骨折患者52例，根據(jù)治療方式差異性予以分組。對(duì)照組26例：男女比15:11，年齡最小24歲，最大72歲，均齡（43.35±2.48）歲。對(duì)照組26例：男女比14:12，年齡最小26歲，最大70歲，均齡（43.68±2.69）歲。兩組基線(xiàn)資料均保持一致在研究范圍中（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入對(duì)象均存在不同程度膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀；②經(jīng)臨床X線(xiàn)、CT影像學(xué)檢查確診為累及外側(cè)后柱的脛骨平臺(tái)骨折；③存在明確的手術(shù)指征；④本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)支持；⑤事先告知患者及家屬研究?jī)?nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)性，取得配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎等功能?chē)?yán)重器質(zhì)性病變者；②凝血機(jī)制異常者；③合并惡性腫瘤者；④意識(shí)、精神嚴(yán)重障礙及智力發(fā)育不全者；⑤處于妊娠和哺乳階段的女性；⑥存在手術(shù)禁忌證；⑦嚴(yán)重感染及免疫系統(tǒng)疾病者；⑧臨床資料殘缺，無(wú)法配合或中途脫離研究者。

1.2 方法

研究組實(shí)施改良前外側(cè)入路竹筏鎖定鋼板術(shù)，從患肢膝關(guān)節(jié)前外側(cè)手術(shù)入路，在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)部位順著股二頭肌過(guò)Gerdy結(jié)節(jié)做弧形切口，從髂脛束背側(cè)面切開(kāi)，遠(yuǎn)端纖維束從Gerdy結(jié)節(jié)部位分離并將髂脛束剝離。將脛骨平臺(tái)、關(guān)節(jié)囊部位板脛韌帶切開(kāi)。將外側(cè)半月板抬起，查看外側(cè)角和內(nèi)傾角，使脛骨平臺(tái)充分暴露，通過(guò)旋轉(zhuǎn)使髕骨復(fù)位鉗置于外側(cè)副韌帶下方，用克氏針固定，通過(guò)植骨支撐外側(cè)平臺(tái)骨折塌陷部位。經(jīng)過(guò)X線(xiàn)檢查，確保復(fù)位滿(mǎn)意后，實(shí)施脛骨近端竹筏鎖定鋼板固定，利用排釘技術(shù)將近端鎖定螺釘置入，對(duì)外側(cè)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)、筋膜、半月板板脛韌帶予以修復(fù)，觀(guān)察有無(wú)后外側(cè)不穩(wěn)、內(nèi)翻張開(kāi)不穩(wěn)等情況，確定后進(jìn)行縫合。

對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)前外側(cè)切口脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療，從患肢膝關(guān)節(jié)前外側(cè)手術(shù)入路，在股骨外上踝到腓骨頭、Gerdy結(jié)節(jié)部位開(kāi)一個(gè)弧形切口，偏向于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)，置入普通脛骨近端鎖定鋼板。后期操作同研究組。兩組在治療后均給予常規(guī)抗生素抗感染、抗凝、甘露醇消腫、患肢適度抬高等措施。術(shù)后第1d開(kāi)展股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、足踝功能活動(dòng)等，術(shù)后第2d進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉，第3d開(kāi)展關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，術(shù)后2周進(jìn)行拄拐下床不負(fù)重下床活動(dòng)，定期入院接受復(fù)查，根據(jù)患者骨折愈合情況進(jìn)行拄拐負(fù)重行走，注意安全保護(hù)，術(shù)后12周左右可完全棄拐負(fù)重行走。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，采取美國(guó)特種醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）評(píng)估，其中包含疼痛、活動(dòng)度、功能、肌力等指標(biāo)，共計(jì)100分，分值越高越好[2]。

利用圖像軟件測(cè)定治療前后2組的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角。

觀(guān)察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：愈合不良、鋼板斷裂、鋼板松動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

研究組較對(duì)照組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能HSS更高（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情對(duì)比（±s，分）

表1 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情對(duì)比（±s，分）

?

2.2 脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角

治療前2組脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角對(duì)比差異不大（P＞0.05），經(jīng)治療后研究組較對(duì)照組內(nèi)翻角、后傾角更小（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥率

研究組較對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥更低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表2 脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角對(duì)比（±s）

表2 脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角對(duì)比（±s）

?

表3 并發(fā)癥率對(duì)比[n%]

3 討論

發(fā)生累及后外側(cè)柱的脛骨平臺(tái)骨折多數(shù)是由受到外翻及軸向暴力因素導(dǎo)致，以壓縮性骨折為主，往往存在關(guān)節(jié)面塌陷移位等情況，如果未能及時(shí)解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，將對(duì)膝關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響。臨床治療以外科手術(shù)為主，但因脛骨平臺(tái)后外側(cè)重要解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，被部分腓總神經(jīng)、腓骨頭阻隔，采取前外側(cè)、后側(cè)、后正中入路存在解剖困難、易損傷神經(jīng)血管、體位不便等問(wèn)題，且塌陷骨塊存在支撐固定難度，不利于術(shù)后患者早期鍛煉，易引起骨折移位、關(guān)節(jié)面高度丟失等情況[3]。改良前外側(cè)入路是在傳統(tǒng)前外側(cè)入路的基礎(chǔ)上，結(jié)合骨折情況將切口向外側(cè)適當(dāng)?shù)难由?，使外?cè)、后外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面充分暴露出來(lái)，從而為手術(shù)的復(fù)位固定提供良好的術(shù)野，進(jìn)一步保障治療的安全性及有效性[4]。

改良外側(cè)入路竹筏螺釘技術(shù)不僅可以為術(shù)者提供良好的手術(shù)視野，同時(shí)為骨折固定提供空間，降低術(shù)后并發(fā)癥幾率[5]。本次研究結(jié)果：研究組較對(duì)照組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能HSS更高，術(shù)后并發(fā)癥更低（P＜0.05）；治療前2組脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角對(duì)比差異不大（P＞0.05），經(jīng)治療后研究組較對(duì)照組內(nèi)翻角、后傾角更?。≒＜0.05）。由此說(shuō)明：改良前外側(cè)入路使外側(cè)及后外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面充分暴露，提供充分的手術(shù)關(guān)節(jié)面整復(fù)視野，擴(kuò)大固定空間，并利用AO外側(cè)平臺(tái)竹筏鋼板，實(shí)施排釘技術(shù)固定骨折塊，可提高內(nèi)固定效果，有助于后期鍛煉的開(kāi)展，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能改善，降低并發(fā)癥率[6-7]。實(shí)施改良前側(cè)外入路具有明顯的優(yōu)勢(shì)：首先入路熟悉，在常規(guī)前外側(cè)入路的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良擴(kuò)展，和常規(guī)前外側(cè)入路具有相同的解剖標(biāo)識(shí)，均在髂脛束、腓骨頭、Gerdy結(jié)節(jié)部位；其次入路過(guò)程中不會(huì)損傷重要神經(jīng)和外側(cè)支撐結(jié)構(gòu)，只需要一個(gè)切口，避免雙切口造成的軟組織及神經(jīng)損傷；最后，該方式可取得滿(mǎn)意的復(fù)位效果，在直視情況下確定復(fù)位及固定效果，而利用C臂機(jī)不同投射角度會(huì)出現(xiàn)誤差，影響復(fù)位效果，且該方式固定效果牢固[8]。

綜上所述，針對(duì)累及后外側(cè)柱的脛骨平臺(tái)骨折患者應(yīng)用改良前外側(cè)入路，可降低醫(yī)源性損傷，提高患者手術(shù)的有效性及安全性，并確定良好的復(fù)位及固定效果，故推薦臨床應(yīng)用。