關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合富血小板血漿對中小型肩袖損傷的療效分析

張超然，余志平，叢海波

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261000；2. 威海市中心醫(yī)院骨科,山東 威海 264400)

0 引言

肩袖損傷為中老年常見病，給患者帶來不同程度的生活障礙。中小型肩袖損傷根據(jù)DeOrio和Cofield分型定義為小撕裂（＜1cm）、中等撕裂（1-3cm），根據(jù)Gerber分型，小型撕裂只涉及1條肌腱斷裂[1]。綜合上述兩種分型定義，定義撕裂＜3cm且只涉及1條肌腱斷裂的肩袖損傷為中小型肩袖損傷。中小型肩袖損傷的治療分為保守治療及手術(shù)治療，手術(shù)治療為保守治療無效時選擇。有研究表明手術(shù)治療較保守治療在減輕疼痛及改善肩關(guān)節(jié)活動范圍中都有更明顯的療效[2]。手術(shù)治療方式常見為關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)，因其為微創(chuàng)手術(shù)，對患者損傷小，臨床上應(yīng)用較多。富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是通過離心自體血液得到的富含血小板的少量血漿[3]，許多相關(guān)研究指出PRP可促進腱細胞和肌腱干細胞的增殖和分化，PRP在動物實驗中可以促進腱細胞增殖[4]。同時PRP促進局部毛細血管形成，改善局部微循環(huán)，也有利于肩袖的恢復(fù)[5]。本論文主要討論PRP在中小型肩袖損傷修復(fù)中的作用。

1 資料與研究方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷為中小型肩袖損傷,即撕裂＜3cm，且僅涉及1條肌腱。（2）資料完整，包括手術(shù)前后臨床評估。（3）保守治療效果差，或選擇接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)及PRP注射手術(shù)治療。（4）術(shù)后隨訪時間1年。（5）患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非單純肩袖損傷，如合并Bankart損傷。（2）依從性差，不能完成術(shù)后康復(fù)鍛煉。（3）拒絕手術(shù)，不能耐受手術(shù)等，患者選擇保守治療。

1.2 病歷資料

2018年1月至2020年1月，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共有40例納入分析，隨機選取其中34例。男性20例，女性14例，年齡45-68歲，平均54歲。其中11例有外傷病史，且癥狀持續(xù)時間多集中在0-3個月，余例癥狀持續(xù)時間為3-6個月。隨機將病例平均分為兩組，一組行肩袖損傷修補術(shù)，為對照組，另一組行肩袖損傷修復(fù)術(shù)和PRP注射術(shù)，為研究組。

術(shù)前對患者進行評估，根據(jù)CT及MRI，判斷為中小型肩袖損傷，其中損傷岡上肌17例，損傷岡下肌10例，損傷肩胛下肌7例，測定并記錄患者肩關(guān)節(jié)活動范圍，VAS評分、肩關(guān)節(jié)功能評分（改良UCLA評分）。

1.3 對照組手術(shù)及康復(fù)操作過程

（1）手術(shù)選擇全身麻醉，患者體位為沙灘椅位。（2）建立后側(cè)入路，定位肩峰的后外側(cè)角處。（3）放入關(guān)節(jié)鏡至損傷處，反復(fù)調(diào)整鏡頭，再次確定肩袖損傷情況，了解肩袖撕裂形態(tài)，對損傷范圍及損傷涉及的肌腱進一步評估。（4）松解粘連，刨削處理骨面。（5）根據(jù)損傷情況，植入帶線錨釘1-2枚，行褥式縫合，復(fù)位肩袖斷端。使用雙排錨釘，進一步加強縫合固定。（6）術(shù)后處理：術(shù)后1天，常規(guī)抗感染、消腫、止痛治療，術(shù)后3天開始行康復(fù)訓(xùn)練，患肢借助肩關(guān)節(jié)外固定裝置（外展20°，外旋30°）固定4-6周。術(shù)后4周行適量被動活動，術(shù)后8周行主動鍛煉，門診隨訪12個月。

1.4 研究組手術(shù)過程

（1）手術(shù)及術(shù)后康復(fù)隨訪過程與對照組相同。（2）PRP的制備及使用[6]，使用威高公司富血小板血漿離心機將獲得的靜脈血與檸檬酸鈉混合物離心，結(jié)束靜置后，去紅細胞層及貧血小板層，獲得PRP。（3）類比對照組操作中第5步操作后，對研究組肩袖損傷修補處注射PRP 5mL。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）肩關(guān)節(jié)活動范圍（2）VAS疼痛評分（3）肩關(guān)節(jié)評分于術(shù)后1個月、6個月、12個月對患者進行隨訪，術(shù)前及術(shù)后12個月隨訪測定相關(guān)評分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18對上述結(jié)果進行分析，肩關(guān)節(jié)活動范圍、VAS疼痛評分、肩關(guān)節(jié)功能評分用±s表示，經(jīng)秩和檢驗，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果及分析

2.1 肩關(guān)節(jié)活動范圍

術(shù)前可見兩組肩關(guān)節(jié)活動范圍P＞0.05，組間無明顯差異，術(shù)后可見注射PRP組活動范圍較未注射組活動范圍增大，且P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。證明PRP注射組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)較好，PRP注射對中小型肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下治療后活動范圍恢復(fù)有積極作用。見表1。

表1 肩關(guān)節(jié)活動范圍

2.2 VAS疼痛評分

術(shù)前兩組疼痛評分P＞0.05無明顯差異，術(shù)后12個月兩組疼痛評分，研究組較對照組評分低，且有差異（P＜0.05），證明PRP對肩袖關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后疼痛有積極作用。見表2。

表2 VAS疼痛評分

2.3 肩關(guān)節(jié)評分

術(shù)前兩組肩關(guān)節(jié)評分無明顯差異，術(shù)后研究組較對照組差異明顯（P＜0.05）,且研究組肩關(guān)節(jié)評分較好，證明PRP對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)作用良好。見表3。

表3 改良肩關(guān)節(jié)UCLA評分

綜上，對中小型肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)聯(lián)合PRP效果優(yōu)于單純肩關(guān)節(jié)鏡治療。

3 討論

中小型肩袖損傷的初期癥狀較輕，容易被患者忽視，部分肩袖損傷會隨活動逐步加重，一些研究發(fā)現(xiàn),患者疼痛及活動受限隨著病程增長而逐漸加重，肩袖撕裂范圍擴大[7]，因此早期的干預(yù)及手術(shù)治療有積極的作用，不僅可以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，也可以減輕患者痛苦。肌腱修復(fù)是一個動態(tài)過程，包括炎癥反應(yīng)、細胞增殖與分化及組織重塑3個階段[8]。PRP中許多細胞因子參與這些階段的信號通路[9]。應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合PRP，可以在較小的損傷下，對肩袖進行修復(fù)，同時更準(zhǔn)確了解肩袖損傷的情況，對撕裂處進行位置精準(zhǔn)的PRP注射。包含生物力學(xué)及生理學(xué)的兩方面的治療方式，提高了中小型肩袖損傷的治療效果，對肩關(guān)節(jié)的活動范圍、肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及減輕疼痛都有良好的作用。

本次研究過程涉及較多外傷性損傷及短期損傷（0-3個月），肩袖損傷多發(fā)于老年，且往往病程較長，故PRP對長期陳舊肩袖損傷的療效的研究需進一步展開。肩袖損傷的分類較為多樣，不同分類方法之間存在較多差異，考慮臨床應(yīng)用的普遍性，本次研究選用DeOrio分型、Cofield 分型及Gerber分型討論選擇了（1）撕裂＜3cm；（2）僅涉及1條肌腱兩條標(biāo)準(zhǔn)，但未涉及撕裂深度及斷裂形態(tài)，可能對結(jié)果有一定影響。