DRG改革下護理管理策略探討

鄭 玲，樂 虹

（華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北 武漢 430030）

DRG（Diagnosis-Related Groups）是指疾病相關診斷分類。美國在1983年首次以法律形式確定了利用DRG測算的預付費制度[1]，其核心思想是將患者按照主要診斷、治療手段、年齡、手術及出院狀態(tài)等進行分組[2]，根據(jù)患者DRG的組別進行支付，而不考慮患者實際的治療費用。實踐表明，DRG預付制能夠減少不合理處方，控制醫(yī)療費用的不合理增長，是目前世界上公認較先進和科學的付費方式之一[3]。

我國最早于1989年在北京地區(qū)開展DRG管理的可行性研究。經(jīng)過30年的探索性研究并結合我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制，2019年6月，國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合確定了北京等30個城市開展DRG付費的推進策略性試點，按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的策略，擬于2021年啟動實際付費[4]。對于醫(yī)院而言，DRG不僅是醫(yī)保付費工具，也是醫(yī)院績效考核、醫(yī)療服務評價的工具[5]，勢必會給醫(yī)院原本的管理模式帶來壓力與挑戰(zhàn)。國內(nèi)已有的文獻中較多關注DRG改革模式下，醫(yī)院成本管理、醫(yī)師績效管理對策，而對護理管理探討較少。國外基于DRG實施情況與護理管理相關研究表明，DRG的實施會對護理質(zhì)量產(chǎn)生影響[6]，護理組織和人力配置也能夠影響DRG實施[2]。本文結合我國目前DRG試點情況和國內(nèi)護理管理現(xiàn)狀，提出在DRG模式下加強護理管理的對策。

1 DRG績效考核與護理管理的關聯(lián)

為控制醫(yī)療費用的同時保證醫(yī)療服務的質(zhì)量，我國在DRG試點中引入智能監(jiān)測指標對醫(yī)院組織管理、醫(yī)院服務行為、醫(yī)療技術、資源使用效率、患者滿意度等多維度進行考核?；贒RG績效考核指標，護理管理與DRG的關聯(lián)見圖1。

圖1 護理管理與DRG績效考核關聯(lián)

1.1 費用控制與護理管理

費用控制是DRG模式下對醫(yī)院的核心監(jiān)管要素。若醫(yī)療機構的醫(yī)療服務成本費用低于DRG標準，則可以獲得結余，作為診療服務的合理補充。否則，醫(yī)療機構需要承擔超出DRG標準的費用。醫(yī)療機構為避免費用負擔，應考慮診療服務的經(jīng)濟性，主動進行成本控制。護理成本作為醫(yī)療成本的重要組成部分，反映護理活動人力、物力資源及時間成本的耗費[7]，是成本管控的重要環(huán)節(jié)。有研究表明，護理成本核算可以有效減少護理管理的費用，促進護理單元向成本效益盈利中心轉變[8]?；卺t(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）的DRG分組涉及患者診斷、診療過程和患者個人特征等信息，為成本核算提供了客觀、量化的數(shù)據(jù)支持。因此在DRG下，護理成本控制的核心是利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)進行科學和合理成本的核算，構建護理成本管理體系。在常規(guī)護理成本核算中，護理人力成本占比最高[9]，是護理成本控制的關鍵環(huán)節(jié)。除最大限度合理利用人力資源外，加強護理服務質(zhì)量管理也能有效降低人力成本[10]。此外，相關研究還表明，臨床路徑的實施通過標準化的診療流程，能有效控制護理費用，降低醫(yī)患雙方的成本[11,12]。因此，護理管理中護理成本核算、人力資源配置以及臨床路徑的開展等在一定程度上能夠影響醫(yī)療費用。

1.2 醫(yī)療質(zhì)量控制與護理管理

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心競爭力。但在常規(guī)醫(yī)院績效管理中，質(zhì)量問題不僅不會給醫(yī)院帶來經(jīng)濟上的損失，反而由于醫(yī)保按項目付費進行實報實銷，反復的診療服務為醫(yī)院創(chuàng)造了更多的經(jīng)濟效益[13]。DRG對醫(yī)療質(zhì)量的經(jīng)濟風險進行了調(diào)整，通過30天內(nèi)返院率、院內(nèi)感染發(fā)生率、平均住院日等指標加強對醫(yī)院的監(jiān)管，倒逼醫(yī)院關注醫(yī)療質(zhì)量。護理作為醫(yī)療服務的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)療質(zhì)量的水平與護理管理息息相關。30天內(nèi)返院率是醫(yī)療風險管理的重要信號。通常急性住院患者的非計劃返院可能與疼痛、傷口感染、并發(fā)癥等有關[14]。相關研究表明，在護理工作程序中加強健康宣教，改善患者對疾病診療的認知等可以減少患者非計劃再入院[15]。院內(nèi)感染是護理質(zhì)量管理的重點，可發(fā)生在藥品、操作器械準備、靜脈穿刺、體液引流護理、醫(yī)療廢棄物處置等護理環(huán)節(jié)。完善醫(yī)院管理制度，健全院感控制組織管理，加強護理人員自我防護意識可減少院感的發(fā)生[16]?；颊咦≡禾鞌?shù)是反映醫(yī)療質(zhì)量的關鍵指標?；贒RG的研究表明，患者住院天數(shù)與DRG分組、床位利用率、平均每日護理時間有關，其中平均每日護理時間影響程度最大，每增加1個小時的平均每日護理時間能夠減少0.5天住院天數(shù)[17]。但是，盲目增加護理小時數(shù)和護理工作程序，會導致護理成本的增加，不符合DRG低耗高效的原則。因此，在DRG下，護理管理應處理好護理成本控制與護理質(zhì)量的關系。

1.3 醫(yī)療服務能力與護理管理

DRG對醫(yī)院醫(yī)療服務能力的考核主要是通過病例覆蓋的DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI）等指標，前者能反映醫(yī)院病例覆蓋的范圍，后者能夠顯示醫(yī)院治療病例的技術難度。提升醫(yī)療服務能力，不僅要求醫(yī)生有較高技術水平，也要求護理人員能夠積極地配合醫(yī)生，特別是在外科，圍手術期的護理對病人的加速痊愈和康復極為重要[18]。在醫(yī)護一體化的模式下，應注重醫(yī)療與護理工作的合作與銜接。醫(yī)護人員應共同參與患者的診療，積極探索臨床路徑，相互協(xié)作，提高醫(yī)療技術水平。韓如斌等人通過對護理人力資源結構和DRG中患者病例組合指數(shù)研究表明，患者的住院時間、護理質(zhì)量、CMI和護理人員的工作量相關，CMI可以為臨床上注冊護士的配置提供參考，CMI高的科室護理工作量大[19]。因此，能否合理地配置科室的護理人力資源，對科室的醫(yī)療服務能力有重要影響。

2 DRG改革下護理管理面臨的挑戰(zhàn)

DRG摒棄了常規(guī)績效考核“以量取勝”的評價方式，要求醫(yī)院加強內(nèi)涵建設，達到護理經(jīng)濟和效益雙贏。在DRG背景下我國護理管理面臨以下挑戰(zhàn)：

2.1 成本控制意識不足，無直接可參考的護理成本核算、管理方案

在常規(guī)醫(yī)保支付模式下，護理服務是按項目收付費的，且無費用封頂限制。因此，醫(yī)院往往會采取擴張性戰(zhàn)略，甚至通過擴大患者需求，增加護理服務的數(shù)量實現(xiàn)利益增長。此外，由于缺乏護理成本管理培訓、科室成本管理軟件采購引進不足等因素，大多數(shù)護理管理者欠缺成本管理知識，成本管理意識不足[20]。目前我國護理管理中沒有充分考慮醫(yī)療的社會負擔，護理成本核算體系還不成熟，各類核算方法對護理服務項目界定不一[21]。雖然有學者提出可以從縮短患者住院天數(shù)、控制人力資源投入、加強耗材管理、改進護理工作等路徑控制護理成本[22]，但對于大多數(shù)醫(yī)院而言，難以找到成本控制的實際切入點，缺乏可操作性。在DRG試點中，醫(yī)院暫無可供參考的護理成本管理方案，需主動探索護理成本控制路徑。

2.2 護理人力資源配置方式不合理，不符合低耗高效的理念

科學合理的護理人力資源配置可以提升護理服務的質(zhì)量和患者滿意度。目前，我國主流的護理人力配置方式是床護比法或工時測算法。前者通過床位數(shù)，后者通過時間消耗計算護理工作量。兩種配置方式均未考慮到不同患者的實際診療需求，也不能反映出護理工作的技術難度、體力與勞力消耗和職業(yè)風險。其次，相關研究表明護理人員在護理項目上的時間消耗與護理人員的級別密切相關[23]，護理人員的結構在一定程度上能夠預測不良事件的發(fā)生[24]。但是大多數(shù)醫(yī)院在護理人力配置時還是基于護士同質(zhì)的角度出發(fā)，較少利用護理人員學歷、職稱等信息[25]。不合理的護理人力資源配置導致護理勞動強度的不均衡，既不能調(diào)動護理工作的積極性，也不利于護理質(zhì)量的提高，造成護理人力資源的浪費。

2.3 護理信息系統(tǒng)不完善，難以支持精細化決策

DRG基于醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)院進行監(jiān)管與考核，其數(shù)據(jù)覆蓋醫(yī)療服務的質(zhì)量、安全和效率。護理信息系統(tǒng)（Nursing Information System，NIS）是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個重要分支，是醫(yī)院護理信息化利用的體現(xiàn)。目前國內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設在醫(yī)院運營上投入較多，而對于護理信息化重視不足。護理信息化建設受到醫(yī)院層級的限制，發(fā)展較為不均衡。已有護理信息系統(tǒng)多是醫(yī)療機構自身和互聯(lián)網(wǎng)公司合作開發(fā)，信息化覆蓋程度與數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊。多數(shù)醫(yī)院護理信息系統(tǒng)僅限于對患者的基本信息統(tǒng)計、臨床醫(yī)囑處理和出入院費用統(tǒng)計等臨床護理信息，而對護理人力資源、護理質(zhì)量相關的信息整合較少[26]。有研究表明，護理信息系統(tǒng)可以有助于護理層級管理，進行人力資源的網(wǎng)絡調(diào)配[27]，但目前我國大部分醫(yī)院護理信息系統(tǒng)覆蓋護理信息的深度和廣度不足以支撐護理管理的精細化決策。

3 基于DRG改革下護理管理的建議

3.1 探索DRG改革下護理人力資源配置，充分發(fā)揮護理工作價值

不合理的護理人力資源配置對護理服務質(zhì)量、護士身心健康及護理服務的經(jīng)濟性均有負性影響[28]，DRG改革為護理管理提供了新的思路，應探索DRG改革下護理人力資源配置方式。首先應建立客觀、科學的護理工作量的評價方案。合理利用醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)構建以CMI為核心，結合專家訪談納入護理工作效率、風險、難度、質(zhì)量等因素的臨床護理單元崗位評價方案，客觀反映護理工作量，體現(xiàn)護理工作價值[29]。其次，充分利用護士工作年限、職稱、級別、教育程度等信息，結合患者的實際需求，配備數(shù)量和結構合理的護理人員。如CMI較低但跌倒及壓瘡等風險較高時，可適當提高工作年限≤5年的護理人員占比以減少不良事件的發(fā)生，因為通常年輕護士對于工作投入度較高[24]。護理管理應積極探索護理人力資源的投入和護理效果之間的關系，在達到醫(yī)療質(zhì)量的基礎上，控制好人力資源的投入。最后，完善DRG改革下的護理績效考核制度，保障護理人員的待遇。應在科學計算工作量的基礎上做到多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬。將DRG的結余更多地向臨床崗位傾斜，調(diào)動護理人員工作積極性。

3.2 加強護理成本管理意識，完善成本-效益最佳的臨床路徑

在DRG改革下，醫(yī)院從原本“以量取勝”創(chuàng)收益，到成本控制留結余。應針對護理人員開展DRG相關培訓，提高護理成本管理意識，建立并完善成本核算、管理方案。與DRG將病人同質(zhì)化有相同思路的臨床路徑是護理成本核算和管理可以參考的路徑，能夠讓患者在現(xiàn)有的認知下接受最佳診療方案，保障護理服務的經(jīng)濟與效益的平衡?；谂R床路徑的單病種項目成本核算法，能夠反映護理服務的實際成本[30]，便于精細化管理。在初始階段，可選擇診斷明確、并發(fā)癥少的病種開展臨床路徑的探索，明確具體診療環(huán)節(jié)的資源消耗，并進行成本-效益分析，減少不必要的藥品和護理服務。在方法成熟之后再逐漸擴大病種，明確DRG中每個病種的效益最佳臨床路徑。

3.3 優(yōu)化護理工作程序與標準，提高護理質(zhì)量

在DRG改革下，護理管理要進一步提高質(zhì)量管理的意識，以患者為中心，滿足病人的健康需求。首先，基于DRG對醫(yī)院的考核完善護理質(zhì)量的監(jiān)管指標。常規(guī)護理質(zhì)量管理的關鍵點在于護理操作和護理流程上，忽視了從患者的角度出發(fā)，考慮患者的實際需要。應增加病人及其家屬對疾病及其預后知識的掌握情況、心理健康情況等相關指標。其次，優(yōu)化護理工作程序。鼓勵各科室根據(jù)其?？铺攸c，構建結構合理的?？谱o理團隊，對病人進行全周期的健康護理。選擇經(jīng)驗豐富的臨床護理專家對病人進行整體的護理評估，提出護理措施，并且對具體操作流程進行規(guī)范化指導，結合科室特色和患者特征為其選擇合適的醫(yī)療耗材。最后，要落實臨床護理人員的繼續(xù)教育計劃，鼓勵醫(yī)護人員對國際先進診療方案及技術的學習，不斷完善與修訂DRG單病種的最佳臨床路徑，規(guī)范護理操作。不定期開展臨床知識和技術的考核，保障醫(yī)療質(zhì)量。

3.4 充分利用NIS數(shù)據(jù)進行精細化管理，精準決策

DRG的試點改革為醫(yī)院完善信息系統(tǒng)的建設提供了助推劑，護理信息系統(tǒng)也應順勢而為加強建設。首先，應組織護理、病案編碼、醫(yī)保、財務等相關專家從DRG績效考核、護理質(zhì)量管理、護理人力資源管理、資源消耗等多維度出發(fā)，建立一套符合本院實際情況的護理信息化管理指標，完善NIS覆蓋信息的深度和廣度。整合碎片化信息，使其能夠與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)對接。加強臨床信息系統(tǒng)的自動化與智能化，輔助護理管理決策，提高護理工作的效率。其次，應基于電子病歷首頁、DRG編碼制定一套可行的、統(tǒng)一的護理信息錄入標準，提高數(shù)據(jù)的統(tǒng)一性和準確性。最后，加強護理數(shù)據(jù)的分析和利用的能力，將護理質(zhì)量控制、護理成本控制、護理人力資源配置等數(shù)據(jù)聯(lián)系起來，通過責任劃分、醫(yī)療資源消耗的追蹤進行精細化管理，精準決策。如在護理不良事件的管理上，通過科室間與科室內(nèi)數(shù)據(jù)的橫縱向對比，找到異常數(shù)據(jù)。再基于醫(yī)院-科室-個人的三級管理，分析不良事件產(chǎn)生的原因，挖掘不良事件的可控點，加強科室和個人的教育，進行精細化管理。結合PDCA，進行持續(xù)的改進，提升護理工作的效益。

4 總結

DRG改革下，醫(yī)方不僅是醫(yī)療服務的提供者，也是醫(yī)療風險的承擔者。該支付模式對常規(guī)的護理管理方式帶來了新的挑戰(zhàn)，護理管理可以從加強護理成本管理意識，探索DRG改革下科學、合理的人力資源配置，優(yōu)化護理工作程序與標準，充分利用NIS信息化數(shù)據(jù)進行精細化管理等方面進行完善。此外，護理管理不應該只是著眼于完成醫(yī)院監(jiān)管和考核指標，更要考慮到護理人員內(nèi)涵的發(fā)展，以患者為中心，保障患者健康權的同時減輕醫(yī)療負擔，兼顧醫(yī)學技術的發(fā)展與全民健康覆蓋的時代使命，讓醫(yī)學的進步真正起到利民惠民的作用。