骨肉瘤患者行大劑量甲氨蝶呤化療后肝功能異常及與血藥濃度的相關(guān)性分析

袁桂艷，劉煥君，李榮，郭瑞臣

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院藥學(xué)部，山東 濟(jì)南 250012)

骨肉瘤(osteosarcoma)是起源于間葉組織，并以能產(chǎn)生骨樣組織的惡性梭形基質(zhì)細(xì)胞為特征的惡性腫瘤，是目前全世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤之一[1]，好發(fā)于兒童和青少年，約70%發(fā)生在10～20歲，傳統(tǒng)手術(shù)治療5年生存率低，約為10%～20%[2-3]，手術(shù)和化療相結(jié)合使5年生存率提升至50%～60%[4]，并能控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，增加保肢概率。目前常用大劑量甲氨蝶呤化療，用量通常為8～12 g·m-2，但其體內(nèi)代謝過程和血藥濃度個(gè)體差異大，選擇性差，在提高療效的同時(shí)也增加對(duì)機(jī)體正常細(xì)胞的毒性，從而引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、肝腎損傷、胃腸道反應(yīng)、黏膜損害等[5]。因此，大劑量甲氨蝶呤化療須常規(guī)監(jiān)測(cè)其血濃度，根據(jù)血藥濃度數(shù)據(jù)調(diào)整用藥劑量及亞葉酸鈣解救次數(shù)，在保證甲氨蝶呤療效的同時(shí)盡可能減輕其帶來的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

有關(guān)大劑量甲氨蝶呤化療引起的肝功能異常及其與血藥濃度的相關(guān)性研究較少，且研究結(jié)果不太一致。本研究以骨肉瘤患者為研究對(duì)象，探討大劑量甲氨蝶呤化療后肝功能指標(biāo)異常情況及其與甲氨蝶呤不同時(shí)間點(diǎn)血藥濃度的相關(guān)性，為臨床大劑量甲氨蝶呤合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月～2019年12月入住我院并采用大劑量甲氨蝶呤化療的骨肉瘤患者，化療前肝功能指標(biāo)正常者納入，異常者排除，共納入病例30例，男18例，女12例，平均年齡(17.48±6.4)歲，平均體重(59.72±14.93)kg。

1.2 甲氨蝶呤治療方案及其血濃度監(jiān)測(cè) 化療前1日、化療當(dāng)日及化療后3日進(jìn)行靜脈水化(2 000～2 500 mL液體)及堿化(碳酸氫鈉)?；煯?dāng)日甲氨蝶呤按10 g·m-2靜脈滴注給藥，持續(xù)6 h。于化療完成后6 h采用亞葉酸鈣解救，劑量為0.015 g，每6 h一次，連用3日?；熎陂g聯(lián)合使用異甘草酸鎂或復(fù)方甘草酸苷等藥物保肝、帕洛諾司瓊等止吐，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素。于化療結(jié)束后0、24、48、72 h抽取患者靜脈血，采用酶放大免疫技術(shù)(enzyme multiplied immunoassay technique，EMIT)測(cè)定甲氨蝶呤血濃度，根據(jù)其血濃度調(diào)整亞葉酸鈣解救劑量。

1.3 肝功能檢測(cè)及評(píng)價(jià) 化療前3日內(nèi)檢測(cè)患者肝功能，化療結(jié)束后72 h內(nèi)再次檢測(cè)肝功能，取第1次檢測(cè)的肝功能指標(biāo)用于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)化療常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6](CTCAE，見表1)對(duì)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)和堿性磷酸酶(AKP)進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)。因目前尚無谷氨酸脫氫酶(GLDH)、γ-谷丙?；D(zhuǎn)肽酶(GGT)、白蛋白(ALB)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本研究不對(duì)這3指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)。

表1 肝功能指標(biāo)異常評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS17.0軟件對(duì)肝功能指標(biāo)及甲氨蝶呤血濃度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用Mean±SD表示，組間比較采用t檢驗(yàn)?；熀蟾喂δ苤笜?biāo)與甲氨蝶呤血藥濃度的相關(guān)性評(píng)價(jià)采用Spearman相關(guān)性分析法。P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 化療前后肝功能異常情況分析 52例次骨肉瘤患者化療前后肝功能指標(biāo)ALT、AST、GLDH、GGT、AKP、TBIL、ALB的均值進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表2。結(jié)果顯示，ALT、AST、GLDH化療后的平均值明顯大于正常值上限，且與化療前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(P<0.05)，GGT、TBIL、ALB化療前后平均值雖具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但數(shù)值均處于正常值范圍內(nèi)，不具有臨床意義。AKP化療前后平均值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)果提示，大劑量甲氨蝶呤化療可影響骨肉瘤患者肝功能，表現(xiàn)為ALT、AST和GLDH水平顯著升高。

表2 化療前后肝功能指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.2 化療后肝功能異常發(fā)生率 大劑量甲氨蝶呤化療后，40例次ALT異常升高，發(fā)生率為76.92%，37例次AST升高，發(fā)生率為71.15%，5例次TBIL升高，發(fā)生率為9.62%，38例次GLDH升高，發(fā)生率為73.08%，12例GGT升高，發(fā)生率為23.08%，5例ALB輕度降低，但均大于30 g·L-1，發(fā)生率為9.62%。AKP未見異常病例出現(xiàn)。如將上述肝功能指標(biāo)任意一項(xiàng)異常者定義為肝功能異常，則有44例次發(fā)生肝功能異常，總發(fā)生率為84.62%，有23例次發(fā)生Ⅱ級(jí)及Ⅱ級(jí)以上肝功能異常，發(fā)生率為44.23%，結(jié)果見表3。

表3 化療后肝功能各指標(biāo)異常率

2.3 化療后甲氨蝶呤血藥濃度 大劑量甲氨蝶呤化療后0、24、48和72 h其血濃度均值分別為(812.38±257.12)μmol·L-1、(7.09±7.00) μmol·L-1、(0.36±0.63)μmol·L-1、(0.14±0.06) μmol·L-1，個(gè)體間差異明顯，尤0 h和24 h。臨床實(shí)踐中甲氨蝶呤血濃度安全范圍設(shè)定為24 h，≤10 μmol·L-1，48 h，≤1 μmol·L-1，72 h，≤0.1 μmol·L-1，而將0 h血濃度≥700 μmol·L-1定義為有效濃度范圍。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，52例次骨肉瘤患者達(dá)到有效濃度范圍的比例為61.54%(32/52)，24 h超過中毒濃度的比例為21.15%(11/52)，48 h未有病例超過中毒濃度，而72 h有缺失數(shù)據(jù)，收集到38例次數(shù)據(jù)，超過中毒濃度的比例為71.05%(27/38)。

大劑量甲氨蝶呤化療后ALT、AST和GLDH正常組和異常組平均血藥濃度見表4。由表中結(jié)果可知，ALT、AST正常組和異常組甲氨蝶呤0 h和24 h平均血濃度均具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，GLDH正常組和異常組甲氨蝶呤0h平均血濃度差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但24 h具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，ALT、AST、GLDH正常組和異常組48 h和72 h血濃度統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，各組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(P>0.05)。提示，甲氨蝶呤化療0 h和24 h的血濃度對(duì)肝功能指標(biāo)ALT和AST影響較大。

表4 化療后部分肝功能指標(biāo)正常/異常組的0和24 h平均血藥濃度(μmol·L-1)

2.4 肝功能異常指標(biāo)與甲氨蝶呤血濃度相關(guān)性 采用Spearman相關(guān)性分析法分析肝功能異常指標(biāo)ALT、AST、GLDH與0、24、48和72 h的相關(guān)性，結(jié)果見表5。從表中數(shù)據(jù)可以看出，甲氨蝶呤0 h和24 h血濃度與肝功能指標(biāo)ALT、AST具有顯著相關(guān)性(P<0.05)，24 h血濃度與GLDH具有顯著相關(guān)性(P<0.05)，而48、72 h血濃度與肝功能指標(biāo)不具有相關(guān)性(P>0.05)，提示甲氨蝶呤0 h和24 h血濃度與化療后肝功能指標(biāo)具有顯著相關(guān)性。

表5 肝功能指標(biāo)與血濃度的相關(guān)性分析結(jié)果

4 討論

甲氨蝶呤是葉酸抗代謝藥物，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制二氫葉酸還原酶的活性，阻止二氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，抑制細(xì)胞內(nèi)DNA的合成，發(fā)揮廣譜抗腫瘤活性[7]，臨床主要用于治療急性淋巴性白血病、骨肉瘤等，但通常需要常規(guī)劑量數(shù)十倍的大劑量。大劑量給藥，在提高療效的同時(shí)，也帶來嚴(yán)重的肝腎損傷、骨髓抑制等不良反應(yīng)，故化療期間，需密切監(jiān)測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)甲氨蝶呤的血濃度，并據(jù)此調(diào)整亞葉酸鈣劑量，以減輕或避免甲氨蝶呤引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤不同時(shí)間點(diǎn)血濃度呈現(xiàn)很大的個(gè)體差異，尤以0 h和24 h血濃度差異顯著，可能與患者年齡、性別、基因多態(tài)性、用藥量等相關(guān)[10]。

大劑量甲氨蝶呤引起的肝毒性多為急性肝功能損傷，以ALT及AST明顯升高多見，部分表現(xiàn)為直接膽紅素升高，肝纖維化少見[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，30例骨肉瘤患者使用大劑量甲氨蝶呤化療52例次后，ALT和AST明顯升高，異常發(fā)生率分別為76.92%和71.15%，肝功能總異常發(fā)生率為84.62%，這與饒晶晶等[12]的研究結(jié)果基本一致。

對(duì)大劑量甲氨蝶呤化療后肝功能異常與不同時(shí)間點(diǎn)血濃度的相關(guān)性研究較少，已有研究基本分析的是與化療后24、48和/或72 h的血藥濃度的相關(guān)性，較少納入化療后0 h的血藥濃度，且不同學(xué)者研究結(jié)果不一。有研究報(bào)道，大劑量甲氨蝶呤化療后的肝損傷發(fā)生率與其24 h血濃度密切相關(guān)[13]，另有研究認(rèn)為，大劑量甲氨蝶呤化療后48和72 h的血濃度對(duì)于預(yù)測(cè)其引起的腎損傷具有重要意義，而72 h血濃度與其肝功能重要指標(biāo)ALT不具有顯著相關(guān)性[14]，大劑量甲氨蝶呤化療后其24和48 h血濃度與其不良反應(yīng)發(fā)生率顯著相關(guān)[15]，甲氨蝶呤44 h血濃度與其肝損害不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[16]。

本研究采用Spearman相關(guān)性分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)了患者肝功能異常指標(biāo)與甲氨蝶呤0、24、48和72 h血濃度的相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)，肝功能指標(biāo)異常與0和24 h血濃度具有顯著相關(guān)性(P<0.05)，而與48和72 h血濃度缺乏相關(guān)性(P>0.05)，與部分文獻(xiàn)報(bào)道的研究結(jié)果一致。因此，化療期間，醫(yī)師/藥師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者大劑量甲氨蝶呤化療后0和24 h甲氨蝶呤的血濃度，有針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)患者的肝功能監(jiān)護(hù)，對(duì)完善個(gè)體化精準(zhǔn)治療具有重要意義。