1例高齡臥床患者足跟部壓力性損傷的護理體會

陳 博，胡志英

1 臨床資料

患者男性，96歲，臨床診斷：腦梗后遺癥，阿茲海默綜合癥，于2020年4月12日收入本科室。護理查體：患者神志清，認知能力下降，肢體自主活動能力無，不能語言交流，鼻飼飲食，留置尿管，大便規(guī)律。實驗室檢查：白蛋白28.3 g/L，總蛋白49.7 g/L，球蛋白21.4 g/L。血糖17.27 mmol/L。入院查體發(fā)現(xiàn)患者左側足跟部內側有一大小約5 cm×6 cm水泡，壓瘡Braden量表評分18分。

2 護理

2.1 創(chuàng)面分期評估《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南（2019版）》[1]的分期標準:I期為指壓不變紅白斑，皮膚完整；II期為部分皮層缺失伴真皮層暴露；III期為全層皮膚缺失；IV期為全層皮膚和組織缺失；不可分期為全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷為持續(xù)的指壓不變白，顏色深紅色、栗色或紫色。參照此標準，該患者傷口評估為II期。

2.2 創(chuàng)面處理 整個創(chuàng)面處理共分6個步驟進行，創(chuàng)面完全愈合歷時43天。

2.2.1 第1天，安爾碘大面積消毒后，用5 mL注射器將水泡抽干，保留表皮，再用生理鹽水沖洗待干，使用10 cm×10 cm水膠體敷料貼于創(chuàng)面。配合使用海綿腳圈于患者腳踝處，每兩小時使用一次，使足跟懸空兩小時，再平放兩小時，以解除足跟持續(xù)垂直壓力，每班交接并記錄。第2天，滲液范圍超過水膠體敷料面積50%，更換敷料，以零角度方式揭開敷料，并用生理鹽水沖洗，剪去表皮，露出鮮紅色基底，使用藻酸鹽覆蓋創(chuàng)面后，再使用有邊型泡沫敷料。根據(jù)滲液情況決定敷料更換頻率，若滲液超過敷料面積50%，需立即更換。班班交接。見圖1。

圖1 第二天剪掉表皮組織后露出基底

2.2.2 第7天，創(chuàng)面周圍發(fā)紅，觸之皮溫升高，并伴體溫升高。報告醫(yī)生后，用無菌棉簽在創(chuàng)面處取標本做細菌培養(yǎng)。每天堅持換藥，考慮到創(chuàng)面有感染，將藻酸鹽敷料改為銀離子敷料覆蓋于創(chuàng)面，再以有邊型泡沫敷料覆蓋固定。

2.2.3 第15天，細菌培養(yǎng)結果顯示創(chuàng)面有頭狀葡萄球菌感染，藥敏試驗提示該球菌對呋喃妥因等敏感。皮膚科醫(yī)生會診建議在創(chuàng)面使用夫西地酸乳膏軟膏；經(jīng)文獻查詢頭狀葡萄球菌屬于凝固酶陰性葡萄球菌，是一種條件致病菌，于是更換敷料固定方式：生理鹽水清洗后，將藥膏涂于創(chuàng)面，再以無邊型泡沫敷料覆蓋，用網(wǎng)套固定敷料，以防止創(chuàng)面密閉。

2.2.4 第22天，創(chuàng)面周圍皮膚發(fā)紅范圍及溫度明顯好轉，且創(chuàng)面面積縮小，邊緣爬皮良好。為促進傷口皮膚愈合，再次調整換藥方式：用生理鹽水清洗創(chuàng)面后，噴灑外用重組人堿性成纖維細胞生長因子，再以無邊型泡沫敷料覆蓋以吸收滲液。有研究[2]顯示，外用重組人堿性成纖維細胞生長因子能促進細胞基質的再生，在創(chuàng)面表面形成一層保護層，避免了外界的刺激，從而能減輕創(chuàng)面的疼痛。見圖2。

圖2 創(chuàng)面邊緣爬皮良好

2.2.5 第29天，創(chuàng)面滲液明顯減少，面積進一步縮小，根據(jù)病情變化，再次改變換藥方式：使用水膠體敷料貼于創(chuàng)面，在水膠體外面使用泡沫敷料，以到達減壓的目的。換藥頻率視滲液情況而定。見圖3。

圖3 創(chuàng)面有很大改善

2.2.6 第43天，創(chuàng)面完全愈合。創(chuàng)面愈合后，發(fā)現(xiàn)足跟部原創(chuàng)面周圍皮膚十分干燥。因為老年人足跟部皮膚角質層比較厚且缺乏皮下組織的保護，為防止皴裂，使用維生素E乳涂抹足跟，早晚各一次。同時在原創(chuàng)面處繼續(xù)使用泡沫敷料，以防止壓力性損傷復發(fā)。見圖4。

圖4 創(chuàng)面完全愈合

2.3 綜合治療 患者入院時所測血糖值為17.27 mmol/L，雖既往無糖尿病診斷，遵醫(yī)囑予以皮下注射胰島素，將患者末梢血糖控制在正常范圍。請營養(yǎng)科會診，制定合理的飲食計劃?？刂坪醚堑耐瑫r給予優(yōu)質蛋白，高維生素，以及富含鐵、鋅等促進創(chuàng)面愈合的食物。由主管護士定期向患者家屬做好健康宣教，讓其認識到飲食治療是控制血糖的重要手段，以及正常的血糖水平對傷口愈合的重要性?；颊呷朐汉蟮?天，患者出現(xiàn)面色潮紅，體溫升高，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)C反應蛋白升高，白蛋白升高，遵醫(yī)囑給予派拉西林靜脈滴注，進行全身抗感染治療。同時在創(chuàng)面取標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。并在換藥過程中嚴格無菌操作?；颊呷朐簳r查體，有輕度水腫，實驗室檢查，結果示白蛋白28.3 g/L，總蛋白49.7 g/L，球蛋白21.4 g/L，遵醫(yī)囑靜脈輸入20%人血白蛋白，治療期間定期復查患者營養(yǎng)指標。使用海綿腳圈，軟枕等工具，以達到消除持續(xù)垂直壓力的目的。定時協(xié)助患者翻身，避免發(fā)生新的壓力性損傷。在翻身過程中盡量減少摩擦力以及剪切力，避免對創(chuàng)面造成進一步的損傷。

3 討論

壓力性損傷是發(fā)生在皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設備有關的損傷[3]。2016年4月13日，美國國家壓瘡咨詢小組[4]在其官方網(wǎng)站上聲明，將“壓力性潰瘍”這一術語更名為“壓力性損傷”。國外研究[5]發(fā)現(xiàn)，患者無論是在醫(yī)院、養(yǎng)老院還是社區(qū),壓力性損傷都已經(jīng)成為一個嚴重威脅健康的問題，國內發(fā)生率約為1.58%，醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的患病率為0.63%[6]，而隨著我國人口老齡化日趨嚴重,高齡臥床患者已成為壓力性損傷高危人群。據(jù)文獻[7]報道，每年約6萬人死于壓力性損傷合并癥。因此，壓力性損傷的防治工作，是臨床護理工作的重點之一。

參照《臨床指南》正確評估壓力性損傷創(chuàng)面的等級并進行相應的治療，首先要選擇合適的換藥方法。根據(jù)現(xiàn)代研究[8]發(fā)現(xiàn)，壓瘡在濕性環(huán)境中的愈合速度更快，基于該理論，我們在換藥初期使用了水膠體敷料、藻酸鹽條、銀離子和泡沫敷料，讓創(chuàng)面處于相對密閉、濕潤的環(huán)境，符合濕性愈合理論，且能達到減壓的效果。隨著創(chuàng)面情況的變化，要及時更換或修正換藥方式及材料。當患者出現(xiàn)創(chuàng)面周圍皮溫升高、且同時出現(xiàn)全身發(fā)熱時，我們及時進行了創(chuàng)面標本的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，在靜脈使用抗生素的同時，創(chuàng)面局部涂抹抗生素軟膏，并根據(jù)細菌的屬性在敷料的固定方式上作出了改進，不再使用傳統(tǒng)的給創(chuàng)面創(chuàng)造一個相對密閉的環(huán)境，改進敷料的固定方式，將原來的有邊型泡沫敷料改為無邊型泡沫敷料，以防止創(chuàng)面密閉。

在局部換藥的同時，密切觀察患者全身情況的變化。蛋白質是皮膚的基本組成成分，低蛋白血癥會導致皮膚的免疫力下降，皮膚屏障缺失[9]，同時白蛋白的含量會隨著壓瘡的炎癥反應或機體的感染而消耗?；颊呷朐簳r有輕微水腫，實驗室檢查提示白蛋白下降，且低于正常，存在低蛋白血癥。我們給予了人血白蛋白靜脈輸注，并定期復查患者營養(yǎng)指標。糖脂代謝紊亂，導致末梢循環(huán)紊亂，局部供血不足，防治壓力性損傷，必須合理控制患者血糖。當機體內含糖量較高，會為細菌的生長、繁殖提供有利條件?；颊唠m無糖尿病史，但入院時血糖值較高。在治療過程，遵醫(yī)囑予以皮下注射胰島素，將患者末梢血糖控制在正常范圍。

準確評估壓力性損傷等級，給予及時有效的治療，根據(jù)創(chuàng)面的變化，不斷調整換藥方式及材料，并密切觀察患者全身情況，給予相應的、有針對性的治療，對壓力性損傷的預后有積極的作用。