標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險管理干預(yù)措施在降低急診醫(yī)療風(fēng)險中的作用

周麗金，毛旻韜，張俊杰

上海市同仁醫(yī)院急診科，上海 200336

急診是公認(rèn)的醫(yī)療高風(fēng)險部門，急診的風(fēng)險管理和控制是醫(yī)院風(fēng)險管理的重點。在急診的常見疾病中，急性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷和急性呼吸衰竭這六項重大疾病并稱為“急診六大病種”[1]，是目前急診風(fēng)險管理的重點之一。如何對以上的重點科室和病種進(jìn)行風(fēng)險管理是需要仔細(xì)研究的重要課題。相對于國外，國內(nèi)運用風(fēng)險管理于臨床的起步較晚。但近年來的一些相關(guān)研究如張卓一等[2]運用風(fēng)險管理框架從多方面對急診科風(fēng)險的總結(jié)，吳翔等[3]運用風(fēng)險管理思路對骨科診療中存在的風(fēng)險及對策分析等都認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險管理措施可能對減少急診的臨床風(fēng)險有益。澳新AS/NZS 4360標(biāo)準(zhǔn)是世界上是最著名的風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)之一[4]，具有成熟完整的風(fēng)險管理流程，長期以來，它被應(yīng)用于發(fā)達(dá)國家的臨床風(fēng)險管理實踐以降低臨床醫(yī)療風(fēng)險。因此，使用澳新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行急診臨床風(fēng)險控制，能夠起到降低急診總體不良事件發(fā)生，降低六大病種相關(guān)不良事件發(fā)生的作用。該研究以2019年1—6月該院急診科共36644例就診患者為研究對象，分析了在急診應(yīng)用澳新風(fēng)險管理方法進(jìn)行風(fēng)險管理是否能夠降低急診總體和六大病種的相關(guān)不良事件發(fā)生率，從而為改善急診六大病種患者的臨床醫(yī)療風(fēng)險和降低急診的總體醫(yī)療風(fēng)險方面提供指導(dǎo)思路和方法。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院急診科就診的患者36644例，以就診時間期間是否在急診實施澳新風(fēng)險管理方法進(jìn)行干預(yù)為標(biāo)準(zhǔn)，2019年1—3月的16802例為實施干預(yù)措施之前，2019年4—6月的19842例為實施干預(yù)措施之后。

1.2 方法

根據(jù)澳新風(fēng)險管理的標(biāo)準(zhǔn)，在急診科建立六大病種的臨床風(fēng)險管理，對風(fēng)險管理的執(zhí)行過程按照明確的流程和步驟進(jìn)行規(guī)范。

1.2.1 建立環(huán)境 定義研究中風(fēng)險管理的范圍為急診六大病種所涉及到的急診臨床風(fēng)險，設(shè)置急診風(fēng)險管理小組，設(shè)定風(fēng)險矩陣和風(fēng)險登記簿為風(fēng)險評估方式，以矩陣所列出低危、中危、高危的區(qū)域劃分結(jié)果為評估準(zhǔn)則。

1.2.2 風(fēng)險識別 急診科工作5年以上護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行頭腦風(fēng)暴法的運用，每人提供2條急診六大病種相關(guān)的臨床風(fēng)險，對2018年1年以來的急診不良事件進(jìn)行分析，識別其中和急診六大病種相關(guān)的不良事件。

1.2.3 風(fēng)險分析 風(fēng)險管理小組運用風(fēng)險清單列舉主要臨床風(fēng)險，對每一項主要風(fēng)險按照“3C”原則進(jìn)行風(fēng)險描述，隨后使用風(fēng)險嚴(yán)重性評估表，風(fēng)險可能性表進(jìn)行風(fēng)險矩陣的建立

1.2.4 風(fēng)險評估 依據(jù)所建立的風(fēng)險量化矩陣，與已設(shè)定的風(fēng)險評估原則比較以確定風(fēng)險程度，排列出低危、中危和高危風(fēng)險，確定風(fēng)險的可接受程度以及是否采取干預(yù)措施。

1.2.5 風(fēng)險控制 按照風(fēng)險評估的結(jié)果所決定的風(fēng)險處理等級，建立風(fēng)險登記簿，對高危、中危、低危風(fēng)險進(jìn)行不同的風(fēng)險處理，給予特定的控制措施。

1.2.6 溝通和反饋 在整個風(fēng)險管理流程中保持管理小組內(nèi)部和外部的信息溝通，根據(jù)實際出現(xiàn)的風(fēng)險事件完善各個環(huán)節(jié)，保持對整個流程的監(jiān)督與審查，根據(jù)控制措施的使用調(diào)整風(fēng)險級別。

1.3 觀察指標(biāo)

收集風(fēng)險管理流程實施前3個月的急診臨床六大病種相關(guān)不良事件的發(fā)生率，收集風(fēng)險管理流程實施后3個月內(nèi)的急診臨床六大病種相關(guān)不良事件的發(fā)生率。將以上兩者進(jìn)行統(tǒng)計對比。不良事件數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院不良事件上報系統(tǒng)內(nèi)的上報數(shù)據(jù)，不包括院內(nèi)感染不良事件。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher精確概率法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

科室經(jīng)過頭腦風(fēng)暴和對2018年1年以來的不良事件回顧分析，共列舉出六大病種相關(guān)風(fēng)險63條。對這63條列舉的風(fēng)險進(jìn)行初步識別后，可以分為7個主要方面，具體情況見表1。

表1 2018年急診六大病種相關(guān)風(fēng)險類別

運用根本原因分析法（RCA）對以上63項風(fēng)險進(jìn)行分析，根據(jù)3C標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險描述和識別后，風(fēng)險管理小組定義出主要臨床風(fēng)險共18條，風(fēng)險管理小組運用風(fēng)險矩陣對以上定義的主要臨床風(fēng)險進(jìn)行風(fēng)險評估，確定主要的六大病種風(fēng)險的不同級別，根據(jù)評估的風(fēng)險級別確定后續(xù)需要采取的相應(yīng)措施。共分4個風(fēng)險級別，E極度風(fēng)險，需要立刻處理。H高風(fēng)險，需要高級管理部門的注意，M中等風(fēng)險，必須規(guī)定管理責(zé)任，L低風(fēng)險，根據(jù)日常程序處理。具體見表2、表3。

表2 風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)

表3 臨床風(fēng)險因素評級情況

風(fēng)險管理小組根據(jù)以上結(jié)果制定了急診六大病種風(fēng)險登記簿，根據(jù)風(fēng)險級別設(shè)定管理的優(yōu)先級，指定管理風(fēng)險的負(fù)責(zé)人，制定管理風(fēng)險的時間進(jìn)度，劃撥管理風(fēng)險需要的資源，以及判定風(fēng)險得到管理之后是否下降到可以接受的程度。

在風(fēng)險管理措施實施前3個月，急診科一共就診人次為16802例，急診科共發(fā)生臨床不良事件21件，其中和六大病種相關(guān)的不良事件5件，風(fēng)險管理措施實施后3個月，急診科一共就診人次為19842例，急診科共發(fā)生不良事件12件，其中發(fā)生和六大病種相關(guān)的不良事件2件。從數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果來看，采取風(fēng)險管理措施后3個月的總體不良事件發(fā)生率比采取管理措施前3個月的總體發(fā)生率明顯降低，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組不良事件發(fā)生率對比

采取管理措施后3個月，不良事件中六大病種相關(guān)事件的占比較采取措施前3個月明顯降低，但是兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 干預(yù)前后兩組不良事件中六大病種相關(guān)事件發(fā)生率對比

3 討論

臨床風(fēng)險管理因為直接關(guān)系到到患者的生命安全，是風(fēng)險管理的側(cè)重點之一。所謂臨床風(fēng)險管理（clinical risk management,CRM），是通過確定醫(yī)療差錯的發(fā)生頻率及性質(zhì)，從而找到減少這些差錯在未來發(fā)生的可能性，以改進(jìn)患者安全的一種策略[5]。國外一些研究均確定了CRM在實際工作中的作用，例如T Manser等[6]對德國2617家醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查認(rèn)為CRM的應(yīng)用已經(jīng)較為普遍，起到了較為積極的作用，但考慮到了不同醫(yī)院的具體情況，CRM的實施仍有進(jìn)一步改進(jìn)余地。Maria Crema等[7]在關(guān)于意大利醫(yī)療精細(xì)化和風(fēng)險管理問題的闡述中描述了在意大利采用澳新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行CRM的情況，肯定了澳新標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險管理的積極作用。國內(nèi)研究中涉及醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)院管理的理論研究集中在近20年，結(jié)論也都認(rèn)為風(fēng)險管理可能有益。例如張卓一等[2]運用風(fēng)險管理框架從急診患者的特點、不同的急診運行模式，急診醫(yī)學(xué)人才、規(guī)章制度、安全意識、設(shè)備管理、病歷書寫等方面總結(jié)了急診科的風(fēng)險。潘玉琴等[8]運用澳新4360標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行的篩查研究，證實了風(fēng)險管理能夠降低手術(shù)室患者的護(hù)理相關(guān)風(fēng)險。陳愛軍等[9]在急診護(hù)理風(fēng)險管理方面的研究也有相同結(jié)論。但是國內(nèi)的以上研究或者未能在臨床真正實施標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險管理流程，或者只涉及到護(hù)理風(fēng)險管理，成果大多表現(xiàn)為醫(yī)療風(fēng)險管理的方法論上面[10]，因此對于國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)在急診臨床實施標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險管理的效果尚無統(tǒng)一結(jié)論。國內(nèi)與國外發(fā)達(dá)國家在臨床風(fēng)險管理上仍有較大差距，而醫(yī)療風(fēng)險管理隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，需要不斷地轉(zhuǎn)向?qū)I(yè)化、系統(tǒng)化，以期滿足各階段對于醫(yī)療風(fēng)險管理的系統(tǒng)性、專業(yè)性、高效性、及時性、公平性的要求[11]。該次研究通過在急診臨床建立標(biāo)準(zhǔn)化的國際通用風(fēng)險管理干預(yù)流程和措施，最終顯示風(fēng)險管理措施在急診實施后確實降低了不良事件的總體發(fā)生率，3個月的總的急診不良事件發(fā)生率從0.12%下降到0.06%（P＜0.05）。而雖然未能發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，但是在總體不良事件中急診六大病種相關(guān)事件所占比重的絕對值也有所下降，占比從23.8%下降到16.7%。因此標(biāo)準(zhǔn)化的風(fēng)險管理能夠降低急診總體的不良事件發(fā)生率，也可能有助于降低急診六大病種相關(guān)的不良事件發(fā)生率。

該次研究未能證實干預(yù)措施前后六大病種相關(guān)不良事件發(fā)生率的下降具備顯著統(tǒng)計學(xué)差異，其原因可能和不良事件上報不夠充分有關(guān)。根據(jù)該次研究中醫(yī)院不良事件電子上報系統(tǒng)的正式統(tǒng)計，急診臨床不良事件發(fā)生率和六大病種相關(guān)的不良事件發(fā)生率不但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國外的研究結(jié)果，也與很多國內(nèi)的臨床風(fēng)險管理研究的數(shù)據(jù)結(jié)果差異較大，例如在Shammi Ramlakhan[12]的文章中所列出的多項研究中，急診不良事件發(fā)生率從3.6/1000人至32.6/1000人，在馮莉[13]的研究中表明，在急診搶救室中，通過上報系統(tǒng)和個人訪談等多種方式最終得到的實際不良事件發(fā)生率為8.66%。在對該次研究涉及的臨床醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行了進(jìn)一步的訪談后發(fā)現(xiàn)主要原因在于醫(yī)院目前尚未實施匿名，自愿，無責(zé)任的不良事件上報制度，臨床醫(yī)生和護(hù)理人員由于擔(dān)心受到懲罰，往往傾向于在小范圍內(nèi)處理解決，不通過正式的醫(yī)院不良事件上報系統(tǒng)進(jìn)行上報，導(dǎo)致了上報系統(tǒng)所記錄的不良事件發(fā)生率與實際不良事件發(fā)生率之間出現(xiàn)誤差。這也和國內(nèi)對于不良事件上報率的一些研究結(jié)果相符合。例如譚海濤等[14]的研究證實，在實施匿名，自愿，非懲罰性的不良事件上報系統(tǒng)后，6個月內(nèi)院內(nèi)不良事件上報系統(tǒng)所記錄的上報率增長達(dá)到6157.1%。如果按照這個增長量來估算該次研究的實際不良事件發(fā)生率，則可能達(dá)到42次/1000人，這個數(shù)字與國外實施了可靠的不良事件上報系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)中相關(guān)研究的數(shù)據(jù)較為接近。同時，在林紅梅等[15]的研究中提供的醫(yī)院不良事件上報系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)顯示，2016—2017年兩年，在總量約210萬就診人次中，由傳統(tǒng)形式的非匿名不良事件上報系統(tǒng)記錄的全院不良事件數(shù)量為1027件，醫(yī)院不良事件上報系統(tǒng)所記錄的數(shù)據(jù)與國外類似研究相比明顯偏低，而該研究為了將收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以便于互相比較，同樣采用了醫(yī)院風(fēng)險管理部門的正式不良事件上報數(shù)據(jù)作為研究對象。因此由于上述原因，真實的不良事件發(fā)生率可能被低估，仍然需要建立更加合理的數(shù)據(jù)上報收集系統(tǒng)以充分評估結(jié)果。