臨床藥師參與胃癌術(shù)后十二指腸殘端瘺合并吸入性肺炎病例的藥學(xué)實(shí)踐

閆成 蘇彥雷 劉婷婷 薛倩 劉倩

摘 要 臨床藥師在1例胃癌術(shù)后十二指腸殘端瘺合并吸入性肺炎患者的治療過(guò)程中，積極參與抗感染方案的制定與調(diào)整，密切監(jiān)測(cè)患者臨床癥狀、炎性指標(biāo)的變化，對(duì)患者的發(fā)熱原因進(jìn)行分析，指導(dǎo)患者正確使用霧化吸入裝置并積極促進(jìn)會(huì)厭功能恢復(fù)，最終患者的病情得到了控制，治療效果較好，體現(xiàn)了臨床藥師的服務(wù)價(jià)值。

關(guān)鍵詞 十二指腸殘端瘺 吸入性肺炎 包裹性積液 臨床藥師

中圖分類號(hào)：R735.2； R563.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2021）09-0052-04

*基金項(xiàng)目：河北省衛(wèi)生健康委科研基金項(xiàng)目（20191055）

Clinical pharmacists participate in the pharmaceutical practice of the treatment of a patient with duodenal stump fistula complicated with aspiration pneumonia after gastric cancer surgery*

YAN Cheng1**， SU Yanlei1， LIU Tingting1， XUE Qian1， LIU Qian2

（1. Department of Pharmacy， Bethune International Peace Hospital； 2. Department of Geriatrics， Hebei Youfu Hospital， Shijiazhuang 050082， China）

ABSTRACT During the treatment of a patient with duodenal stump fistula complicated with aspiration pneumonia after gastric cancer surgery， clinical pharmacists actively participated in the formulation and adjustment of anti-infection scheme， closely monitored the changes of clinical symptoms and inflammatory indexes， analyzed the causes of fever， guided the patients to correctly use the atomization inhalation device and actively promote the recovery of epiglottis function. The treatment effect was good and the patients condition was controlled and she finally was discharged， which reflects the service value of clinical pharmacists.

KEy WORDS duodenal stump fistula； aspiration pneumonia； encapsulated effusion； clinical pharmacist

胃癌是全球發(fā)病第6位的常見惡性腫瘤，我國(guó)發(fā)病例數(shù)約占全球的50%，嚴(yán)重威脅人民的生命健康[1-2]。全胃根治性切除術(shù)是治療胃癌的一個(gè)重要手段，十二指腸殘端瘺是胃切除術(shù)后早期嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～4%，可導(dǎo)致膽汁等消化液大量流失、嚴(yán)重腹腔感染，甚至危及生命[3-5]。本研究就1例胃癌術(shù)后十二指腸殘端瘺合并吸入性肺炎病例的診治過(guò)程，探討臨床藥師在實(shí)際工作中，如何根據(jù)疾病特點(diǎn)及患者狀況有針對(duì)性地提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)患者康復(fù)。

1 病史資料

一例女性患者，61歲，體重53 kg，因“上腹部不適3月余”于2020年5月11日入院。患者于2020年2月無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)上腹部隱痛，當(dāng)?shù)鼐驮\，查胃鏡示“賁門胃底癌”，病理診斷：黏膜腺體重度異增癌變，為行手術(shù)治療入我院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神可，食欲差，二便正常，體重?zé)o明顯增減。患者2017年因膽囊炎行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。入院后體檢：體溫（T）36.2℃，心率（P）61次/min，呼吸（R）18次/min，血壓（BP）128/84 mmHg。腹部平坦，腸鳴音正常，上腹輕壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，未觸及腫塊。入院診斷：①賁門胃底癌；②膽囊切除術(shù)后。

2 病情變化及治療過(guò)程

患者入院后積極行術(shù)前準(zhǔn)備，完善相關(guān)檢查，于5月18日行腹腔鏡全胃根治性切除、D2淋巴清掃、食道空腸Roux-Y吻合術(shù)，術(shù)后留置盆腔引流管、肝下引流管各一根。圍術(shù)期應(yīng)用注射用頭孢呋辛鈉1.5 g，q8h，ivgtt聯(lián)合奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g，bid，ivgtt抗感染?；颊咝g(shù)后即出現(xiàn)體溫升高，最高達(dá)38.5 ℃，后一直波動(dòng)于38 ℃上下。5月21日抗菌藥物升級(jí)為注射用頭孢他啶1 g，q8h，ivgtt。輔助檢查：血常規(guī)WBC 7.14×109/L，中性粒細(xì)胞（N）86.7%，降鈣素原（PCT）0.26 ng/ml。5月25日患者行消化道造影，可見造影劑經(jīng)會(huì)厭流入氣管，喉鏡示左側(cè)聲帶麻痹，考慮患者存在吸入性肺炎，胸腹部CT示左下肺炎癥，左側(cè)少量胸腔積液，胰腺周圍條片狀低密度影，考慮積液。5月26日患者晨起體溫38.4℃，咳少量痰。查體：腹軟，切口處壓痛，盆腔、腹腔引流管通暢，引流液少，為淡血性。輔助檢查：血常規(guī)WBC 10.06×109/L，N 84.6%，PCT 0.85 ng/ml，臨床藥師會(huì)診建議調(diào)整抗菌藥物為注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，q8h，ivgtt，囑患者積極鍛煉會(huì)厭功能（練習(xí)發(fā)“E”聲），改善聲帶麻痹[6]，并保持口腔清潔，防止進(jìn)一步誤吸。5月28日，患者體溫38.3 ℃，痰培養(yǎng)回報(bào)：大腸埃希菌（非ESBLs陽(yáng)性），對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉敏感。血常規(guī)示W(wǎng)BC 15.42×109/L，N 89.9%，PCT 0.39 ng/ml。5月31日，患者體溫較前明顯降低，咳嗽咳痰減少，當(dāng)日最高體溫37.4 ℃。6月1日，患者腹腔引流液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：大腸埃希菌（ESBLs陽(yáng)性），對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等藥物敏感。6月2日，患者病情平穩(wěn)，體溫最高37.5 ℃，拔除引流管。6月6日，患者體溫38.3℃，較前升高，臨床藥師建議更換抗菌藥物為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g，q8h，ivgtt。6月8日，患者持續(xù)40 ℃高熱，應(yīng)用退熱藥物效果不佳。血常規(guī)示W(wǎng)BC 5.82×109/L，N 90.2%，PCT 0.22 ng/ml。腹部CT示肝門區(qū)吻合口周圍可見囊性密度影，考慮包裹性積液，上腹部可見積液，較前增多。給予冬眠合劑控制體溫及鎮(zhèn)靜。臨床藥師建議繼續(xù)觀察抗菌藥物療效，積極處理腹腔包裹性積液。6月9日患者行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管術(shù)，引流出黃色渾濁液體約500 ml。6月10日，患者體溫仍高，最高40 ℃。腹腔積液檢測(cè)為大腸埃希菌，淀粉酶145 050 U/L，肝門區(qū)包裹性積液考慮胰頭部位胰瘺或十二指腸殘端瘺形成的積液合并感染。醫(yī)師認(rèn)為患者高熱不除外是頭孢哌酮舒巴坦所致藥物熱，臨床藥師經(jīng)分析認(rèn)為藥物熱可能性不大，建議暫不停藥。6月11日患者行剖腹探查、腹腔引流管置入術(shù)，探查所見：右上腹結(jié)腸與肝臟下緣致密粘連，于膽囊窩內(nèi)形成包裹性積液，囊壁內(nèi)有少量炎性壞死組織及膽汁樣液體。術(shù)中小心分離結(jié)腸與肝臟下緣，并進(jìn)一步清理包裹性積液，肝下膽窩內(nèi)放置三根引流管，術(shù)后診斷：十二指腸殘端瘺。6月12日，患者體溫39 ℃，查血示W(wǎng)BC 2.28×109/L，N 91.6%，PCT 1.36 ng/ml，腹腔引流液病原學(xué)回報(bào)大腸埃希菌（未提示ESBLs陽(yáng)性，但耐藥性極高），對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉耐藥，對(duì)美羅培南敏感。臨床藥師建議調(diào)整抗菌藥物為注射用美羅培南1 g，q8h，ivgtt。6月14日，患者體溫較前下降，波動(dòng)于37.5～38.5 ℃，查血示W(wǎng)BC 2.9×109/L，N 96.3%，PCT 0.7 ng/ml。6月16日，患者體溫仍波動(dòng)于37.5～38.5 ℃，臨床藥師建議將美羅培南由1 g，q8h調(diào)整為1 g，q6h，并聯(lián)合應(yīng)用硫酸阿米卡星注射液0.5 g，qd，ivgtt。6月20日，患者精神較前好轉(zhuǎn)，體溫波動(dòng)于36.5～37.5 ℃，查血示W(wǎng)BC 7.79×109/L，N 89.9%，PCT 0.19 ng/ml。6月27日，患者體溫正常，停用硫酸阿米卡星注射液。7月3日，患者近兩日體溫有上升趨勢(shì)，查血示W(wǎng)BC 5.57×109/L，N 66.5%，PCT 0.05 ng/ml。臨床藥師建議再次加用硫酸阿米卡星注射液。7月7日，患者精神可，體溫正常，進(jìn)流食后無(wú)嗆咳等不適，右上腹腹腔引流管通暢，引流液少，查血示W(wǎng)BC 4.51×109/L，N 57.9%，PCT 0.04 ng/ml，停用所有抗菌藥物。7月10日，患者出院。

3 討論

3.1 十二指腸殘端瘺致腹腔感染的治療與監(jiān)護(hù)

十二指腸殘端瘺的治療原則包括禁食水、胃腸減壓、充分引流、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制消化液的分泌、維持水電解質(zhì)平衡等[5]。其中，有效的抗感染治療非常重要。該患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染，臨床藥師參與了整個(gè)治療過(guò)程，包括抗感染治療方案的調(diào)整和用藥監(jiān)護(hù)。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，胃、十二指腸手術(shù)可能污染菌為革蘭陰性桿菌、鏈球菌屬、口咽部厭氧菌，故患者圍術(shù)期應(yīng)用頭孢呋辛聯(lián)合奧硝唑抗感染，后經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整頭孢呋辛為頭孢他啶。胸腹部CT示胰腺周圍積液，不除外腹腔感染，升級(jí)抗菌藥物為注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉后病情出現(xiàn)改善。6月2日拔除腹腔盆腔引流管后，體溫再次呈上升趨勢(shì)，考慮腹腔感染控制不佳，故依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物為頭孢哌酮舒巴坦?；颊叱掷m(xù)40 ℃高熱，腹部CT提示肝門區(qū)吻合口周圍包裹性積液，行穿刺引流后體溫仍居高不下。臨床藥師分析：患者入院后多次血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，腹腔引流液培養(yǎng)多次回報(bào)大腸埃希菌，應(yīng)用敏感藥物后體溫仍高，不除外醫(yī)院獲得性耐藥革蘭陽(yáng)性球菌感染，故于6月10日建議試驗(yàn)性應(yīng)用去甲萬(wàn)古霉素72 h，觀察療效?；颊?月11日行二次手術(shù)，明確了診斷。6月12日，患者PCT較前明顯升高，病原學(xué)回報(bào)大腸埃希菌，依藥敏升級(jí)抗菌藥物為美羅培南。由于沒有獲得耐藥革蘭陽(yáng)性球菌感染的證據(jù)，去甲萬(wàn)古霉素不再應(yīng)用。此后幾日患者體溫略有下降。6月16日，臨床藥師分析：阿米卡星多與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用治療耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染[7]，藥敏結(jié)果也提示敏感，與美羅培南聯(lián)用可起到協(xié)同作用；另一方面，美羅培南為時(shí)間依賴型抗菌藥物，研究顯示增加給藥劑量或給藥次數(shù)可提高其抗菌效應(yīng)，特別是在膿毒癥狀態(tài)下[8-10]。綜上，臨床藥師建議增加美羅培南的給藥頻次并聯(lián)用阿米卡星，患者病情很快得到改善，體溫恢復(fù)正常。值得注意的是，阿米卡星存在一定的腎毒性和耳毒性，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)致體內(nèi)藥物蓄積，說(shuō)明書指出連續(xù)用藥不超過(guò)10 d，故此患者第一次應(yīng)用阿米卡星10 d后停藥，后患者體溫又有反彈跡象，再次聯(lián)用。

臨床藥師在治療期間對(duì)患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)。哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等藥物可影響凝血，導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)，藥師密切關(guān)注患者手術(shù)部位出血情況，必要時(shí)應(yīng)用維生素K。去甲萬(wàn)古霉素、阿米卡星等藥物易導(dǎo)致腎損害，藥師監(jiān)測(cè)患者腎功能及尿常規(guī)，未見異常。

3.2 吸入性肺炎的治療與監(jiān)護(hù)

吸入性肺炎是指吸入口咽的分泌物、食物、胃內(nèi)容物等所致的肺實(shí)質(zhì)炎癥，多發(fā)生于老年患者[11]。肺炎鏈球菌是老年患者呼吸道感染的主要致病菌，常寄居于人體的鼻咽部[12]。當(dāng)出現(xiàn)任何損害機(jī)體吞咽防御機(jī)制的病癥，如意識(shí)障礙、吞咽功能障礙等，定植菌從口咽吸入，可導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。該患者全麻手術(shù)后出現(xiàn)聲帶麻痹、會(huì)厭功能障礙，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果和誤吸史，結(jié)合發(fā)熱、痰量增多等臨床表現(xiàn)，診斷明確。吸入性肺炎的主要治療方式為氣道局部處理、肺功能支持治療、抗炎與抗感染[13]。針對(duì)該患者，臨床藥師一方面鼓勵(lì)其積極鍛煉會(huì)厭功能，另一方面指導(dǎo)患者正確使用霧化吸入器，并監(jiān)測(cè)抗炎藥物吸入用布地奈德混懸液的藥物反應(yīng)?？垢腥痉矫?，藥師同時(shí)分析該患者肺炎與潛在腹腔感染因素，建議應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦抗感染。用藥1周后，肺炎癥狀明顯減輕，體溫降至37 ℃左右，治療有效。患者會(huì)厭功能持續(xù)改善，誤吸危險(xiǎn)因素得到糾正，對(duì)吸入性肺炎的治療也起到了積極作用。

3.3 藥物熱的分析判斷

藥物熱是指患者應(yīng)用某種或多種藥物直接或間接引起的發(fā)熱，待停藥后體溫降至正常的一種不良反應(yīng)，其發(fā)生原因可能與藥品自身的藥理作用、藥品質(zhì)量、患者體質(zhì)等有關(guān)。患者6月2日至6月6日出現(xiàn)的體溫升高讓藥師認(rèn)為患者對(duì)哌拉西林他唑巴坦耐藥，故調(diào)整抗菌藥物為頭孢哌酮舒巴坦，結(jié)果體溫不降反升，持續(xù)40 ℃高熱。藥師查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)有多例頭孢哌酮相關(guān)的藥物熱報(bào)道。一般來(lái)說(shuō)，藥物熱具有以下特點(diǎn)：①用藥后體溫上升時(shí)間基本一致；②熱度與用藥時(shí)間點(diǎn)一致；③停藥后體溫下降。藥師分析發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物發(fā)生藥物熱的中位數(shù)為6 d，平均7.8 d[14]，這與該患者的發(fā)熱特點(diǎn)不符；另一方面，患者發(fā)熱為持續(xù)性，熱度與每日輸液時(shí)間沒有明確相關(guān)性，故藥師認(rèn)為該患者不是藥物熱，發(fā)熱應(yīng)是十二指腸殘端瘺引起的腹腔感染所致。

3.4 PCT的參考價(jià)值

PCT是一種炎性介質(zhì)，與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好，健康人血漿PCT一般不超過(guò)0.3 ng/ml，膿毒癥患者的診斷界值為超過(guò)0.5 ng/ml[15]。在本例患者的診治中，PCT超過(guò)0.5 ng/ml的時(shí)點(diǎn)有三個(gè)，分別是5月26日（0.85 ng/ml），6月12日（1.36 ng/ml），6月14日（0.70 ng/ml）。藥師分析，5月26日的PCT結(jié)果提示患者吸入性肺炎的感染狀況，經(jīng)有效抗菌藥物治療后逐步降至正常水平；6月12日和6月14日的異常結(jié)果考慮與6月11日的二次手術(shù)相關(guān)，術(shù)后患者出現(xiàn)了膿毒癥。值得注意的是，患者6月7日—6月10日高熱期間的兩次PCT結(jié)果均在0.5 ng/ml以下。有研究指出，細(xì)菌性腹膜炎血漿PCT水平顯著升高，而局限性腹膜炎的血漿PCT水平僅中度增高或不增高[15]。由于患者為十二指腸殘端瘺形成的包裹性積液，故PCT水平不高。該病例提示我們，在應(yīng)用PCT等指標(biāo)評(píng)估患者感染狀況時(shí)，應(yīng)充分結(jié)合臨床，具體問(wèn)題具體分析。

參考文獻(xiàn)

[1] Bray F， Ferlay J， Soerjomataram I， et al. Global cancer statistics 2018： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin， 2018， 68（6）： 394-424.

[2] 左婷婷， 鄭榮壽， 曾紅梅， 等. 中國(guó)胃癌流行病學(xué)現(xiàn)狀[J].中國(guó)腫瘤臨床， 2017， 44（1）： 52-58.

[3] 李鳳軍， 段獻(xiàn)榮， 馮巧榮， 等. 根治性全胃切除術(shù)治療賁門胃底癌的療效觀察[J]. 河北醫(yī)藥， 2010， 32（11）： 1406-1407.

[4] 趙忠擴(kuò)， 邵欽樹， 王永向， 等. 荷包包埋法在胃癌根治術(shù)十二指腸殘端處理中的臨床意義[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 91（21）： 1475-1478.

[5] 所劍， 王大廣， 穆劍鋒. 胃手術(shù)后十二指腸殘端瘺預(yù)防與處理[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2013， 33（4）： 286-289.

[6] 梁思玉， 李瓊， 陳果， 等. 成人單側(cè)聲帶麻痹病因及治療現(xiàn)狀分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘（耳鼻咽喉科學(xué)）， 2020， 35（1）： 13-16.

[7] 王明貴. 廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的實(shí)驗(yàn)診斷、抗菌治療及醫(yī)院感染控制： 中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中國(guó)感染與化療雜志， 2017， 17（1）： 82-92.

[8] 任麗蓉. 美羅培南不同給藥方式對(duì)重癥感染患者療效的影響[J]. 中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)， 2020， 15（5）： 58-61.

[9] 張晨， 滕文兵， 劉香芳， 等. 蒙特卡羅模擬優(yōu)化CRRT膿毒癥患者的美羅培南給藥方案[J]. 今日藥學(xué)， 2019， 29（3）： 192-195.

[10] 王東浩， 張堅(jiān)磊， 張磊， 等. 改良美羅培南輸注方案治療ICU獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎臨床分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2008， 18（2）： 251-253.

[11] Teramoto S， Kawashima M， Komiya K， et al. Healthcare-associated pneumonia is primarily due to aspiration pneumonia[J]. Chest， 2009， 136（6）： 1702-1703.

[12] 王芳乾， 吳多榮. 海南地區(qū)老年患者肺炎鏈球菌感染的臨床分布及其耐藥性[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2013， 16（8A）： 2647-2649.

[13] Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia[J]. N Engl J Med， 2001， 344（9）： 665-671.

[14] 趙妍， 康紅軍， 王彬， 等. 藥物熱的診斷思維（附二例報(bào)告）[J]. 臨床誤診誤治， 2014， 27（1）： 64-67.

[15] 降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組. 降鈣素原（PCT）急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 21（9）： 944-951.