嵌入式運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中后單側(cè)空間忽略患者中的價(jià)值

張培培 郭雅靜 牛璐璐

單側(cè)空間忽略是一種表現(xiàn)為對(duì)損傷對(duì)側(cè)半球刺激無(wú)反應(yīng)，離體軸越遠(yuǎn)患者越容易產(chǎn)生空間忽略的疾病，是腦卒中后常見(jiàn)的現(xiàn)象。影響患者適應(yīng)能力和個(gè)體運(yùn)動(dòng)能力導(dǎo)致跌倒等的發(fā)生，降低患者生活質(zhì)量。因此，在臨床工作中應(yīng)重視該病患者的康復(fù)干預(yù)。既往臨床干預(yù)過(guò)程中多采用常規(guī)雙側(cè)康復(fù)訓(xùn)練，效果不明顯，不能有效改善患者臨床癥狀及上肢肢體功能，提高患者生活質(zhì)量。嵌入式運(yùn)動(dòng)想象是一種新型療法，能改善患者空間認(rèn)知[1]。鑒于此，本研究將其應(yīng)用于腦卒中后單側(cè)空間忽略患者中并探討其對(duì)患者上肢功能等的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)后選取許昌市中醫(yī)院125例腦卒中后單側(cè)空間忽略老年患者進(jìn)行回顧性研究，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組62例和觀察組63例。對(duì)照組男30例，女32例；年齡56～75歲，平均年齡(65.71±5.43)歲；線(xiàn)段刪除試驗(yàn)正常20例，異常42例。觀察組男33例，女30例；年齡56～75歲，平均年齡(66.01±5.22)歲；線(xiàn)段刪除試驗(yàn)正常19例，異常44例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《2016 AHA/ASA成人卒中康復(fù)指南》[2]中關(guān)于“腦卒中”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)凱瑟琳·波哥量表(CBS)評(píng)定存在單側(cè)空間忽略；GCS≥13分；生命體征平穩(wěn)，首次發(fā)病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心、腎疾病者；上肢關(guān)節(jié)障礙或病變；依從性較低，不配合者。

1.4 方法 對(duì)照組給予雙側(cè)康復(fù)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)忽略干預(yù)：指導(dǎo)患者早期坐位訓(xùn)練，并通過(guò)矯姿鏡調(diào)整坐姿；指導(dǎo)患者使用健側(cè)手觸摸或按摩患側(cè)肢體；指導(dǎo)患者主動(dòng)向忽略側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)軀干、頭等；以健手帶動(dòng)患手活動(dòng)，提高對(duì)忽略側(cè)的注意力。感覺(jué)忽略干預(yù)：在患者注視下通過(guò)Rood技術(shù)刺激患者忽略側(cè)肢體，通過(guò)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提高患者感覺(jué)輸入，利用拼圖、燈光等訓(xùn)練患者定位能力。干預(yù)3個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予嵌入式運(yùn)動(dòng)想象療法。運(yùn)動(dòng)想象治療步驟：囑患者坐位或半坐位并將注意力集中在患側(cè)肢體上；想象坐位時(shí)做上肢上舉運(yùn)動(dòng)，閉上眼睛，上肢上舉過(guò)頭頂，并保持3 s后緩慢復(fù)位上肢；想象大腿外展運(yùn)動(dòng)，緩慢外展大腿，并停留3 s后緩慢內(nèi)收；想象前伸、后屈等運(yùn)動(dòng)；想象日?；顒?dòng)包括刷牙、洗臉、穿衣等，每個(gè)活動(dòng)想象5次，5次/周，30 min/次，干預(yù)3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 上肢功能 于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月及干預(yù)3個(gè)月后使用Fugl-Meyer評(píng)分量表(FMA)評(píng)估患者上肢功能，總分66分，分值越高患者上肢功能越好[3]。

1.5.2 表面肌電指標(biāo) 于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后采用表面肌電圖監(jiān)測(cè)儀(加拿大，SA7550)測(cè)量患者肱二頭肌、肱三頭肌均方根值(RMS)、中位頻率(MF)、積分肌電值(iEMG)。

1.5.3 單側(cè)空間忽略檢測(cè)異常率 于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后使用線(xiàn)段刪除試驗(yàn)評(píng)估患者單側(cè)空間忽略檢測(cè)異常情況。

1.5.4 生活質(zhì)量 于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后使用改良日常生活活動(dòng)能力(Barthel指數(shù))評(píng)分評(píng)估患者生活質(zhì)量，總分100分，分值越高患者生活質(zhì)量越好[4]；使用ARAT評(píng)分評(píng)估患者日常生活能力，總分100分，分值越高患者日常生活能力越好[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量的方差分析；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者上肢功能比較 干預(yù)1個(gè)月末和3個(gè)月末，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分(上肢部分)觀察組高于對(duì)照組(P＜0.001)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者表面肌電指標(biāo)比較 干預(yù)后，肱二、三頭肌RMS、MF、iEMG觀察組均高于對(duì)照組(P＜0.001)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者單側(cè)空間忽略檢測(cè)異常率比較干預(yù)前，觀察組單側(cè)空間忽略檢測(cè)異常率為69.84%(44/63)，對(duì)照組為67.74%(42/62)，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝0.004，P＝0.952)，干預(yù)后單側(cè)空間忽略檢測(cè)異常率觀察組為15.87%(10/63)低于對(duì)照組32.26%(20/62)，χ2＝4.599，P＝0.032。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)后，改良Barthel指數(shù)評(píng)分、上肢動(dòng)作研究量表(ARAT)評(píng)分觀察組均高于對(duì)照組(P＜0.001)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者上肢功能比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者上肢功能比較(±s) 單位：分

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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表2 兩組患者表面肌電指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者表面肌電指標(biāo)比較(±s)

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續(xù)表2 兩組患者表面肌電指標(biāo)比較(±s)

續(xù)表2 兩組患者表面肌電指標(biāo)比較(±s)

注：RMS＝均方根值，MF＝中位頻率，iEMG＝積分肌電值；與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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表3 兩組患者生活質(zhì)量比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較(±s) 單位：分

注：Barthel＝日常生活活動(dòng)能力，ARAT＝上肢動(dòng)作研究量表；與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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3 討論

單側(cè)空間忽略是腦卒中后常見(jiàn)障礙，也是阻礙患者功能恢復(fù)的重要原因[6]。嵌入式運(yùn)動(dòng)想象療法是一種特殊的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，是將想象與實(shí)踐穿插結(jié)合的想象療法，在整個(gè)干預(yù)過(guò)程中無(wú)實(shí)際行動(dòng)，甚至沒(méi)有肌肉的收縮，可產(chǎn)生實(shí)際活動(dòng)所激活特定腦部區(qū)域類(lèi)似的作用，能加深動(dòng)作記憶和動(dòng)作熟練度，建立和鞏固動(dòng)力定型；激活與認(rèn)識(shí)活動(dòng)相關(guān)特定腦部區(qū)域，促進(jìn)患者空間認(rèn)知恢復(fù)[7-8]。

在本研究中干預(yù)1個(gè)月末和干預(yù)3個(gè)月末，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分(上肢部分)觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；肱二、三頭肌RMS、MF、iEMG觀察組均高于對(duì)照組(P＜0.05)；干預(yù)后單側(cè)空間忽略異常率觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)；改良Barthel指數(shù)評(píng)分、ARAT評(píng)分觀察組均高于對(duì)照組(P＜0.05)。說(shuō)明聯(lián)合嵌入式運(yùn)動(dòng)想象療法能有效改善患者上肢功能、表面肌電指標(biāo)，降低單側(cè)空間忽略的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。大腦內(nèi)儲(chǔ)存著運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃和流程圖，該療法在精神上模擬運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，是一種大腦再現(xiàn)的實(shí)際運(yùn)動(dòng)流程圖，反復(fù)想象可實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)流程的不斷完善和強(qiáng)化；在整個(gè)想象過(guò)程中可對(duì)小腦、前額葉皮層背外側(cè)、運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)、基底節(jié)等產(chǎn)生內(nèi)部刺激，促進(jìn)患者損傷區(qū)域功能重組，活化受損大腦運(yùn)動(dòng)皮層，提高對(duì)感覺(jué)信息的接收，提高患者主觀能動(dòng)性，改善患者臨床癥狀[9]；雙側(cè)康復(fù)訓(xùn)練能與嵌入式運(yùn)動(dòng)想象療法形成互補(bǔ)，利用同側(cè)支配原理，通過(guò)對(duì)健側(cè)的康復(fù)訓(xùn)練，可興奮同側(cè)神經(jīng)，促進(jìn)大腦雙側(cè)神經(jīng)通路連接，興奮患側(cè)神經(jīng)建立大腦側(cè)支循環(huán)，利于受損區(qū)腦組織及結(jié)構(gòu)重塑，使部分休眠突觸蘇醒；還能通過(guò)交叉遷移現(xiàn)象提高胼胝體信息傳遞，使患者大腦雙側(cè)同時(shí)活動(dòng)，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱(chēng)性，從而有效改善患者上肢功能及臨床癥狀，進(jìn)而有效提升患者生活質(zhì)量[10]。

綜上所述，聯(lián)合嵌入式運(yùn)動(dòng)想象可通過(guò)改善患者上肢功能，表面肌電指標(biāo)及臨床癥狀，從而有效提升患者生活質(zhì)量。