主動(dòng)脈夾層并發(fā)心肌梗死的臨床特點(diǎn)和診療策略

邢暢暢 王毅

主動(dòng)脈夾層是指血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向延伸剝離，導(dǎo)致主動(dòng)脈形成真假兩腔。當(dāng)主動(dòng)脈夾層逆行性進(jìn)展累及冠狀動(dòng)脈開口或分支時(shí)可并發(fā)急性心肌梗死(AMI)[1]。Standford依據(jù)夾層是否累及升主動(dòng)脈進(jìn)行分類：夾層累及升主動(dòng)脈為A型，夾層未累及升主動(dòng)脈為B型。并發(fā)AMI的主動(dòng)脈夾層多數(shù)為A型主動(dòng)脈夾層[2]。臨床上，主動(dòng)脈夾層并發(fā)AMI的及時(shí)診斷和正確治療十分關(guān)鍵。

1 主動(dòng)脈夾層并發(fā)AMI的流行病學(xué)特征

主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率為7.2/100 000[3], 其中僅有5%的患者并發(fā)AMI[4]。主動(dòng)脈夾層并發(fā)AMI與單純性AMI的臨床表現(xiàn)相似，但治療方案相矛盾，因此主動(dòng)脈夾層并發(fā)AMI有較高的誤診率和死亡率。當(dāng)心電圖、心肌酶等檢查發(fā)現(xiàn)ST-T改變或心肌酶升高時(shí)，臨床診斷易忽視主動(dòng)脈夾層是導(dǎo)致AMI的真正原因，進(jìn)而選擇錯(cuò)誤的治療方法。Pourafkari等[5]報(bào)道因誤診為AMI而行溶栓治療的主動(dòng)脈夾層患者病死率遠(yuǎn)高于非誤診患者(55.6% 對(duì) 21.2%)。

近年來(lái)主動(dòng)脈夾層并發(fā)AMI的病例有增多趨勢(shì)，但報(bào)道例數(shù)有限，男性與女性的發(fā)病比為2∶1，發(fā)病年齡相對(duì)小，約75%的主動(dòng)脈夾層患者合并高血壓、馬凡綜合征等危險(xiǎn)因素[3,6]。

2 主動(dòng)脈夾層并發(fā)AMI的機(jī)制

在A型主動(dòng)脈夾層中，內(nèi)膜片堵塞或假腔血腫壓迫可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈開口及主要分支閉塞，引起冠狀動(dòng)脈血流受阻或中斷，使心肌急劇缺血、缺氧。同時(shí)，主動(dòng)脈根部夾層血腫主要向右后擴(kuò)展，常累及右冠狀動(dòng)脈口，導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈口壓迫、閉塞，形成血栓或夾層,引起AMI,以下壁、后壁AMI較為常見[7]。 在B型主動(dòng)脈夾層中，交感風(fēng)暴可引起AMI，即交感神經(jīng)系統(tǒng)的突然激活和兒茶酚胺過(guò)量釋放引起心動(dòng)過(guò)速、高血壓危象和冠狀動(dòng)脈痙攣[8]，當(dāng)患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史時(shí)，可導(dǎo)致斑塊破裂或冠狀動(dòng)脈血管痙攣，進(jìn)而引起AMI。

A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后AMI發(fā)生率為5.4%[9]，與之相關(guān)的院內(nèi)死亡率較未發(fā)生AMI的患者增加3.2倍[10]，主要危險(xiǎn)因素包括主動(dòng)脈根部置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和較長(zhǎng)的停循環(huán)時(shí)間[11]。

3 主動(dòng)脈夾層并發(fā)AMI的快速醫(yī)學(xué)評(píng)估

主動(dòng)脈夾層并發(fā)AMI患者多以胸痛為首發(fā)癥狀，胸痛特點(diǎn)多為急性、劇烈性疼痛，同時(shí)可伴胸悶、心悸、氣促等癥狀。

在急診或胸痛中心，對(duì)因急性胸痛就診的患者，應(yīng)于10 min內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查，快速了解患者病史(胸痛發(fā)作時(shí)間、既往胸痛病史、心臟病史、高血壓史、糖尿病史、既往藥物治療史等)，同時(shí)盡快完善心肌損傷標(biāo)志物、床旁超聲心動(dòng)圖和床旁胸片等檢查。研究發(fā)現(xiàn)，37%～50%的主動(dòng)脈夾層患者心電圖表現(xiàn)為ST段抬高[12]，與ST段抬高型AMI難以鑒別，誤診為AMI后錯(cuò)誤地進(jìn)行溶栓治療會(huì)使死亡率升高。對(duì)擬診主動(dòng)脈夾層并發(fā)AMI的患者，聯(lián)合應(yīng)用多層螺旋CT血管成像(CTA)、磁共振成像(MRI)及血管造影等影像學(xué)檢查可減少誤診、漏診，但花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，不能實(shí)現(xiàn)快速診斷。目前對(duì)主動(dòng)脈夾層并發(fā)AMI的快速評(píng)估方案主要包括下述幾種。

3.1 主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南[13]提出針對(duì)急性胸痛患者疑診主動(dòng)脈夾層的高危因素評(píng)估方法(見表1)。IRAD研究基于上述高危因素及危險(xiǎn)等級(jí)提出主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)評(píng)分，若患者存在上述高危病史、癥狀及體征，且危險(xiǎn)評(píng)分≥1分，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層，并進(jìn)一步行影像學(xué)檢查以明確。

表1 主動(dòng)脈夾層高危因素評(píng)估

3.2 心電圖

心電圖異常是急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者發(fā)生院內(nèi)并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[14]，主要包括缺血性改變、伴新Q波或ST抬高的AMI、伴陳舊性Q波的AMI和非特異性ST-T改變。心電圖表現(xiàn)為缺血或梗死伴新Q波或ST抬高的患者更有可能發(fā)生冠狀動(dòng)脈受累，非特異性ST-T改變的患者更可能發(fā)生根部近端撕裂。

5%的主動(dòng)脈夾層患者有AMI跡象[4]，2.5%表現(xiàn)為ST段抬高[15]。主動(dòng)脈夾層所致的AMI主要累及右室。心電圖出現(xiàn)陳舊性Q波可影響主動(dòng)脈夾層的診斷，易誤診為陳舊性AMI而非急性AMI，導(dǎo)致診斷時(shí)忽略主動(dòng)脈夾層[16]。此外，有非特異性ST-T改變的患者主動(dòng)脈夾層診斷也會(huì)延遲[17]。然而，>40%的主動(dòng)脈夾層患者心電圖有非特異性ST-T改變，提示在胸痛患者中如有非特異性ST-T改變應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層的鑒別診斷。對(duì)于心電圖出現(xiàn)AMI、陳舊性Q波或非特異性ST-T異常改變而主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)評(píng)分為低風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議聯(lián)合檢查D-二聚體、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖等，以減少漏診率。

3.3 便攜式超聲心動(dòng)圖和床旁超聲心動(dòng)圖

研究表明，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)識(shí)別A型主動(dòng)脈夾層的靈敏度為77%～80%，特異度為93%～96%[13]。對(duì)于B型主動(dòng)脈夾層，因缺少成像平面和足夠的聲窗，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示的夾層累及部位清晰度低。雖然經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在診斷主動(dòng)脈夾層中的應(yīng)用有限，但可使用諧波成像和對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)提高診斷的靈敏度和特異度，使胸主動(dòng)脈可視化，檢測(cè)主動(dòng)脈夾層的直接和間接征象。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖具有快速、安全、便攜的優(yōu)勢(shì)，對(duì)急性發(fā)病患者的診斷有重要作用，歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)指出，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查是初步篩查主動(dòng)脈夾層的首選影像學(xué)檢查[18]。因此，可在救護(hù)車或急診室配備便攜式經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖或配置床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，對(duì)突發(fā)胸痛的患者進(jìn)行快速檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似主動(dòng)脈夾層的患者，為進(jìn)一步診療提供方向[19]。

3.4 D-二聚體

當(dāng)時(shí)間緊迫或缺乏影像學(xué)檢查條件時(shí)，D-二聚體檢測(cè)在急性主動(dòng)脈夾層診斷中可反映早期主動(dòng)脈壁損傷。既往研究表明，發(fā)病24 h內(nèi)D-二聚體達(dá)到臨界值500 μg/L時(shí)，診斷急性主動(dòng)脈夾層的敏感度為51.7%～100%，特異度為32.8%～89.2%[20]，同時(shí)D-二聚體的升高與住院死亡率的增加有關(guān)[21]。主動(dòng)脈夾層患者的D-二聚體水平明顯高于AMI患者[22]。其他有助于主動(dòng)脈夾層診斷及評(píng)估的生物標(biāo)志物有與心血管損傷相關(guān)的可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白[23]，反映炎性活動(dòng)的C-反應(yīng)蛋白，血漿中某些微小RNA(miRNA)，如miR-15a[24],反映血管間質(zhì)受損的鈣調(diào)蛋白等。研究表明，血漿C-反應(yīng)蛋白是主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后不良的指標(biāo)[25]。

4 主動(dòng)脈夾層并發(fā)AMI的治療策略

主動(dòng)脈夾層并發(fā)AMI尚無(wú)治療指南，手術(shù)是主要治療措施，A型主動(dòng)脈夾層并發(fā)AMI患者建議行傳統(tǒng)開胸手術(shù)，而B型主動(dòng)脈夾層并發(fā)AMI患者考慮行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[26]。目前對(duì)主動(dòng)脈夾層并發(fā)AMI的患者是否可行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)尚存在較大爭(zhēng)議，因?yàn)樾g(shù)中可能會(huì)擴(kuò)大夾層范圍，增加夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)。Chen等[27]認(rèn)為可通過(guò)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)進(jìn)行早期血運(yùn)重建，從而改善心肌缺血。