體醫(yī)融合干預(yù)對原發(fā)性高血壓人群動脈硬化及脂代謝的影響

聞劍飛，楊 悅，王 強(qiáng)，張 陽，王志紅，邵夢霓

（合肥師范學(xué)院 體育科學(xué)學(xué)院，安徽 合肥 230601）

0 引言

高血壓是我國最常見的慢性心血管疾病之一.Wang等［1］調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2012—2015年我國18歲以上居民高血壓粗患病率達(dá)27.9%.高血壓患者中原發(fā)性高血壓患者占95%左右.原發(fā)性高血壓是腦卒中、心肌梗死和心力衰竭等致死性心腦血管事件最重要的危險因素.血管損傷是高血壓患者早先出現(xiàn)的病理改變，其病理過程表現(xiàn)為血管內(nèi)皮功能障礙，脂質(zhì)斑紋沉積，動脈彈性降低，硬度增加，粥樣硬化形成，最終導(dǎo)致血管狹窄［2］.而血管狹窄會引起血壓進(jìn)一步升高，形成惡性循環(huán).據(jù)文獻(xiàn)報道［3-4］，動脈僵硬度增加是心腦血管事件發(fā)生的獨立危險因素，是原發(fā)性高血壓患者全因死亡和心腦血管病死亡事件的獨立預(yù)測因子.同時，高血壓人群血脂代謝異常也是導(dǎo)致動脈硬化的重要風(fēng)險因素［5］.載脂蛋白E（ApoE）是血漿脂蛋白重要組成成份，能促進(jìn)血脂轉(zhuǎn)運和利用，維持正常的脂質(zhì)代謝具有重要作用.ApoE異常與高血壓、動脈粥樣硬化、血脂異常等發(fā)病發(fā)展密切相關(guān)［6-7］.邢俊武等［8］研究表明，血清載脂蛋白可以作為高血壓患者評估動脈粥樣硬化風(fēng)險的指標(biāo)和治療目標(biāo).

體力活動不足和靜坐少動的生活方式是慢性疾病發(fā)生的獨立風(fēng)險因素［9］.增加體力活動和/或運動是高血壓人群生活方式干預(yù)的重要組成部分.大量研究表明［10-11］，生活方式干預(yù)可以降低血壓、預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生、降低心血管病風(fēng)險.運動作為一種非藥物療法在慢性疾病干預(yù)中受到廣泛應(yīng)用.Williams［12］對23項共涉及1 325 004例不同性別個體的體力活動或體適能水平的隨訪資料進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示體力活動、體適能與冠狀動脈疾病、心血管疾病風(fēng)險之間存在量效關(guān)系，增加體力活動或提高體適能水平可以提供更多的健康收益.張燕萍等［13］Meta分析結(jié)果表明，運動干預(yù)可使高血壓患者收縮壓降低10.71 mmHg，舒張壓降低5.77 mmHg.《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出，加強(qiáng)體醫(yī)結(jié)合和非醫(yī)療健康干預(yù)，發(fā)揮全民科學(xué)健身在健康促進(jìn)、慢性病預(yù)防和康復(fù)等方面的積極作用.本文在體醫(yī)融合模式下觀察原發(fā)性高血壓人群血脂和動脈硬化相關(guān)指標(biāo)的影響，分析載脂蛋白E在運動抗高血壓、動脈硬化中的作用，以期為體醫(yī)融合模式在防治高血壓動脈硬化中的有效性提供實驗依據(jù).

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年11月—2018年5月在合肥市廬陽區(qū)體醫(yī)融合慢病干預(yù)示范點招募的自愿者106人為研究對象，其中男性22 人，女性84 人.受試者平均年齡（51.9±8.16）歲，身高（161.7±7.18）cm，體重（64.2±10.29）kg.按中國人高血壓防治指南（2018 修訂版）中血壓分類標(biāo)準(zhǔn)［14］分為正常血壓組（收縮壓＜120 mmHg和舒張壓＜80 mmHg）、正常高值組（收縮壓120～139 mmHg和（或）舒張壓80～89 mmHg）和高血壓組（收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg）.

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡范圍35～65歲；符合《中國高血壓防治指南（2018修訂版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)；未服用降壓藥物的原發(fā)性高血壓人群；無規(guī)律體力活動但體質(zhì)狀況良好；簽訂知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg；繼發(fā)性高血壓；有運動禁忌證；近期發(fā)生心腦血管事件者；有嚴(yán)重并發(fā)癥患者；不服從管理中途退出者.在干預(yù)周期中部分受試者因種種原因未能按計劃完成任務(wù)，最終有效樣本量為：正常血壓組27人，正常高值組38人，高血壓組32，共97人.受試者一般資料見表1，結(jié)果表明3組之間年齡、身高、體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），收縮壓、舒張壓3組之間差異具有顯著性（P＜0.05）.

表1 受試者一般資料

1.2 方法

1.2.1 體醫(yī)融合干預(yù)方案

原發(fā)性高血壓運動干預(yù)效果Meta 分析結(jié)果表明［15］，建議進(jìn)行運動頻率為每周6～7 次，運動強(qiáng)度為60%～80%HRmax，每次持續(xù)時間40～50 min，運動周期為9周以上能獲得更好的治療效果.依據(jù)美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)會（ACSM）運動測試和運動處方指南中高血壓患者運動處方FITT原則推薦［16］，本研究運動干預(yù)方案為每周進(jìn)行5 次有氧鍛煉，每次持續(xù)60 min，運動強(qiáng)度以心率儲備（Heart Rate Reserve，HRR）的40%～60%計算，HRR=（HRmax-HRrest）í期望強(qiáng)度%+HRrest，其中HRmax為220-年齡，HRrest為安靜時心率.運動方式以健身操、廣場舞、健身氣功及步行等有氧運動為主.運動干預(yù)周期為24周.運動過程中通過心率表將運動強(qiáng)度控制在規(guī)定的心率范圍內(nèi)，由醫(yī)護(hù)人員定時監(jiān)測受試者血壓變化.

1.2.2 指標(biāo)檢測

（1）安靜動脈血壓測試：全自動電子血壓計（型號：歐姆龍HBP9020，日本），測試方法：室溫25 ℃，早餐后1 h，靜坐5 min后，測量坐位上臂血壓.相隔2 min重復(fù)測量，取2次計數(shù)平均值記錄.

（2）動脈血管僵硬度指標(biāo)：臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）檢測：通過動脈硬化檢測儀（型號：歐姆龍BP-203RPEIII，日本）檢測baPWV.方法：受試者于安靜臥位時，將測量baPWV的袖帶分別裹在左右上臂（距肘橫紋2 cm）處和下肢踝關(guān)節(jié)（距內(nèi)踝2 cm）處，并將心電圖電極放置左右腕關(guān)節(jié)處，心音采集器置于胸骨左緣第4肋間.連續(xù)測量2次，間隔30 s，儀器自動輸出分析結(jié)果.

（3）血液學(xué)指標(biāo)測試：干預(yù)前后，所有受試者清晨空腹采集靜脈血待測.血液樣本送合肥迪安醫(yī)學(xué)檢驗所檢測.載脂蛋白E（ApoE）采用免疫比濁法檢測，總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）采用氧化酶法檢測，高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）采用均相法酶連續(xù)循環(huán)比色法定量檢測.

1.2.3 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)值以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，平均值差值的顯著性水平為0.05.干預(yù)前后的結(jié)果比較采用配對樣本T檢驗，以P＜0.05為差異具有顯著性；以P＜0.01為差異具有非常顯著性.

2 結(jié)果

2.1 體醫(yī)融合干預(yù)前后各組受試者血壓變化結(jié)果分析

表2數(shù)據(jù)表明，在體醫(yī)融合干預(yù)前，與正常血壓組相比，正常高值組、高血壓組受試者收縮壓和舒張張均明顯升高（P＜0.05）.經(jīng)24周體醫(yī)融合干預(yù)后，正常高值組受試者收縮壓顯著降低，差異具有非常顯著性（P＜0.01），舒張壓明顯降低，差異具有顯著性（P＜0.05）；高血壓組收縮壓、舒張壓均顯著降低，差異具有非常顯著性（P＜0.01）.體醫(yī)融合干預(yù)后，正常高值組和高血壓組收縮壓、舒張壓仍明顯高于正常血壓組（P＜0.05）.

表2 體醫(yī)融合干預(yù)前后受試者血壓變化結(jié)果比較

2.2 體醫(yī)融合干預(yù)前后各組受試者血脂變化結(jié)果分析

表3 數(shù)據(jù)表明，在體醫(yī)融合干預(yù)前，正常高值組血漿TC 濃度明顯高于正常血壓組（P＜0.05），而血漿TG、HDL-C、LDL-C、ApoE 與正常血壓組無明顯差異（P＞0.05）；高血壓組血漿TC、TG、LDL-C、ApoE 明顯高于正常血壓組（P＜0.05），HDL-C明顯低于正常血壓組（P＜0.05）.經(jīng)24周體醫(yī)融合干預(yù)后，正常血壓組血漿TG、LDL-C、ApoE 濃度明顯降低，HDL-C 明顯升高，差異具有非常顯著性（P＜0.01），血漿TC 雖有降低但無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；正常高值組血漿TC、LDL-C、ApoE 均顯著降低（P＜0.01），TG 明顯降低（P＜0.05），HDL-C顯著升高（P＜0.01）；高血壓組血漿TC、TG、LDL-C、ApoE均顯著降低（P＜0.01），HDL-C顯著升高（P＜0.01）.體醫(yī)融合干預(yù)后，正常高值組和高血壓組血漿TG、ApoE 仍明顯高于正常血壓組（P＜0.05），高血壓組血漿LDL-C明顯高于正常血壓組（P＜0.05），HDL-C明顯低于正常血壓組（P＜0.05）.

表3 體醫(yī)融合干預(yù)前后受試者血脂變化結(jié)果比較

2.3 體醫(yī)融合干預(yù)前后各組受試者baPWV指標(biāo)變化結(jié)果分析

表4數(shù)據(jù)表明，在體醫(yī)融合干預(yù)前，正常血壓組與正常高值組baPWV右、baPWV左均無明顯差異（P＞0.05），高血壓組baPWV 右、baPWV 左均明顯高于正常血壓組和正常高值組（P＜0.05）.經(jīng)24 周體醫(yī)融合干預(yù)后，正常血壓組baPWV右明顯降低（P＜0.05）；正常高值組和高血壓組baPWV右、baPWV左均顯著降低（P＜0.01），但仍明顯高于正常血壓組（P＜0.05）；高血壓組baPWV右、baPWV左明顯高于正常高值組（P＜0.05）.

表4 體醫(yī)融合干預(yù)前后受試者baPWV指標(biāo)變化結(jié)果比較

3 討論

眾所周知，不良的生活方式是導(dǎo)致慢性病發(fā)生的重要因素，其中靜坐少動和體力活動不足是慢性病發(fā)生的獨立風(fēng)險因素.因此，增加體力活動和/或運動是慢性病人群生活方式干預(yù)的重要組成部分.參與規(guī)律的運動可以增加能量消耗，有利于減重和減少體脂，降低冠心病、糖尿病、高血壓等慢性病的發(fā)病率，同時可以調(diào)節(jié)情緒，減輕心理負(fù)擔(dān).大量研究表明［17-18］，選擇科學(xué)合理的運動能有效降低高血壓人群血壓.本研究結(jié)果表明，經(jīng)24周體醫(yī)融合干預(yù)后，正常高值組和高血壓組收縮壓、舒張壓均明顯降低，其中高血壓組收縮壓下降幅度為（12.38±9.25）mmHg，舒張壓下降幅度為（6.91±7.22）mmHg.提示24周體醫(yī)融合干預(yù)可明顯降低血壓異常人群血壓，與已有的文獻(xiàn)報道較為一致［19-20］.

高血壓治療的根本目標(biāo)是降低高血壓的心腦腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總危險.血脂異常與高血壓發(fā)生密切相關(guān)，也是影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素之一.TC或LDL-C 升高為特點的血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）重要的危險因素，降低LDL-C水平，可顯著減少ASCVD 的發(fā)病及死亡危險［21］.HDL-C能促使膽固醇逆轉(zhuǎn)運，可減少膽固醇在血管壁的沉積，起到抗動脈粥樣硬化作用.本研究發(fā)現(xiàn)正常高值組TC高于合適水平（＜5.18 mmol/L）處于邊緣升高，高血壓組TC和LDL-C均處于邊緣升高，同時發(fā)現(xiàn)隨血壓升高血漿HDL-C濃度逐漸降低，說明兩組受試者存在ASCVD的發(fā)病危險.本研究結(jié)果表明，經(jīng)24周運動干預(yù)后，正常高值組和高血壓組血漿TC、TG、LDL-C 含量均明顯降低（P＜0.01），HDL-C 含量明顯升高（P＜0.01），提示體醫(yī)融合干預(yù)能有效調(diào)節(jié)血壓異常人群血脂，進(jìn)而降低高血壓人群心腦血管病的發(fā)病危險.Fikenzer等［22］對61項運動與血脂相關(guān)文獻(xiàn)分析表明，65%～75%HRR運動強(qiáng)度，每周3～4次，每次持續(xù)40～50 min的有氧運動，進(jìn)行26～40周血脂發(fā)生明顯改善，表現(xiàn)為TC濃度降低3.75%、LDL-C濃度降低4.76%、TG濃度降低8.24%、HDL-C濃度升高4.43%.Lavie等［23］研究認(rèn)為，高體力活動水平和運動訓(xùn)練可提高機(jī)體心肺功能，增加HDL-C，降低體脂和血糖水平，進(jìn)而降低心血管疾病的危險.

載脂蛋白E（ApoE）是脂蛋白重要組分，主要分布于極低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）中，是LDL受體和低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白受體的配基，參與介導(dǎo)VLDL、CM及其殘粒的清除，在脂蛋白代謝中具有重要調(diào)節(jié)作用.ApoE是冠心病、動脈粥樣硬化的危險因子［24］.研究表明［25］，高甘油三酯血癥患者血漿中以含ApoE少的VLDL升高為主，清除速率較富含ApoE的VLDL慢，提示ApoE不足可能減少富含TG脂蛋白及殘骸的清除.另外，乳糜微粒和VLDL清除主要由載脂蛋白E介導(dǎo)，當(dāng)載脂蛋白E缺陷時導(dǎo)致高膽固醇血癥.而高膽固醇血癥是動脈硬化發(fā)生的重要危險因素之一.研究表明［26］，ApoE 具有抗動脈粥樣硬化的作用，其機(jī)制可能與ApoE 增加血漿中含膽固醇脂蛋白清除和外周細(xì)胞膽固醇的流出有關(guān).有研究發(fā)現(xiàn)［27］，ApoE基因敲除小鼠在低脂、低膽固醇膳食條件下可自發(fā)形成動脈粥樣硬化，而高表達(dá)載脂蛋白E 轉(zhuǎn)基因小鼠在高膽固醇膳食下也不會形成動脈硬化.本研究結(jié)果表明，在體醫(yī)融合干預(yù)前，高血壓組血漿ApoE濃度明顯高于正常血壓組（P＜0.05），經(jīng)24周體醫(yī)融合干預(yù)后正常血壓組、正常高值組、高血壓組血漿ApoE濃度均顯著降低（P＜0.01），提示運動干預(yù)能有效降低高血壓和非高血壓人群血漿ApoE濃度，其機(jī)制可能與運動促進(jìn)血漿脂蛋白經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肝臟中，在ApoE的作用下被肝細(xì)胞攝取有關(guān).在肝細(xì)胞內(nèi)ApoE促進(jìn)脂蛋白清除，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體血脂水平，降低動脈硬化和高血壓發(fā)生風(fēng)險.

高血壓患者動脈血管擴(kuò)張，內(nèi)膜增厚等結(jié)構(gòu)性改變，導(dǎo)致動脈血管彈性降低、硬度增加，而這些變化可能在高血壓早期就已出現(xiàn).脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）是評價動脈彈性和硬化程度有效、敏感指標(biāo)，具有無創(chuàng)、便捷等優(yōu)點，同時也是心血管病預(yù)后的評價指標(biāo)之一［28］.PWV是由心臟泵血時，血液在血管中流動對血管壁產(chǎn)生震動和擴(kuò)張所形成的脈搏波，通過測量動脈兩個既定點之前的傳播速度來反映高血壓患者動脈系統(tǒng)彈性和硬度.孫旭等［29］研究表明，高血壓前期人群大動脈已存在明顯順應(yīng)性改變，baPWV顯著升高，baPWV與頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度呈正相關(guān)，提示高血壓早期既已存在動脈硬度改變，PWV可作為評估高血壓人群動脈硬度有效指標(biāo).王斌等［30］研究表明，肱踝動脈脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）與高血壓患者清晨血壓水平、頸動脈斑塊形成呈明顯相關(guān)性，提示高血壓發(fā)生與動脈硬化顯著相關(guān).本研究結(jié)果表明，體醫(yī)融合干預(yù)前高血壓組受試者左、右baPWV均明顯高于正常血壓組和正常高值組（P＜0.05），經(jīng)24周體醫(yī)融合干預(yù)后，高血壓組左、右baPWV 均明顯降低（P＜0.01）但仍高于正常血壓組（P＜0.05），提示運動干預(yù)可以降低脈搏波傳導(dǎo)速度，改善大動脈彈性、降低硬化程度.研究結(jié)果與已有報道較一致.阮舒華等［31］研究表明，運動干預(yù)能有效降低原發(fā)性高血壓患者血壓及變異性，同時發(fā)現(xiàn)高血壓患者baPWV明顯降低，提示運動可改善高血壓患者血管僵硬度，降低血壓和維持血壓穩(wěn)定.趙靜等［32］研究發(fā)現(xiàn)，長期運動訓(xùn)練在有效控制血壓同時，能逆轉(zhuǎn)頸動脈壁的動脈硬化病變，對高血壓患者預(yù)后改善具有重要意義.

綜上所述，體醫(yī)融合綜合干預(yù)能有效降低原發(fā)性高血壓人群收縮壓和舒張壓，改善血脂異常，促進(jìn)富含ApoE 脂蛋白在肝臟中清除，降低動脈血管硬度，進(jìn)而降低高血壓人群動脈硬化性心腦血管病發(fā)生危險.