城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合中的資金管控風(fēng)險(xiǎn)

馬征

[摘要]城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合是以資金制度的整合為基礎(chǔ)，但隨著財(cái)政資金在醫(yī)保方面投入的增加，居民并未感到就診費(fèi)用的大幅降低。通過對醫(yī)保資金管控及其相關(guān)制度的研究發(fā)現(xiàn)，籌資增幅過快、統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)模糊與診療基礎(chǔ)薄弱是醫(yī)保資金管控面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)。另外，從長遠(yuǎn)來看，資金管控風(fēng)險(xiǎn)可能會反向作用于基層診療基礎(chǔ)，如果不能從根本上解決當(dāng)下的資金管控風(fēng)險(xiǎn)，制度整合能激發(fā)的制度活力也會受到限制，并最終影響城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)的均等化問題。

[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn);制度整合;資金管控;資金統(tǒng)籌

[中圖分類號]中圖分類號F842.684;F406.71[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A文獻(xiàn)標(biāo)志碼[文章編號]1673-0461（2021）02-0073-08

根據(jù)國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展整體規(guī)劃，政府履行經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)、市場監(jiān)管、社會管理和公共服務(wù)職責(zé)，公共服務(wù)被置于與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展同等重要的高度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)是推進(jìn)公共服務(wù)建設(shè)的核心內(nèi)容之一。從2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）確立推行，到2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡稱“城居?！保┞涞貙?shí)施，再到兩者在2017年走上合并軌道，這是對黨的十八大報(bào)告中提出的“建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度”，與黨的十九大報(bào)告中進(jìn)一步明確的新型城鎮(zhèn)化發(fā)展戰(zhàn)略的穩(wěn)步踐行。

隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合進(jìn)程的推進(jìn)，城居保與新農(nóng)合原本的制度缺陷逐步暴露出來，尤其是農(nóng)村地區(qū)，制度基礎(chǔ)整體較為薄弱，亟待在整合過程中獲得更多政策的支持。而資金統(tǒng)籌是醫(yī)保制度運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，關(guān)注農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保資金管控問題，可以為探究城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的障礙提供切入點(diǎn)，也為系統(tǒng)反思這些障礙背后的原因提供線索。

一、問題的提出

建國初期，百廢待興，醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)領(lǐng)域首先需要解決的是基本的供給問題，農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城市公費(fèi)醫(yī)療制度緩解了農(nóng)村缺醫(yī)少藥、城市職工就醫(yī)的燃眉之急。之后農(nóng)村合作醫(yī)療的解體、三級醫(yī)療網(wǎng)的破損嚴(yán)重影響了農(nóng)民的看病行為，加上城鄉(xiāng)居民收入差距的擴(kuò)大，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民健康狀況的差距也隨之?dāng)U大[1]。20世紀(jì)90年代，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的恢復(fù)重建取得了[HJ1.7mm]一些成效，1994年之后政府在衛(wèi)生方面的投入有明顯增加，但城鄉(xiāng)居民個(gè)人衛(wèi)生成本的不斷升高再次引發(fā)熱議（見圖1），在此基礎(chǔ)上城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用投入沒有顯著差別（見圖2），可見農(nóng)村醫(yī)療供給并不短缺，有學(xué)者提出質(zhì)疑，農(nóng)村居民在醫(yī)療保健方面為什么出現(xiàn)了看病吃藥既不便宜又不方便的現(xiàn)象[2-4]？以及醫(yī)保資金繳費(fèi)一直提升，但醫(yī)保資金卻逐漸瀕臨超支問題？

根據(jù)既有研究來對以上問題進(jìn)行細(xì)化。城市公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療兩個(gè)保險(xiǎn)系統(tǒng)在改革開放后統(tǒng)稱為公費(fèi)醫(yī)療，20世紀(jì)90年代后多稱城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城職?！保?。新農(nóng)合制度試點(diǎn)、推廣后，城鄉(xiāng)居民中沒有系統(tǒng)醫(yī)療保障制度安排的主要人群是城鎮(zhèn)中的非從業(yè)者，城居保即面向城市非職工居民發(fā)起的，意在擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，國家鼓勵(lì)有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，國家對個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。對城居保醫(yī)療服務(wù)的管理，原則上參照城職保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面向全體農(nóng)村居民，資金方面由個(gè)人、集體、政府共擔(dān)，具體實(shí)施過程中以家庭為參合單位，建立以大病統(tǒng)籌為主要目標(biāo)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，有條件的地區(qū)盡量為參合農(nóng)民每年體檢一次。表1為近年來城居保與新農(nóng)合的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

新農(nóng)合與城居保資金管控方面存在相似問題。首先，隨著農(nóng)村人口向城市的流動(dòng)趨勢加劇，新農(nóng)合的參合率雖穩(wěn)定在95%以上，但資金統(tǒng)籌存在隱患。其次，覆蓋人群繳費(fèi)能力有限，資金統(tǒng)籌層次不高、風(fēng)險(xiǎn)較大。最后，住院起付線高、自付金額高、報(bào)銷范圍和比例有限等問題在農(nóng)村一樣存在，這兩高一低降低了居民的參保積極性。另外，相比于城市居民的收入水平，農(nóng)村居民繳費(fèi)水平較低，但農(nóng)民仍反饋醫(yī)療費(fèi)用上漲過快[5]，醫(yī)療開支面臨很大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。

本文選擇質(zhì)性研究方法為主，輔以適當(dāng)?shù)亩糠治?。我國城鄉(xiāng)醫(yī)療制度整合從具體的政策并軌起步，再到完整的制度整合，期間牽涉到諸多或隱或顯的影響因素，各因素之間交叉作用、交織成網(wǎng)，不是單一的因果鏈條所能說明[8]。選擇制度變遷過程中代表政府、醫(yī)院、農(nóng)民三方的社會人作為研究的直接對象，是從三類不同的主體視角出發(fā)，理順各自的行為邏輯之后，更便于發(fā)現(xiàn)各邏輯鏈條之內(nèi)具體因素之間的關(guān)聯(lián)[9]。本文選擇有前期調(diào)研基礎(chǔ)的河北省L縣與H縣進(jìn)行線上跟蹤研究。意圖通過對定性研究“投入式理解”“人對人的理解”的實(shí)踐，解釋農(nóng)村基層醫(yī)療人力短缺背后的制度原因，并分析其與農(nóng)村熟人社會之間的關(guān)聯(lián)。

二、繳費(fèi)額度與資金使用變動(dòng)幅度大

居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金從籌措開始分為三個(gè)主要步驟：第一，居民繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼;第二，各級財(cái)政對醫(yī)保資金的規(guī)劃使用;第三，商業(yè)保險(xiǎn)公司作為第三方參與。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌措與使用過程每個(gè)步驟，均試圖從不同角度對居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展提供輔助，但也存在一定的困境。

在2007年到2016年國務(wù)院頒布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》之間，城市與農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策分別作出調(diào)整，為后期的制度整合打下基礎(chǔ)。兩種醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋人群、籌資機(jī)制等各方面具有共通性。從兩者的覆蓋人群上看，城市與農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)能力雖然有別，但遠(yuǎn)小于兩者與城市職工之間的差，且都包含有相當(dāng)一部分的流動(dòng)人口，諸如城市的自由職業(yè)者和農(nóng)民工等;更為關(guān)鍵的是，兩者的籌資機(jī)制均是由政府和個(gè)人共同承擔(dān)，在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和程序上也基本一致，管理辦法大體相同。因此，這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)整合具有可操作性和可行性[10-11]。

根據(jù)表1河北省人力資源與社會保障廳數(shù)據(jù)可以看到農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平與城市趨于一致的過程。財(cái)政補(bǔ)貼部分，城居保起步晚但起點(diǎn)較高;個(gè)人繳費(fèi)部分，城居保的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是階段性提升，新農(nóng)合自2009年之后逐年提升，近幾年上升較快。

經(jīng)訪談發(fā)現(xiàn)，財(cái)政補(bǔ)貼數(shù)額的穩(wěn)步上升并未讓居民感到實(shí)惠的原因，主要發(fā)生在繳費(fèi)部分。一是農(nóng)村居民認(rèn)為個(gè)人繳費(fèi)部分的金額增加過快，二是報(bào)銷后的醫(yī)療開銷數(shù)額一直居高不下，看病實(shí)際消費(fèi)未有明顯控制。雖然財(cái)政補(bǔ)貼額度一直維持在居民個(gè)人繳費(fèi)數(shù)額的3倍以上，負(fù)擔(dān)了絕大部分的統(tǒng)籌資金，但農(nóng)民對此缺乏直觀感受，他們關(guān)心的是，個(gè)人繳費(fèi)金額在2005年到2020年的15年間上升了200余元，是最初繳納金額的20倍以上，這個(gè)增速遠(yuǎn)超于15年間農(nóng)民家庭收入的增速。筆者就農(nóng)民對醫(yī)療保險(xiǎn)的參與意愿進(jìn)行訪談，各村村干部和大部分被訪參合農(nóng)民都表示，幾十元到200多元的跨度遠(yuǎn)高于之前10元、20元的漲幅，負(fù)擔(dān)起來顯得吃力。也有很多農(nóng)村青壯年，在放開家庭參保要求后，選擇不繳費(fèi)，這也是造成資金風(fēng)險(xiǎn)的重要原因之一。而報(bào)銷后的實(shí)際花銷居高不下，也使得一些病患選擇將醫(yī)保繳費(fèi)的款項(xiàng)直接用于治病，造成醫(yī)保資金的局部流失。

也有認(rèn)同繳費(fèi)上漲的干部和村民，對這部分人群進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，他們有兩類不同于反對者的特點(diǎn)：第一，教育程度較高，或曾有參保成功報(bào)銷的經(jīng)歷，這部分人已形成了樸素的保險(xiǎn)意識，認(rèn)可“沒病保平安”的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防理念;第二，家庭經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好，除務(wù)農(nóng)種地之外，還有其他副業(yè)收入。這兩類人群在農(nóng)民中所占比例很低，所以整體而言，農(nóng)民反對繳費(fèi)上漲是比較普遍的。

與繳費(fèi)直接相關(guān)的是醫(yī)保資金規(guī)劃使用方面，資金使用率存在較大幅度的波動(dòng)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2012年至2015年間，L縣在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合前，新農(nóng)合的經(jīng)費(fèi)使用率分別為89.8%、120.98%、90.82%和100.79%，最大的波動(dòng)幅度超過30%，2013年與2015年的資金使用率大大超出了90%的安全比例。2020年跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保局成立這兩年還有縣區(qū)出現(xiàn)醫(yī)保資金嚴(yán)重超支的現(xiàn)象，可見醫(yī)保資金的風(fēng)險(xiǎn)隨著制度推進(jìn)有增無減。這說明農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)的資金統(tǒng)籌、規(guī)劃與使用過程的銜接，還欠缺經(jīng)驗(yàn)的積累，如何達(dá)成兩者之間的平衡尚在摸索中。

綜合來看，醫(yī)保資金收繳部分雖已在城市與農(nóng)村地區(qū)形成統(tǒng)一規(guī)定，但在收費(fèi)金額、收支平衡的具體實(shí)施環(huán)節(jié)中，還需要更多磨合，包括醫(yī)保制度之間的協(xié)調(diào)，也包括醫(yī)保制度與居民生活狀況之間的匹配。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合回應(yīng)了社會宏觀發(fā)展趨勢，但農(nóng)村地區(qū)家庭收入和醫(yī)保資金管理經(jīng)驗(yàn)都不可能在較短時(shí)間內(nèi)得到顯著提升，一面鞏固基礎(chǔ)，一面完成轉(zhuǎn)型，減少不確定因素會降低風(fēng)險(xiǎn)程度。

三、資金統(tǒng)籌的管理標(biāo)準(zhǔn)模糊

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合進(jìn)行實(shí)際試點(diǎn)前的兩三年，市級統(tǒng)籌概念就已經(jīng)被提出了，可看作是城居保與新農(nóng)合整合后經(jīng)費(fèi)管理的提前試水。最初僅是小范圍內(nèi)的嘗試，市級統(tǒng)籌的確切內(nèi)涵和執(zhí)行方式?jīng)]有最終確定下來，加之其涵義在資金統(tǒng)籌的實(shí)際過程中被執(zhí)行者泛化，對制度整合資金管理方面造成的影響較為復(fù)雜。

首先，本文就市級統(tǒng)籌的情況在L縣所在的醫(yī)療、衛(wèi)生與財(cái)政部門，以及H縣各相關(guān)部門進(jìn)行了訪談，發(fā)現(xiàn)各部門對市級統(tǒng)籌的概念理解存在較大差異。財(cái)政部門的工作人員認(rèn)為本縣沒有實(shí)施過市級統(tǒng)籌，因?yàn)椤俺青l(xiāng)醫(yī)療分為兩塊，基本醫(yī)療政策統(tǒng)一，各縣市區(qū)自己核算，大病是全市的統(tǒng)收統(tǒng)支”（訪談資料THG714），也就是說，大病保險(xiǎn)資金的市級統(tǒng)收統(tǒng)支是新農(nóng)合政策中已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了的，但基層醫(yī)療部分資金的使用仍歸各級財(cái)政部門分管。同在一市，H縣人社部門的工作人員則認(rèn)為，“收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一樣、報(bào)銷比例一樣，使用的藥品目錄一樣……如果一個(gè)地方錢不夠了，就需要從別的地方調(diào)點(diǎn)過來，勻一下……這也屬于市級統(tǒng)籌”（訪談資料THG704），簡言之，受訪者THG704認(rèn)為，市域范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理標(biāo)準(zhǔn)與資金調(diào)配只要實(shí)現(xiàn)了一定程度的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，應(yīng)屬于“市級統(tǒng)籌”的范圍。

對比兩個(gè)訪談內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)，市級統(tǒng)籌的提出是為了區(qū)別于縣級統(tǒng)籌概念，其基本目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金統(tǒng)籌層次與范圍的提升，降低縣域內(nèi)醫(yī)保資金的使用風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際情況是，在全國大部分地區(qū)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金劃歸醫(yī)保局管理，農(nóng)村醫(yī)保資金遵照新農(nóng)合制度時(shí)期的傳統(tǒng)由縣級主管，沒有從根本上聯(lián)通各縣之間，以及縣與市之間的資金周轉(zhuǎn)，在緩解縣級資金壓力方面并沒有取得實(shí)質(zhì)性突破。

其次，最先實(shí)現(xiàn)的大病統(tǒng)收統(tǒng)支市級統(tǒng)籌與大病域外就診易造成醫(yī)保資金超支。各縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門分別收繳居民醫(yī)療保險(xiǎn)金，按比例抽取其中的一部分匯總到市級財(cái)政部門統(tǒng)一調(diào)配使用，這個(gè)比例通常是10%左右，其目的是預(yù)防部分縣域內(nèi)大病患者過多，造成醫(yī)保資金的周轉(zhuǎn)失靈，所以各縣在使用時(shí)沒有差別，統(tǒng)一收取統(tǒng)一使用是為“統(tǒng)收統(tǒng)支”，大病統(tǒng)收統(tǒng)支使部分醫(yī)保資金跳出縣域使用限制，擴(kuò)大融資范圍、降低風(fēng)險(xiǎn)，在全國范圍內(nèi)得到普遍推廣。但因?yàn)榭h域內(nèi)首診的限制降低，病患快速流向市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和域外知名綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)測算顯示，支出總費(fèi)用中域外就診費(fèi)用最高可占醫(yī)保資金總額的一半以上。轉(zhuǎn)診率高的根源在于，縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平有限，特別是大病診療，到縣醫(yī)院很難確診的病癥，到高級別醫(yī)院可能非常容易就確診了，久而久之，病患的首診醫(yī)院就不會選擇縣域內(nèi)開銷容易控制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

最后，縣級醫(yī)保資金的壓力不僅沒能在市級統(tǒng)籌的過程中得到緩解，因?yàn)槭欠駨氐讓?shí)施醫(yī)保資金全額的市級統(tǒng)籌本就處于兩難境地。

提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)全額資金的統(tǒng)籌程度，顯見地，第一，可以簡化市域內(nèi)報(bào)銷流程;第二，可以提升市域內(nèi)各縣醫(yī)保資金的擔(dān)保強(qiáng)度，這兩者相輔相成。不實(shí)行全額市級統(tǒng)籌，意味著不論農(nóng)民在哪里就醫(yī)，醫(yī)保關(guān)系仍在戶口所在縣域，市級定點(diǎn)醫(yī)院可以報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，但是更多的部分需要回到原籍所在縣申報(bào)。H縣財(cái)政部門工作人員舉例說明，新農(nóng)合制度下報(bào)銷的重頭戲在縣域內(nèi)，但市級層面的報(bào)銷流程不論數(shù)額大小都不能省略，具體的環(huán)節(jié)由受訪者做了如下描述，并提出農(nóng)民進(jìn)市打工時(shí)生病住院會加大市級醫(yī)保負(fù)責(zé)部門的工作量，如果更大范圍的統(tǒng)收統(tǒng)支會讓縣市負(fù)責(zé)部門的工作量小很多。

“我打工，我在市里醫(yī)院住院，我按一定比例就報(bào)銷了，報(bào)銷這個(gè)事情是在市里做的，但是市里要求是市里給你結(jié)算的，市級人社部門會跟縣里人社部門去對賬……這部分人群還是很大的?！保ㄔL談資料THG714）

隨著流動(dòng)人口的增多，如果維持新農(nóng)合時(shí)期縣市報(bào)銷比例的差異，縣域內(nèi)醫(yī)保資金的壓力會因由縣進(jìn)市務(wù)工群體的增大而增大，資金風(fēng)險(xiǎn)也就隨之提升。

但另一方面，H縣財(cái)政部門工作人員在訪談中也表示，不將全部的醫(yī)保資金歸于市級進(jìn)行統(tǒng)一管理反而是利于控制的。首先，在信息化手段的輔助下，將居民醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的報(bào)銷管理限定在較少的人口范圍內(nèi)，能夠?qū)崿F(xiàn)快速處理，一旦人口規(guī)模擴(kuò)大，報(bào)銷過程就變得難以管理，舉例來說，“（全市）600多萬人，如果占到200萬，核算量就非常大了，門診現(xiàn)在都是每人60塊錢”（訪談資料THG714），200萬人會產(chǎn)生超出1億元的資金流水，如果是600萬人，再加上住院費(fèi)用，會給醫(yī)保信息計(jì)算系統(tǒng)內(nèi)工作人員帶來很大的挑戰(zhàn)。其次，認(rèn)為H縣已經(jīng)落實(shí)了“市級統(tǒng)籌”的受訪者THF704對各縣分管的形式進(jìn)行了形象比喻，“不在一起管理就像把錢分了幾個(gè)兜一樣，不一定把錢集中在一個(gè)柜里……集中在一個(gè)柜里你還得從里面拿，放在兜里花著還方便”（訪談資料THG704），這種形象化認(rèn)知指明了報(bào)銷過程管理困難的另一層含義：多層級報(bào)銷會降低工作效率，“出院既報(bào)”的落實(shí)在一定范圍內(nèi)才有所保障。最后，資金的全額市級統(tǒng)籌會對農(nóng)村居民的就醫(yī)選擇產(chǎn)生引導(dǎo)，造成市區(qū)醫(yī)療資源的集中使用，且最終還是讓財(cái)政來承接沉重負(fù)擔(dān)。

市級統(tǒng)籌顯然不是通過簡單的統(tǒng)一報(bào)銷比例、統(tǒng)一用藥目錄就能實(shí)現(xiàn)的，即便在縣市不同級別醫(yī)院使用相同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也有可能產(chǎn)生不同的醫(yī)療開銷，而強(qiáng)制將醫(yī)保資金全額市級統(tǒng)籌進(jìn)行推廣，可能會在短時(shí)間內(nèi)使管理系統(tǒng)崩潰、延長報(bào)銷周期、高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁堵、資源過度消耗等等問題出現(xiàn)，這些都會對農(nóng)村居民參保的積極性造成打擊，從而撼動(dòng)新醫(yī)改的根本原則，這在很大程度上也是各地政府和醫(yī)療衛(wèi)生管理部門打著“市級統(tǒng)籌”旗號卻遲遲不完成徹底變動(dòng)的深層原因[12]。

但人口流動(dòng)與新型城鎮(zhèn)化的宏觀趨勢不會逆轉(zhuǎn)，通過行政手段限制醫(yī)保資金使用、減輕高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力也不是長久之計(jì)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合過程也終將帶動(dòng)資金籌措與使用方式的變更。根據(jù)受訪者THG714的判斷，在規(guī)模較小的市，如河北的廊坊、滄州，是完全可以實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌的。不同地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況可以區(qū)別對待變更進(jìn)程，但最終的目的是厘清市級統(tǒng)籌的資金管理標(biāo)準(zhǔn)，否則管理過程的搖擺直接阻礙資金籌措與使用的效果，也就不利于制度整合的實(shí)現(xiàn)。

四、分級診療實(shí)施基礎(chǔ)薄弱不利于資金管控

建國初期，人民公社創(chuàng)立的合作醫(yī)療制度雛形中，公社作為農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用的主要支付方，具有較強(qiáng)的控費(fèi)動(dòng)機(jī)。公社通過積極參與愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，指揮基層合作醫(yī)療門診部等機(jī)構(gòu)加強(qiáng)預(yù)防、種植和使用中草藥等低成本藥物，以及監(jiān)控農(nóng)村病患向外轉(zhuǎn)診等方式減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)，“赤腳醫(yī)生”成為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的“看門人”[13-14]。農(nóng)村地區(qū)分級診療的設(shè)置是為了強(qiáng)化基層醫(yī)療水平、降低農(nóng)民就醫(yī)成本，解決“看病難、看病貴”的實(shí)際問題，其目的與公社合作醫(yī)療制度具有相當(dāng)?shù)囊恢滦裕赐ㄟ^降低農(nóng)村病患的流動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的費(fèi)用控制。

兩者的實(shí)踐方式各有側(cè)重，合作醫(yī)療制度重視群眾性衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的作用，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)的防疫保健工作，意圖將疾病控制在預(yù)防階段，從而實(shí)現(xiàn)診療成本的降低。分級診療則是希望通過提升基層診療水平，減輕農(nóng)民就醫(yī)的時(shí)間和交通成本，對病患的就醫(yī)選擇進(jìn)行引導(dǎo)，以避免過多的縣域外就診威脅到醫(yī)保資金的安全。分級診療預(yù)想的控費(fèi)方式，受到基層醫(yī)療水平等客觀條件的限制，且在患者的主觀層面，信任規(guī)模更大的醫(yī)院、尋求更可靠的醫(yī)療環(huán)境也正逐漸成為主流。若想達(dá)到“小病不出村，大病不出縣”的分級診療目標(biāo)，在短期內(nèi)是對基層醫(yī)療的極大挑戰(zhàn)。分級診療在制度執(zhí)行過程中給城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用造成了阻礙[15]。

（一）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診能力低

調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，縣域內(nèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)的行政工作人員、醫(yī)院管理人員，大多對分級診療制度表示擔(dān)憂。受訪者THG701在醫(yī)務(wù)系統(tǒng)工作多年，曾擔(dān)任過縣級醫(yī)院的負(fù)責(zé)人，也曾在衛(wèi)生、人社等與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的行政單位任職，他根據(jù)自身多年的工作經(jīng)驗(yàn)提出判斷：不論從器械設(shè)備方面，還是從醫(yī)護(hù)人員方面，“大病不出縣”的設(shè)想實(shí)現(xiàn)起來難度較大。目前的器械設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員在基層的配置狀況，給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診能力均帶來負(fù)面影響。當(dāng)接診能力長期無法滿足農(nóng)村居民日益增長的醫(yī)療保健需求，病源就會逐步外溢，高達(dá)四分之一的轉(zhuǎn)診比例在基層并不少見，甚至有地區(qū)逼近三分之一。

以人口基數(shù)較小的H縣為基準(zhǔn)，對縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診壓力進(jìn)行說明。H縣中醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)顯示，2017年縣中醫(yī)院職工共208人，這之中，高級職稱16人，中級職稱69人。編制床位120個(gè)，實(shí)際開放床位180個(gè)，年住院病人5800人次，日門診量380人次左右，年門診量14萬人次，H縣域內(nèi)與中醫(yī)院同級別的還有3家縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣醫(yī)院與縣中醫(yī)院情況相仿，另外兩家不是綜合性醫(yī)院，分管的任務(wù)很少。H縣下屬6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別設(shè)有1家中心衛(wèi)生院，鄉(xiāng)村醫(yī)生共計(jì)260人，床位264張，其總量只比縣中醫(yī)院稍多，理論上需要負(fù)責(zé)縣域內(nèi)除縣城一小塊地區(qū)外10幾萬農(nóng)民的衛(wèi)生防疫工作，向他們提供基礎(chǔ)的門診和住院治療服務(wù)。同樣面向10幾萬居民，僅計(jì)算縣醫(yī)院與縣中醫(yī)院職工人數(shù)，已是鄉(xiāng)村醫(yī)生的1倍，加上縣醫(yī)院的器械設(shè)備優(yōu)勢，縣與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間的工作壓力已有明顯差異。

輔以L縣的數(shù)據(jù)進(jìn)一步說明。L縣有一個(gè)比較特殊的情況是，縣域內(nèi)有1家市級醫(yī)院，其年門診量為15萬余人次，與H縣中醫(yī)院年門診量相當(dāng)。在考察L縣市級醫(yī)院的年門診量時(shí)需要注意以下4個(gè)因素的影響：第一，L縣農(nóng)業(yè)人口是H縣的3倍左右;第二，L縣市級醫(yī)院可及性與其他縣級醫(yī)院基本相同，為增強(qiáng)對農(nóng)村病患的吸引力，該醫(yī)院還在市級報(bào)銷要求范圍內(nèi)申請降低了門檻費(fèi)、提高了報(bào)銷比例;第三，該醫(yī)院曾是老牌教會醫(yī)院，歷史悠久，診療水平穩(wěn)定，在縣域內(nèi)擁有良好口碑，因而在有民營醫(yī)院競爭的前提下還能保有穩(wěn)定病源;第四，該醫(yī)院員工總?cè)藬?shù)過千，2016年醫(yī)院有醫(yī)生282人，護(hù)士430人，是H縣醫(yī)護(hù)人員總數(shù)的兩倍以上。兩相對比之下，可以推算，一般市級醫(yī)院接收農(nóng)村病患的壓力遠(yuǎn)小于縣級醫(yī)院。當(dāng)然，其他市級醫(yī)院更主要是面向全體市民，也可能吸引全國各地的病患前來就醫(yī)，但L縣這家市級醫(yī)院的特殊區(qū)位大大排除了這一因素的影響力，其與H縣中醫(yī)院相當(dāng)?shù)拈T診數(shù)量為對比說明提供了可能。

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件難以滿足基層病患需求

隨著人們生活質(zhì)量的提升，越來越多的農(nóng)民有能力負(fù)擔(dān)更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能提供的診療服務(wù)越來越難滿足患者及其家庭的需求。器械設(shè)備方面，H縣受訪者THG701提供了討論依據(jù)，在醫(yī)院和縣級醫(yī)療主管部門任職時(shí)，受訪者THG701曾接觸過縣級醫(yī)院器械設(shè)備申請、購買的完整流程，也將本縣情況與其他縣域、市區(qū)進(jìn)行過對比?！霸劭h里的核磁（設(shè)備）是三百多萬，省四院的核磁是三千多萬，這做出來（效果）能一樣嗎？”（訪談資料THG701），與建國初期情況不同，在醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展階段，各級醫(yī)院醫(yī)療器械設(shè)備對患者要求的滿足，并不取決于“有沒有”，而是取決于“有多好”。

醫(yī)護(hù)人員的工作質(zhì)量方面，基礎(chǔ)預(yù)防保健功能的缺失、醫(yī)生身兼數(shù)職的情況是一種常態(tài)，這一點(diǎn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最為明顯，關(guān)于這一點(diǎn)受訪者THG701有以下這樣一段說明。

筆者：鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院一個(gè)地方大約有十幾個(gè)醫(yī)護(hù)人員嗎？

受訪者THG701：嗯對，有十幾個(gè)人。

筆者：衛(wèi)生院里的護(hù)士、醫(yī)生大致是什么工作安排？會不會很缺護(hù)士？

受訪者THG701：對，特別缺。有的衛(wèi)生院一個(gè)護(hù)士也沒有。

筆者：那如何完成護(hù)士的工作？

受訪者THG701：有的是醫(yī)生就替了。一人多兼，醫(yī)生和護(hù)士特別缺。疾控、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健，都缺人，整個(gè)都缺人。（訪談資料THG701）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)，提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的人力難以保障，防疫保健工作質(zhì)量低，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在功能性缺位問題，這也進(jìn)一步說明了前文鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療壓力產(chǎn)生的原因，以及難以分擔(dān)縣級醫(yī)院診療壓力的原因。農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的缺漏如果不進(jìn)行及時(shí)修補(bǔ)，分級診療對農(nóng)村病患流向的引導(dǎo)很難實(shí)現(xiàn)[16]。

另外，雙向轉(zhuǎn)診涉及醫(yī)院利益糾葛，高級別醫(yī)院向縣域內(nèi)醫(yī)院的下行轉(zhuǎn)診難以實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然存在一些口碑好的高級別醫(yī)院是“進(jìn)去困難、出來容易”的，因?yàn)椴』剂髁繉?shí)在過大，但只要病源仍是醫(yī)院獲利最主要來源，“進(jìn)去容易、出來困難”的情況就不會在醫(yī)院絕跡。受訪者THG706是H縣中醫(yī)院的負(fù)責(zé)人之一，選擇中醫(yī)院作為首診醫(yī)院的農(nóng)民在辦理轉(zhuǎn)診申請時(shí)，需要經(jīng)他核準(zhǔn)手續(xù)、簽字同意才能受理，他直接掌握分級診療政策中縣域內(nèi)外的轉(zhuǎn)診狀況，“現(xiàn)在分級診療，包括市級以上醫(yī)院，人家不會說，手術(shù)以后，需要進(jìn)行護(hù)理就轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院，一般都有利益上的關(guān)系，人家不會說我轉(zhuǎn)給你吧”（訪談資料THG706），即便是現(xiàn)在推行的“醫(yī)聯(lián)體”政策，受訪者THG706也表示“有了醫(yī)聯(lián)體，各方面搞協(xié)作，有疑難病癥推薦給我，然后手術(shù)階段在我這邊，需要治療階段我轉(zhuǎn)給你，但這種情況很少，即使有業(yè)務(wù)關(guān)系，也很少”（訪談資料THG706），他委婉表示，“國家的想法是好的”，但執(zhí)行起來“不太現(xiàn)實(shí)”。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供的醫(yī)療服務(wù)不論在規(guī)模，還是質(zhì)量上都難以滿足農(nóng)村病患及其家屬的需求，上級醫(yī)院又因?yàn)槔骝?qū)使導(dǎo)致下行轉(zhuǎn)診困難，一部分農(nóng)村病患被滯留在縣域之外[17]。分級診療對農(nóng)村病患的引流、分流作用被基層醫(yī)療條件和政策漏洞消解了，農(nóng)村病患有充分的理由突破政府設(shè)計(jì)的報(bào)銷條件的限制，選擇縣域之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這隨之產(chǎn)生的高額醫(yī)療花銷，給醫(yī)保資金的過程控制加大了難度。

五、其他資金管控風(fēng)險(xiǎn)：商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入

農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)的資金使用部分，依據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度與醫(yī)療開支水平劃分為基礎(chǔ)醫(yī)療和大病統(tǒng)收統(tǒng)支兩部分，基本覆蓋了大部分農(nóng)村居民患病后的診療費(fèi)用報(bào)銷情況。如果農(nóng)民罹患重病，花費(fèi)數(shù)目很高，可以在前述基礎(chǔ)上得到由保險(xiǎn)公司提供的更多補(bǔ)償，這就是所謂的“二次補(bǔ)償”，2015年之后改稱“大病保險(xiǎn)”?！按蟛”ｋU(xiǎn)”的目的是為了減低農(nóng)民“因病致貧”“因病返貧”的可能，同時(shí)也是“政府購買服務(wù)”在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的實(shí)踐。患病農(nóng)民較少對保險(xiǎn)公司提出質(zhì)疑，因?yàn)樵谛问缴希ｋU(xiǎn)公司在基本的報(bào)銷額度之外，又支付了農(nóng)民一筆款項(xiàng);與醫(yī)保相關(guān)的工作人員中，財(cái)務(wù)部門工作人員，以及衛(wèi)生、社保等部門內(nèi)醫(yī)保制度相關(guān)工作人員提出質(zhì)疑，其余工作人員出于立場問題，較少正面提出對購買商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)的否認(rèn)。其中，與醫(yī)保制度直接相關(guān)的工作人員，主要質(zhì)疑商業(yè)保險(xiǎn)公司工作人員的素質(zhì);其他行政部門人員的質(zhì)疑，主要是目前既有的購買流程產(chǎn)生了不確定的購買成本，因而他們困惑于“最少需要支付商業(yè)保險(xiǎn)公司多少錢”，并進(jìn)一步提出“是否真的有必要支付這筆錢”的問題，購買行為的必要性受到質(zhì)疑。

L縣所屬市區(qū)聘請了太平洋保險(xiǎn)公司作為醫(yī)保制度的第三方介入，H縣所屬市區(qū)選取了人壽和人保兩家保險(xiǎn)公司，以H縣為例，能夠更全面的分析不確定的購買成本是如何出現(xiàn)的。

首先，各地區(qū)競標(biāo)成功的保險(xiǎn)公司不同，直接說明各地保險(xiǎn)公司提出的承接大病保險(xiǎn)的成本可以是不完全統(tǒng)一的。政府通過競標(biāo)選取承保公司是一個(gè)市場化傾向更明顯的行為，其本意是選出所需服務(wù)費(fèi)最低的保險(xiǎn)公司，從而以最低的成本在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷過程中引入第三方監(jiān)管，這使得成本上的差異變得難以避免。

其次，在不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)，商業(yè)保險(xiǎn)公司的籌資和獲利方式不同。在2017年之前，H縣所在市新農(nóng)合采用“按比例抽取”的方式支付給保險(xiǎn)公司報(bào)酬，即每完成一件保單，保險(xiǎn)公司可以在其中抽取固定額度的收益，對大病保險(xiǎn)資金更接近完全的管理功能;城居保采用的是“自負(fù)盈虧”方式，即與支付保險(xiǎn)公司商定一個(gè)資金數(shù)目，保險(xiǎn)公司的利潤，以及根據(jù)上一年度情況推算的大病保險(xiǎn)所需保費(fèi)均包含在內(nèi);2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)合并，但H縣所在市與保險(xiǎn)公司的合約尚未到期，于是將“自負(fù)盈虧”方式改為“按比例抽取”，2.8%是重新協(xié)商后的統(tǒng)一比例支付，但由兩家保險(xiǎn)公司分別執(zhí)行。

最后，同一地區(qū)內(nèi)不同保險(xiǎn)公司、不同籌資管理方式已經(jīng)使得大病保險(xiǎn)的管理過程充滿變數(shù)，各地大病保險(xiǎn)之間的差異更是難以控制。根據(jù)H縣財(cái)政部門對其他縣市情況的了解，“其他地市還有更高的，2.8%還是比較低的”（訪談資料THG714）。

可以推算出雇用商業(yè)保險(xiǎn)公司造成的基本開支數(shù)目。H縣財(cái)政部門的工作人員曾估算，一年內(nèi)縣市財(cái)政需要支付給保險(xiǎn)公司的費(fèi)用是30多億元醫(yī)保資金的2.8%，也就是900多萬元，這幾乎是3個(gè)一般規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一年的資金流水總額。財(cái)政工作人員對商業(yè)保險(xiǎn)公司承接大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的評價(jià)是：報(bào)銷場所依靠新農(nóng)合、城居保服務(wù)點(diǎn)提供，數(shù)據(jù)分析依靠衛(wèi)生、人社等部門提供，保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)完全可以由人社部門完成。醫(yī)保執(zhí)行部門工作人員的意見與此十分相似，他們更加突出強(qiáng)調(diào)了商業(yè)保險(xiǎn)公司的人員質(zhì)量問題，派駐于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)點(diǎn)的工作人員缺乏必要的醫(yī)療常識，而且因?yàn)椴皇巧虡I(yè)保險(xiǎn)公司的主要盈利項(xiàng)目，被派駐來協(xié)助報(bào)銷的商保公司人員往往工作經(jīng)驗(yàn)不足，常給報(bào)銷流程造成不必要的麻煩。總之，當(dāng)支付的成本不完全可控，而獲得的服務(wù)質(zhì)量又欠缺專業(yè)保障時(shí)，質(zhì)疑的聲音就在所難免了。

對“購買服務(wù)”行政要求的服從，使各地財(cái)政產(chǎn)生了不必要的損耗，歸根結(jié)底，是因?yàn)橘徺I過程缺乏有效依據(jù)。這會加劇各地在財(cái)政負(fù)擔(dān)方面的差異性，影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的資金基礎(chǔ)。

六、結(jié)論與討論

本文主要就城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，醫(yī)保資金籌措與使用時(shí)遇到的問題進(jìn)行了分析，并通過挖掘其背后的原因，進(jìn)一步明確了醫(yī)保制度整合過程中的資金風(fēng)險(xiǎn)，形成如圖3所示的分析結(jié)論。

首先，籌資增幅過快，農(nóng)村居民繳費(fèi)數(shù)額增幅遠(yuǎn)大于新農(nóng)合施行以來農(nóng)民的收入增幅，且農(nóng)民繳費(fèi)增加的同時(shí)并未感覺享受到越來越優(yōu)惠、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)，生病后的開銷不斷水漲船高，未落到花費(fèi)額度上的實(shí)惠和繳費(fèi)增速帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會大大降低參保的積極性，在放開家庭繳費(fèi)要求后，很多青壯年選擇放棄參保，給資金安全帶來很大威脅。其次，雖然城鄉(xiāng)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)趨同，但農(nóng)村地區(qū)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)模糊，醫(yī)保制度尚在探索中，統(tǒng)一資金管理的效果有限，且擴(kuò)大統(tǒng)籌范圍容易造成病患流出縣域之外，造成資金超支使用，但另一方面，過快的進(jìn)行資金聚攏，可能在短時(shí)間內(nèi)對醫(yī)保制度執(zhí)行機(jī)構(gòu)造成壓力，不利于結(jié)算監(jiān)管。最后，分級診療制度在現(xiàn)階段的實(shí)施中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診暴露出多方面問題，設(shè)備、人員等軟硬件均難以滿足日益增長的醫(yī)療需求，進(jìn)一步影響到病患流失和挑戰(zhàn)資金安全。此外，醫(yī)保制度的其他環(huán)節(jié)，目前也在捋順階段，也存在對資金管控的威脅。農(nóng)村地區(qū)的基礎(chǔ)薄弱，缺乏類似城職保制度的經(jīng)驗(yàn)供以借鑒，資金統(tǒng)籌層次的提升，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保資金安全和具體使用過程面臨不一樣的風(fēng)險(xiǎn)，農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)的制度弱點(diǎn)更容易對城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合造成負(fù)面影響。

從長遠(yuǎn)來看，由縣級統(tǒng)籌走向市級統(tǒng)籌，也意味著醫(yī)保制度的紅利在慢慢消失，如果不能從根本上解決當(dāng)下的資金管控風(fēng)險(xiǎn)，制度整合能激發(fā)的制度活力也會受到限制。城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保險(xiǎn)資金保障不對等的前提下，籌資增幅、統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)、診療水平等都會產(chǎn)生不同程度的差異，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量不同，可能最終影響到城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)的均等化水平[18-20]。

特別是在全國性公共衛(wèi)生事件的考驗(yàn)下，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金管控風(fēng)險(xiǎn)問題上需要思考的是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金困境反過來直接作用于分級診療的實(shí)施基礎(chǔ)，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)在出現(xiàn)大規(guī)模病患的情況下，基本沒辦法發(fā)揮設(shè)定的分流、引流作用，防疫保健任務(wù)也需要村委會、居委會協(xié)同才有一定人員、設(shè)備去完成。所以醫(yī)保資金管控所面臨的風(fēng)險(xiǎn)亟待有效解決。

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（責(zé)任編輯：張麗陽）