四家不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)塵肺病人住院費(fèi)用特征及其影響因素

余悅，趙鳳玲，潘宏偉，姚開娟

1.中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所，北京 100050

2.河南省職業(yè)病防治研究院，河南 鄭州 450052

3.中國平煤神馬集團(tuán)職業(yè)病防治院，河南 平頂山 467001

4.新鄉(xiāng)市職業(yè)病防治研究所，河南 新鄉(xiāng) 453000

職業(yè)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究的主要目的是分析職業(yè)病的經(jīng)濟(jì)影響以及職業(yè)病防控措施的經(jīng)濟(jì)效果，為政府和企業(yè)制定職業(yè)病防治措施的優(yōu)先決策提供科學(xué)依據(jù)［1］。我國職業(yè)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究起步較晚，且研究報(bào)告也較少。近年來，國內(nèi)有研究者對(duì)塵肺病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行了一些調(diào)查研究，但多數(shù)調(diào)查是基于某一個(gè)企業(yè)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的［2-6］。由于不同地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療水平不同，塵肺病的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失也會(huì)有較大差異，同時(shí)同一地區(qū)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療塵肺病時(shí)因其治療手段和服務(wù)等差異導(dǎo)致費(fèi)用可能存在不同。本研究對(duì)某省不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的塵肺病住院病人的住院費(fèi)用特征及其影響因素進(jìn)行了調(diào)查分析，為政府有關(guān)部門制定塵肺病治療救助費(fèi)用管理措施，減輕塵肺病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇河南省一家企業(yè)三級(jí)甲等醫(yī)院（企業(yè)三甲醫(yī)院）、一家企業(yè)所屬二級(jí)職業(yè)病防治?？漆t(yī)院（企業(yè)職防院）、一家省級(jí)職業(yè)病防治院（省級(jí)職防院）和一家市級(jí)職業(yè)病防治院（市級(jí)職防院），通過出院病歷檔案調(diào)查2019年四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治出院的男性塵肺病病人住院費(fèi)用，共446 例。其中企業(yè)三甲醫(yī)院120 例，企業(yè)職防院206 例，省級(jí)職防院99 例，市級(jí)職防院21 例。本研究已獲河南省職業(yè)病防治研究院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：201905）。

1.2 研究?jī)?nèi)容與方法

編制塵肺病住院費(fèi)用調(diào)查表，內(nèi)容包括住院病人基本信息（姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)等，塵肺病種、合并癥情況、用工方式），入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、住院醫(yī)療費(fèi)用（包括總費(fèi)用、治療護(hù)理費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)和其他費(fèi)用）以及費(fèi)用支付方式。調(diào)查由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)院病案管理員進(jìn)行，研究人員對(duì)病歷逐項(xiàng)核對(duì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 建庫，SPSS 22 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，費(fèi)用數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以M（P25，P75）描述，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)方法分析組間差異；采用卡方檢驗(yàn)分析組間人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征構(gòu)成差異。以住院總費(fèi)用和日均費(fèi)用為應(yīng)變量，用工方式、年齡、合并癥、病種、文化程度、支付方式為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，分析總費(fèi)用和日均費(fèi)用的影響因素，年齡為連續(xù)變量，其他變量為無序分類變量，對(duì)無序分類變量進(jìn)行了啞變量轉(zhuǎn)換。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)塵肺病檢查治療基本情況

企業(yè)三甲醫(yī)院是一家大型綜合性醫(yī)院，該院收治的塵肺病住院病人年齡較大且合并癥較多，合并癥包括肺部感染、呼吸衰竭、糖尿病、心力衰竭等，主要采用綜合內(nèi)科治療、呼吸病常規(guī)和其他專病常規(guī)治療，輔以康復(fù)醫(yī)療和中醫(yī)藥治療；檢查手段多且較先進(jìn)。省級(jí)職防院收治的塵肺病患者主要采用藥物治療，檢查方法主要是X 線檢查和肺功能檢查。企業(yè)職防院收治的塵肺病患者主要采取藥物治療，如抗肺纖維化的治療（用漢防己甲素片）；減緩塵肺病發(fā)展的治療，如大容量肺灌洗；對(duì)癥治療及并發(fā)癥治療，如藥物治療，包括止咳、化痰、解痙平喘、消炎；物理治療如深部熱療、巖鹽氣溶膠治療、超聲霧化、深部機(jī)械排痰治療等；綜合支持治療等。檢查包括常規(guī)檢查，一般檢驗(yàn)、心電圖、彩超；肺功能、X線檢查、CT、核磁檢查。市級(jí)職防院收治的塵肺病患者主要采取藥物治療，檢查主要為X線檢查和肺功能檢查。

企業(yè)三甲醫(yī)院、企業(yè)職防院、省級(jí)職防院、市級(jí)職防院的塵肺病患者平均年齡為（75.77±12.01）、（73.86±8.91）、（52.29±9.47）、（60.10±13.01）歲（P＜0.05），平均住院時(shí)間為（41.83±20.27）、（30.84±4.74）、（28.47±18.68）、（57.62±27.60）d（P＜0.05）。其他信息見表1。

表1 2019年四家不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的男性塵肺病患者基本信息Table 1 Basic information of male pneumoconiosis patients admitted to four types of medical institutions in 2019

2.2 四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用比較

從表2可以看出，四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間住院總費(fèi)用、治療護(hù)理費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中總費(fèi)用以省級(jí)職防院最高，其次是企業(yè)三甲醫(yī)院，兩者差別不大，第三是企業(yè)職防院，市級(jí)職防院最少。從分項(xiàng)費(fèi)用看：四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)間治療護(hù)理費(fèi)以企業(yè)職防院最高，其次是企業(yè)三甲醫(yī)院，再次是省級(jí)職防院，市級(jí)職防院最少；檢查化驗(yàn)費(fèi)以企業(yè)三甲醫(yī)院最高，其次是省級(jí)職防院，再次是企業(yè)職防院，市級(jí)職防院最少；藥費(fèi)以省級(jí)職防院最高，其次是企業(yè)三甲醫(yī)院，再次是市級(jí)職防院，而企業(yè)職防院最少。各機(jī)構(gòu)間日均費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），以省級(jí)職防院最高，其次是企業(yè)三甲醫(yī)院，再次是企業(yè)職防院，而市級(jí)職防院最少。

表2 四家不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)塵肺病人住院治療費(fèi)用比較［M（P 25，P 75）］Table 2 Inpatient expenses in four types of medical institutions [M (P25,P75)]單位（Unit）：元（Yuan）

2.3 住院費(fèi)用影響因素的單因素分析

表3結(jié)果表明，不同年齡、文化程度、用工方式、有無合并癥和支付方式組間住院總費(fèi)用、日均費(fèi)用、治療護(hù)理費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)、其他費(fèi)用差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中35～50 歲年齡組住院總費(fèi)用最高，其次為81～97 歲年齡組；初中及以上文化程度組住院總費(fèi)用高于小學(xué)組；合同工各種住院費(fèi)用除治療護(hù)理費(fèi)外均高于正式工；其他塵肺的藥費(fèi)和日均費(fèi)用均高于煤工塵肺，而煤工塵肺患者治療護(hù)理費(fèi)和其他費(fèi)用則高于其他塵肺組；有合并癥者檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)、總費(fèi)用、日均費(fèi)用和其他費(fèi)用均高于無合并癥者；工傷醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)支付費(fèi)用組治療護(hù)理費(fèi)和總費(fèi)用均高于新農(nóng)合、全自費(fèi)和全公費(fèi)組（P＜0.05）。

表3 不同特征男性塵肺病患者住院費(fèi)用比較Table 3 Inpatient expenses of male pneumoconiosis patients with different characteristics單位（Unit）：元（Yuan）

2.4 住院費(fèi)用影響因素的多因素分析

表4結(jié)果顯示，以總費(fèi)用為應(yīng)變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，合并癥、用工方式、病種、年齡和支付方式進(jìn)入了方程（P＜0.05），其中合并癥的貢獻(xiàn)最大（R2=0.065，b=-0.262），對(duì)總費(fèi)用的影響最大。表5結(jié)果顯示，以日均費(fèi)用為應(yīng)變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，用工方式、年齡、合并癥、文化程度、支付方式和病種均進(jìn)入了方程（P＜0.05），其中用工方式的貢獻(xiàn)最大（R2=0.226，b=0.614），對(duì)日均費(fèi)用的影響最大。

表4 男性塵肺病患者住院總費(fèi)用的多元逐步回歸分析Table 4 Multiple stepwise regression analysis on total expenses of male pneumoconiosis patients

表5 男性塵肺病患者住院日均費(fèi)用的多元逐步回歸分析Table 5 Multiple stepwise regression analysis on average daily expenses of male pneumoconiosis patients

3 討論

塵肺病是我國目前最常見和危害最嚴(yán)重的職業(yè)病。據(jù)估算，我國每例塵肺病患者年均醫(yī)療費(fèi)用1.905萬元，其他費(fèi)用和間接費(fèi)用4.579 萬元［7］。美國每例因塵肺死亡而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用大約為51 萬美元［8］。塵肺病不僅給社會(huì)帶來了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)其個(gè)人和家庭而言也是非常沉重的負(fù)擔(dān)。

本次調(diào)查結(jié)果顯示不同類別醫(yī)院塵肺病人住院費(fèi)用不同，省級(jí)職防院的總費(fèi)用最高，其次是企業(yè)三甲醫(yī)院，再次是企業(yè)職防院，市級(jí)職防院最少。收費(fèi)不同主要與不同類別醫(yī)院的治療檢查手段方法、住院者年齡構(gòu)成和合并癥有關(guān)。省級(jí)職防院塵肺病治療手段單一，主要是藥物治療，檢查方法主要是普通X 線和肺功能檢查，總費(fèi)用和藥費(fèi)占比最高。企業(yè)三甲醫(yī)院是一家大型綜合性醫(yī)院，收治的塵肺病主要是年齡較大且合并慢性病較多者，塵肺Ⅰ期、Ⅱ期穩(wěn)定期患者入院治療者較少，治療主要采用綜合治療，檢查手段多且較先進(jìn)，所以其總費(fèi)用、治療護(hù)理費(fèi)和藥費(fèi)均較高。企業(yè)職防院塵肺病治療手段主要采取抗肺纖維化的治療、延緩塵肺病發(fā)展的治療、對(duì)癥及并發(fā)癥治療，治療方法多，其治療護(hù)理費(fèi)最高。市級(jí)職防院治療方法主要是藥物治療，檢查手段主要是普通X 線和肺功能檢查，其住院總費(fèi)用、治療護(hù)理費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)均最少，但藥費(fèi)高于企業(yè)職防院。

住院費(fèi)用的影響因素分析顯示，年齡、文化程度、用工方式、病種、有無合并癥和支付方式均影響住院總費(fèi)用、日均費(fèi)用、治療護(hù)理費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)等。隨著年齡的增長(zhǎng)，治療護(hù)理費(fèi)用呈增加趨勢(shì)。35～50 歲年齡組住院總費(fèi)用最高，其次為81～97 歲年齡組，這可能與不同醫(yī)療單位收治的患者構(gòu)成有關(guān)：省級(jí)職防院收治的塵肺病患者大多在35～50 歲年齡組段，而企業(yè)三甲醫(yī)院收治的患者大多為高齡的有并發(fā)慢性病的塵肺病患者，這兩家機(jī)構(gòu)的總費(fèi)用較高。初中及以上組住院總費(fèi)用高于小學(xué)組，合同工的各種費(fèi)用除治療護(hù)理費(fèi)外均高于正式工，其他塵肺的藥費(fèi)和日均費(fèi)用均高于煤工塵肺，而煤工塵肺患者治療護(hù)理費(fèi)和其他費(fèi)用則高于其他塵肺組，均可能與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者的這些特征變量的構(gòu)成不同有關(guān)。工傷醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)支付費(fèi)用組治療護(hù)理費(fèi)和總費(fèi)用均高于新農(nóng)合、全自費(fèi)和全公費(fèi)組，且企業(yè)支付的總費(fèi)用和藥費(fèi)高于工傷保險(xiǎn)支付，提示工傷保險(xiǎn)既能保障塵肺病患者的治療費(fèi)用，還能節(jié)約企業(yè)費(fèi)用，企業(yè)應(yīng)提高接塵工人工傷醫(yī)療保險(xiǎn)參保率。

住院總費(fèi)用影響因素多因素分析結(jié)果顯示，合并癥對(duì)總費(fèi)用的貢獻(xiàn)最大，用工方式對(duì)日均費(fèi)用的貢獻(xiàn)最大，其他研究因素也對(duì)總費(fèi)用和日均費(fèi)用存在影響。

本研究結(jié)果驗(yàn)證了前文中提出的同一地區(qū)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療塵肺病時(shí)因其治療手段和服務(wù)等差異導(dǎo)致費(fèi)用可能存在不同的假設(shè)，提示在分析評(píng)估區(qū)域和全國塵肺病的直接經(jīng)濟(jì)損失和疾病負(fù)擔(dān)時(shí)，應(yīng)使用更加精細(xì)的設(shè)計(jì)，以使結(jié)果更加科學(xué)和具有指導(dǎo)性。目前全國各地在開展塵肺病康復(fù)站的建設(shè)，對(duì)塵肺病進(jìn)行集中康復(fù)治療，本研究結(jié)果也提示應(yīng)制定塵肺病治療的臨床路徑，嚴(yán)格臨床路徑管理，規(guī)范治療和檢查方法，提高塵肺病治療的成本效益和成本效用。本研究結(jié)果對(duì)政府有關(guān)部門制定塵肺病治療救助費(fèi)用管理措施，減輕塵肺病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有一定的參考價(jià)值。

由于本次調(diào)查的四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的收費(fèi)系統(tǒng)不同，未能對(duì)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)進(jìn)行更加細(xì)致的分類分析，且企業(yè)三甲醫(yī)院的病歷系統(tǒng)沒有顯示塵肺期別，未能對(duì)不同期別塵肺的住院費(fèi)用進(jìn)行分析。在今后的調(diào)查研究中應(yīng)完善設(shè)計(jì)和調(diào)查方法，對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行深入細(xì)致的分析，應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化費(fèi)用類別，在分析總費(fèi)用差別時(shí)，更精確地分析總費(fèi)用差別的來源。