化膿性脊柱炎的診斷與治療（附67例病例報(bào)告）

林杰釗，林雨聰，羅金州，王 濤，陳奇凡，周初松

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院骨科中心脊柱外科，廣州 510280

化膿性脊柱炎是一種罕見(jiàn)但威脅生命的疾病，包括化膿性椎間盤(pán)炎、化膿性椎骨骨髓炎和硬膜外膿腫?；撔约怪缀冒l(fā)于腰椎，其次為胸椎、頸椎、骶骨，主要累及椎體前部，發(fā)生率為每年每10萬(wàn)人0.4 ~ 2.0例，好發(fā)年齡為50歲以上，男性比女性更易患病，其易感因素包括糖尿病、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良及免疫低下等。由于缺乏特殊的癥狀與體征，化膿性脊柱炎的診斷往往很困難［1-2］。本研究回顧性分析2013年5月—2019年12月收治的67例原發(fā)性化膿性脊柱炎患者臨床資料，以期為化膿性脊柱炎的診療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

化膿性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2-4］：①具有化膿性脊柱炎相關(guān)臨床表現(xiàn)，如局部疼痛、發(fā)熱、神經(jīng)癥狀等；②影像學(xué)資料提示有椎體、椎間隙破壞及軟組織腫脹或膿腫形成；③紅細(xì)胞沉降率（ESR）＞ 20 mm/h，C反 應(yīng) 蛋 白（CRP）＞10 mg/L；④穿刺、手術(shù)樣本分離出病原菌或血培養(yǎng)2次陽(yáng)性；⑤組織病理學(xué)結(jié)果提示化膿性感染。按照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備臨床表現(xiàn)的同時(shí)具有病原學(xué)或病理學(xué)證據(jù)者可明確診斷并納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱手術(shù)及經(jīng)皮脊柱手術(shù)后手術(shù)部位感染；②有其他脊柱部位手術(shù)史；③有背部褥瘡或穿透性傷口病史［5］。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共67例患者納入研究，其中男45例、女22例，年齡為11 ~ 89（57.42±14.70）歲；合并糖尿病史14例，外傷史3例，非脊柱部位手術(shù)史7例，感染史10例，靜脈使用毒品1例。從出現(xiàn)癥狀到接受治療間隔時(shí)間為（4.95±11.75）個(gè)月，最短1 d，最長(zhǎng)10年。主要癥狀及臨床表現(xiàn)：發(fā)熱20例，局部疼痛66例，放射痛31例，伴神經(jīng)癥狀21例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性15例，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性5例。受累節(jié)段：頸椎9例，胸椎13例，胸腰段1例，腰椎33例，腰骶段10例，骶骨1例 。其中，采用手術(shù)治療52例（頸椎7例，胸椎10例，腰椎28例，多節(jié)段7例）；采用非手術(shù)治療15例（頸椎2例，胸椎3例，腰椎5例，多節(jié)段5例）。

病原學(xué)檢查：19例行血培養(yǎng)，陽(yáng)性8例；42例行感染部位經(jīng)皮穿刺或手術(shù)取組織樣本送細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性26例。共27例患者培養(yǎng)出病原菌，其中金黃色葡萄球菌11例，大腸埃希菌4例，銅綠假單胞菌3例，表皮葡萄球菌2例，Ⅰ型豬鏈球菌1例，變異鏈球菌1例，布魯桿菌1例，產(chǎn)氣腸桿菌1例，非白色假絲酵母菌1例，克氏檸檬酸桿菌1例，多重病菌感染1例。

病理學(xué)檢查：57例患者通過(guò)感染部位經(jīng)皮穿刺或手術(shù)取組織樣本送病理學(xué)檢查，病理診斷為“慢性化膿性炎”，伴/不伴急性炎性反應(yīng)，未見(jiàn)結(jié)核組織形態(tài)依據(jù)；2例經(jīng)皮穿刺活檢組織樣本送病理檢查，結(jié)果為陰性。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)

非手術(shù)治療包括制動(dòng)、臥床休息及營(yíng)養(yǎng)支持治療，依據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果使用敏感抗生素治療，若病原學(xué)檢查結(jié)果陰性，則針對(duì)常見(jiàn)病原菌，如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。住院治療期間每3 d復(fù)查1次炎性指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、ESR、CRP水平及肝腎功能。炎性指標(biāo)正常后抗生素維持治療6周，每2周復(fù)查1次炎性指標(biāo)及肝腎功能。

1.2.2 手術(shù)

手術(shù)指征包括非手術(shù)治療無(wú)效，劇烈疼痛，骨結(jié)構(gòu)破壞至脊柱不穩(wěn)或畸形、膿腫形成，產(chǎn)生神經(jīng)癥狀及未獲取病原學(xué)及組織學(xué)證據(jù)［1］。52例手術(shù)治療患者根據(jù)感染部位不同采取不同手術(shù)入路，頸椎前路手術(shù)8例，胸腰椎后路手術(shù)44例。手術(shù)主要目的為病灶清除和神經(jīng)減壓，對(duì)于脊柱不穩(wěn)者可行脊柱內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行穩(wěn)定性重建（52例），若清除病灶組織較多可行自體骨植骨（31例）；對(duì)于椎旁軟組織感染嚴(yán)重患者給予負(fù)壓封閉引流技術(shù)（4例），可促進(jìn)傷口愈合，控制感染。術(shù)后根據(jù)病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素維持治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，每3天復(fù)查1次炎性指標(biāo)及肝腎功能。炎性指標(biāo)正常后抗生素維持治療6周，每2周復(fù)查1次炎性指標(biāo)及肝腎功能。

1.3 療效評(píng)價(jià)

記錄并比較所有患者治療前、治療后1周的WBC計(jì)數(shù)、ESR、CRP水平等指標(biāo)。定期復(fù)查病變節(jié)段X線、CT及MRI等明確炎癥恢復(fù)情況及椎間融合情況。采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［6］評(píng)估疼痛程度，有神經(jīng)壓迫癥狀的患者采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)［7］評(píng)估脊髓功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)患者均順利完成手術(shù)。非手術(shù)患者中2例于就診5 d內(nèi)死亡，均為頸椎感染伴四肢癱瘓，繼發(fā)感染性休克及全身多器官功能衰竭。其余患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12個(gè)月。

患者治療前WBC計(jì)數(shù)為（9.72±4.74）×109/L、ESR為（74.50±29.67）mm/h，CRP水平為（65.72±66.01）mg/L。其中，52例手術(shù)患者術(shù)后1周WBC計(jì)數(shù)為（8.91±3.57）×109/L，與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；ESR為（66.24±26.34）mm/h，CRP水平為（37.98±31.73）mg/L，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。13例非手術(shù)治療患者根據(jù)病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗感染治療，未檢出病原菌者采用經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，抗感染治療1周后WBC計(jì)數(shù)為（7.29±1.51）×109/L，ESR為（51.30±25.35）mm/h，CRP水平為（23.39±24.67）mg/L，與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。末次隨訪時(shí)，所有患者VAS評(píng)分由治療前（6.36±2.61）分改善至（3.68±1.59）分，疼痛均顯著改善；19例伴神經(jīng)壓迫癥狀患者中11例ASIA神經(jīng)功能分級(jí)較術(shù)前有所恢復(fù)（表1）。復(fù)發(fā)患者7例（7/67，10.45%），抗感染治療后逐漸好轉(zhuǎn)出院（其中1例行內(nèi)固定取出并病灶清除術(shù)）；2例因術(shù)后切口滲液、愈合欠佳行清創(chuàng)縫合術(shù)；2例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生髖關(guān)節(jié)化膿性感染，分別行非手術(shù)和手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；末次隨訪時(shí)9例患者仍有不同程度局部疼痛。所有手術(shù)患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1、2。

表1 ASIA神經(jīng)功能分級(jí)Tab. 1 ASIA neural function grade N=19

圖1 手術(shù)病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a surgical case

3 討 論

化膿性脊柱炎是一種罕見(jiàn)但危害極大的疾病，可導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)破壞、椎體塌陷后凸或形成硬膜外膿腫，從而壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致截癱發(fā)生。近年來(lái)，由于慢性疾病患者預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，化膿性脊柱炎發(fā)生率也逐漸升高［8］。由于其缺乏典型的臨床癥狀，診斷常常被延誤，給治療帶來(lái)了困難［9］。

本研究中患者性別比為2.05∶1.00（男∶女），患者年齡以50歲以上為主，61 ~ 70歲最為多見(jiàn)，其次為51 ~ 60歲，分別占比為28.36%、26.87%；上述數(shù)據(jù)均與既往研究［1］報(bào)道結(jié)果一致?；撔约怪椎闹饕赘幸蛩匕ㄌ悄虿∈?、其他部位感染史、脊柱外傷史、免疫抑制劑應(yīng)用史、靜脈注射毒品史等［10］，可為臨床診斷化膿性脊柱炎提供線索。同時(shí)，有易感因素的患者也可積極采取措施預(yù)防化膿性脊柱炎的發(fā)生，如積極控制血糖及治療其他部位感染，遠(yuǎn)離毒品，盡量避免脊柱外傷及減少免疫抑制劑的應(yīng)用。

化膿性脊柱炎缺乏典型的臨床癥狀，易被漏診、誤診。有研究［11］報(bào)道，從發(fā)病至出現(xiàn)臨床癥狀平均需要6.4個(gè)月。本研究患者出現(xiàn)臨床癥狀到開(kāi)始接受治療時(shí)間為（4.95±11.75）個(gè)月，最短1 d，最長(zhǎng)10年。患者主要臨床表現(xiàn)為局部疼痛（98.51%）、發(fā)熱（20.00%）、神經(jīng)受損癥狀（31.34%），與既往研究［8，12］報(bào)道結(jié)果基本相符，當(dāng)就診患者出現(xiàn)以上3個(gè)臨床表現(xiàn)時(shí)需高度懷疑化膿性脊柱炎。此外，化膿性脊柱炎患者多為頻繁發(fā)作的高熱，可與結(jié)核性脊柱炎的間歇性低熱相鑒別［11］。

化膿性脊柱炎患者病原微生物的鑒定對(duì)于診斷和選擇合適的抗生素具有重要意義?；撔约怪撞≡囵B(yǎng)陽(yáng)性率為30% ~ 60%，血培養(yǎng)陽(yáng)性率為40% ~ 60%，脊髓或椎旁組織培養(yǎng)陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)，分別為45%、100%，開(kāi)放手術(shù)取樣陽(yáng)性率高于穿刺活檢［12-13］。在本研究中，40.30%（27/67）患者檢測(cè)出病原微生物，血培養(yǎng)陽(yáng)性率為42.11%（8/19）；組織培養(yǎng)陽(yáng)性率為61.90%（26/42），考慮可能與術(shù)前使用抗生素、取材位置不佳等因素有關(guān)。臨床上進(jìn)行組織培養(yǎng)，應(yīng)在抗生素使用前或停用抗生素后，通過(guò)CT或B超定位穿刺活檢可提高陽(yáng)性率。在培養(yǎng)陽(yáng)性的患者中，金黃色葡萄球菌比例最高，占40.74%（11/27）；其次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌，與既往研究［12］報(bào)道結(jié)果相符。

炎性指標(biāo)可反映疾病的嚴(yán)重程度，為臨床評(píng)估治療效果提供參考。ESR、CRP水平均為敏感指標(biāo)，細(xì)菌感染后可升高，且CRP水平更具特異性，在治療有效時(shí)CRP水平較ESR降低更快，有利于疾病的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。WBC計(jì)數(shù)在化膿性脊柱炎患者中可升高也可正常，并不是敏感指標(biāo)，但對(duì)治療效果有一定參考價(jià)值［1-2］。通?；撔约怪谆颊哐仔灾笜?biāo)升高較為明顯，可與結(jié)核感染相鑒別［11］。本研究中，67例患者WBC計(jì)數(shù)升高不明顯，CRP水平及ESR升高明顯，治療后CRP水平及ESR明顯下降，可很好地反映治療的有效性。

通過(guò)影像學(xué)資料分析，化膿性脊柱炎最常累計(jì)腰椎，其次為胸椎、頸椎、骶椎，且多為單節(jié)段感染（73.13%）。早期患者中，X線片及CT可見(jiàn)椎間隙變窄，病程長(zhǎng)者可見(jiàn)骨質(zhì)破壞、終板模糊、受累椎體高度降低。CT對(duì)早期患者診斷的靈敏度優(yōu)于X線片，表現(xiàn)為椎間盤(pán)低密度、扁平、椎體及終板侵蝕、椎體周?chē)浗M織腫脹等［1，9］。MRI是化膿性脊柱炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度為96%，特異度為92%，準(zhǔn)確度為94%［14］?；撔约怪椎腗RI表現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)像信號(hào)降低，T2加權(quán)像信號(hào)增強(qiáng)，在慢性發(fā)展的過(guò)程中，T1加權(quán)像可呈高信號(hào)改變，如果椎體塌陷伴終板硬化，可在T1、T2加權(quán)像上均呈低信號(hào)改變。MRI檢查是鑒別化膿性脊柱炎與結(jié)核性脊柱炎的重要工具，化膿性脊柱炎多表現(xiàn)為單節(jié)段感染且以椎間盤(pán)破壞為主，病灶邊緣不清，膿腫較少見(jiàn)且局限，膿壁厚而不規(guī)則；結(jié)核性脊柱炎常見(jiàn)多節(jié)段感染，椎體破壞為主，病灶邊緣清楚，膿腫多見(jiàn)且壁薄而光滑［1，11，15］。

抗生素治療是化膿性脊柱炎最主要的非手術(shù)治療方法之一。目前普遍認(rèn)為，除危重或敗血癥患者，應(yīng)在確定病原菌后再開(kāi)始使用抗生素治療［16］。一般使用6 ~ 8周，低于4周者復(fù)發(fā)率較高［1］。此外，臥床休息與支具保護(hù)也是重要的非手術(shù)治療措施，外固定有利于減輕疼痛、穩(wěn)定脊柱、防止變形，支具保護(hù)時(shí)間視患者骨破壞程度和變形程度決定，一般為3 ~ 6周，最多3個(gè)月［17］。手術(shù)治療的主要目的是徹底清除病灶和神經(jīng)減壓，包括或不包括重建，可前路、后路、前后聯(lián)合入路及外側(cè)入路。由于化膿性脊柱炎多累及椎體前側(cè)，前路手術(shù)較易達(dá)到徹底清創(chuàng)效果，但并發(fā)癥較多。后路手術(shù)治療化膿性脊柱炎效果較好，也有研究報(bào)道不必進(jìn)行徹底清創(chuàng)，因其增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，只需進(jìn)行后路的穩(wěn)定，當(dāng)神經(jīng)受壓時(shí)進(jìn)行減壓［10］。本研究中，52例患者進(jìn)行了病灶清除并內(nèi)固定術(shù)，有或無(wú)取髂骨植骨融合，術(shù)后進(jìn)行抗生素治療，其中頸椎感染采用前路手術(shù)，胸腰椎感染采用后路手術(shù)，部分組織感染嚴(yán)重患者采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)處理術(shù)后切口。

綜上，原發(fā)性化膿性脊柱炎好發(fā)于50歲以上人群，男性發(fā)生率高于女性，好發(fā)于腰椎，臨床表現(xiàn)以局部疼痛最為常見(jiàn)，由于缺乏特異性癥狀常延誤診治。病原菌培養(yǎng)及MRI檢查對(duì)化膿性脊柱炎有較大診斷價(jià)值，ESR、CRP水平是評(píng)估病情及治療效果的重要指標(biāo)，經(jīng)抗感染治療或必要的手術(shù)治療可獲得滿意療效?；撔约怪仔柙缙谠\斷、早期治療，非手術(shù)治療以抗感染為主，手術(shù)治療需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，根據(jù)患者情況制訂個(gè)性化手術(shù)方案。