觀察紫杉醇藥物涂層球囊應(yīng)用在冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄中治療效果

杜永成 李黎明 李富 王國斌 馬菊梅 郭海鳳 夏耀明

（定西市第二人民醫(yī)院 甘肅定西 743000）

冠狀動脈支架植入是當(dāng)前最主要的冠心病治療方法，而冠心病指的是因冠狀動脈粥樣硬化引發(fā)的管腔狹窄甚至閉塞，從而導(dǎo)致患者發(fā)生心肌缺氧、缺血甚至壞死所形成的心臟病，近年來對冠心病采用冠狀動脈植入治療的年增長率達15%～20%。冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄（TSR）為冠狀動脈支架植入后最為主要的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率在15%～30%，實際上可能比這個更高，對患者近期預(yù)后和遠期預(yù)后十分不利[1]。隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，藥物涂層支架（DES）在冠心病治療中被廣泛應(yīng)用，且有研究證實其能夠?qū)SR的發(fā)生率進行有效控制，以改善患者血運的重建及病情預(yù)后。但因DES是一種金屬物，存在多聚物，是慢性炎癥引發(fā)的罪魁禍?zhǔn)祝杂?%左右患者還是會并發(fā)ISR，且再次對患者實施DES置入時，很可能導(dǎo)致其病變的管腔內(nèi)徑顯著縮小，使手術(shù)器械通過困難而加大手術(shù)的難度，降低治療成功率[2]。所以臨床需尋找更為有效的干預(yù)方式，以減少ISR發(fā)生率。藥物涂層球囊（DCB）以球囊導(dǎo)管為媒介，通過球囊擴張能夠承載的抗增殖藥可以快速均勻地釋放在病變處，且藥效濃度比較高，從而發(fā)揮顯著的局部療效，加上不存在金屬結(jié)構(gòu)，血管內(nèi)不會有多聚物殘留，對平滑肌生長及內(nèi)膜增殖有顯著的抑制作用。但當(dāng)前對紫杉醇DCB與DES在管狀動脈ISR治療中的效果研究比較少，對此，本文旨在觀察紫杉醇DCB在冠狀動脈ISR治療中的臨床效果，與DES治療效果加以對比，如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2018年1月～2021年1月收治的76例接受過PCI術(shù)后ISR患者為例，其中，男55例，女21例；年齡43～69歲，均值（57.68±2.63）歲；體重46～78kg，均值（59.45±4.81）kg；左心室射血分數(shù)52%～68%，均值（62.31±5.64）%；43例有吸煙史，25例有飲酒史；病變部位中，左前降支44例，回旋支11例，右冠狀動脈21例；病變的血管長度為15～28mm，均值（20.13±3.25）mm；病變管腔的狹窄率70%～87%，均值（81.63±4.03）%；ISR分型中，Ⅰ型有6例，Ⅱ型有23例，Ⅲ型有29例，Ⅳ型有18例；并發(fā)癥中，高血壓28例，糖尿病26例，高脂血24例。將其隨機設(shè)對照組與實驗組各38例，以上資料兩組均不具備明顯差異，故不作對比，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有冠心病單支血管狹窄且接受DES治療者；②冠狀動脈造影顯示ISR但無新發(fā)病變；③靶病變血管的長度不超過30mm，靶病變管腔的狹窄程度不小于75%；④伴有心絞痛或者活動后有明顯胸痛、胸悶等心肌缺血表現(xiàn)，亦可在靜息狀態(tài)下發(fā)生，符合PCI的治療指征；⑤臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤、嚴重心腎功能障礙及膿毒癥者；②有抗凝藥禁忌癥、抗血小板聚集者；③有嚴重心臟瓣膜病變、充血性心衰、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等無法耐受治療者；④妊娠期及哺乳期女性；⑤預(yù)計生存時間不超1年。

1.2 方法

術(shù)前給予所有患者氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg/d、阿司匹林100mg/d治療3d以上，一些患者術(shù)前12h可視情況給予氯吡格雷300mg、/或替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg干預(yù)，常規(guī)給予他汀類藥物、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等治療。接受手術(shù)造影者動脈鞘內(nèi)給予肝素3000U，治療后再給予肝素100U/kg。

對照組給予DES治療，給予常規(guī)造影，如ISR比較嚴重，可經(jīng)順應(yīng)性球囊加以預(yù)擴張，在ISR處植入支架；如狹窄不嚴重，可在狹窄處直接植入支架。釋放支架后，如支架內(nèi)無法完全貼靠血管壁，則采取非順應(yīng)性球囊擴張，直到造影檢查可見效果理想為止。

實驗組給予紫杉醇DCB治療，通過普通球囊充分預(yù)擴張，預(yù)擴張的直徑和患者靶病變直徑比為0.8:1～1:1，如造影結(jié)果良好，則單純給予紫杉醇DCB（銀藝公司輕舟藥物球囊）治療，擴張面積的縱向長應(yīng)超過預(yù)擴張球囊，而紫杉醇DCB直徑需比預(yù)擴張球囊長，以確保紫杉醇DCB能夠?qū)︻A(yù)擴張范圍雙側(cè)2～3mm進行覆蓋，預(yù)防發(fā)生紫杉醇DCB地理性丟失情況。如殘余狹窄不小于30%，且有嚴重的夾層和血流下降情況，可進行補救性DES干預(yù)。行紫杉醇DCB擴張的時間最少為30s，壓力控制在8atm左右，預(yù)防夾層出現(xiàn)。打開藥物球囊的包裝之后，要盡快采取相關(guān)操作以縮短治療時間，預(yù)防藥物到達病變處前發(fā)生損失狀況。

結(jié)束治療后，對照組雙聯(lián)抗血小板治療時間為9～12個月，實驗組則為3個月以上。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)前及術(shù)后即刻、術(shù)后半年靶病變管腔直徑和狹窄率，通過觀察冠狀動脈造影圖像，從兩個以上投照角度觀察，由2名專業(yè)醫(yī)師對圖像加以定量分析，取平均值。觀察兩組術(shù)后半年心血管不良事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 對比術(shù)前術(shù)后的靶病變管腔直徑和狹窄率

兩組術(shù)后即刻和術(shù)后半年靶病變管腔的直徑及狹窄率均比術(shù)前有所改善，而實驗組則明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05。詳見表1。

表1 對比術(shù)前術(shù)后的靶病變管腔直徑和狹窄率（）

表1 對比術(shù)前術(shù)后的靶病變管腔直徑和狹窄率（）

組別 靶病變管腔直徑（mm）靶病變管腔狹窄率（%）對照組（n=38）術(shù)前 0.81±0.52 82.21±6.16術(shù)后即刻 2.02±0.37 16.79±1.52術(shù)后半年 1.99±0.29 17.21±2.10實驗組（n=38）術(shù)前 0.79±0.61 83.01±5.94術(shù)后即刻 2.56±0.84 11.05±1.34術(shù)后半年 2.33±0.36 12.27±1.68

2.2 對比兩組術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率

隨訪12個月，ISR復(fù)發(fā)率中，對照組為26.32%，實驗組為5.26%，P＜0.05，對照組術(shù)后心血管不良事件的總發(fā)生率是23.68%，實驗組是5.26%，P＜0.05。詳見表2。

3 討論

在我國人口老齡化發(fā)展進程當(dāng)中，冠心病發(fā)病的人數(shù)也呈逐年上升的趨勢，尤其是高齡人群，發(fā)生ISR的概率也明顯上升，且這類人群基礎(chǔ)疾病多、支架植入的數(shù)量多、手術(shù)風(fēng)險高，二次再狹窄發(fā)生率也就更高，因此，臨床需針對此找出更為有效的治療方案。DES是當(dāng)前治療ISR中比較常見的方法，其二次狹窄的發(fā)生率在14%～22%，且比普通的球囊擴張和切割球囊等更具優(yōu)勢[3]。但是支架的植入會讓患者的血管同時有多個支撐層存在，降低了血管內(nèi)皮順應(yīng)性，進一步增加了晚期支架內(nèi)血栓的發(fā)生風(fēng)險。

DCB是建立在傳統(tǒng)球囊擴張基礎(chǔ)上演變而來的新型有介入無植入的一種技術(shù)，其通過對球囊表面藥物進行擴張使其與血管壁得以短暫接觸，把抗再狹窄藥物在病變處釋放實現(xiàn)治療目的。當(dāng)前全球上市的DCB藥品就有十多種，其均以紫杉醇作為基礎(chǔ)藥物涂層，而紫杉醇作為藥物涂層的活性成分，作為短葉紅豆杉樹皮當(dāng)中提出所得的復(fù)雜性二萜類化合物，屬于一種細胞周期性特異性阻斷劑，其抗增殖作用較強，能夠和β-微管蛋白、微管亞基進行結(jié)合，抑制動脈平滑肌的增殖和前移、分裂，從而阻滯其依賴性，預(yù)防內(nèi)膜增生[4]。

和DES相比，紫杉醇DCB有以下優(yōu)勢：①不存在金屬支架，不會影響血管壁生理結(jié)構(gòu)，同時對血管內(nèi)皮功能也沒有明顯的削弱作用，無金屬異物殘留風(fēng)險；②球囊表面無聚合物的存在，也就無因過敏或多聚物所引發(fā)的慢性炎性反應(yīng)，能夠阻斷血管內(nèi)膜出現(xiàn)增生情況；③球囊表面可促進藥效快速釋放，同時避免藥物在與機體持續(xù)接觸時所引發(fā)的內(nèi)皮化延遲狀況，對支架內(nèi)血栓的形成有很好的抑制作用；④可在短時間內(nèi)均勻且高濃度地在血管內(nèi)膜細胞中釋放出承載藥物，在減少炎性反應(yīng)的同時起到抗增殖效果；⑤對術(shù)后抗凝時間有明顯的縮短作用，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生和醫(yī)療費用；⑥有良好通過性，對提高手術(shù)的成功率以及擴大血管腔的直徑有顯著作用，同時對分支血管有很好的保留作用，減少分支血流阻塞情況[5]。

表2 對比兩組術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率

對照組給予DES治療，實驗組給予紫杉醇DCB治療，兩組術(shù)后即刻和術(shù)后半年病變管腔的直徑及狹窄率均比術(shù)前有所改善，而實驗組則明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；隨訪12個月對照組ISR復(fù)發(fā)率為26.32%，實驗組為5.26%（P＜0.05）；對照組術(shù)后心血管不良事件的總發(fā)生率是23.68%，實驗組是5.26%（P＜0.05）?？梢宰C明紫杉醇DCB在ISR治療中可行性高，值得推薦。