機器人輔助下根治性膀胱全切除術(shù)后腸梗阻的危險因素分析及護理干預(yù)對策

袁 媛, 陳慶麗, 楊 瀟

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 南京, 210029)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，根治性膀胱全切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌及高危表淺性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。但根治性膀胱全切術(shù)后患者并發(fā)癥多，康復(fù)慢，是泌尿外科的護理難點之一。術(shù)后腸梗阻是根治性膀胱全切手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，會延長患者住院時間，增加住院費用，延緩患者康復(fù)進程[3-5]。近年來，機器人輔助下根治性膀胱全切除技術(shù)在臨床中的應(yīng)用日益廣泛[6]。本研究探討了機器人輔助下根治性膀胱全切除術(shù)后發(fā)生腸梗阻的危險因素及護理干預(yù)對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月—2020年5月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的102例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 接受機器人輔助下根治性膀胱全切除術(shù)者; ② 病理檢查證實為膀胱癌者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在精神疾病或認(rèn)知障礙者; ② 其他疾病引起的腸梗阻者。依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生腸梗阻將患者分為腸梗阻組18例和非腸梗阻組84例, 2組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 患者術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

比較2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、既往高血壓史、既往糖尿病史、既往腹部手術(shù)史、術(shù)前化療史、術(shù)前血清白蛋白水平、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中是否輸血、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h盆腔引流量、術(shù)后TNM分期、術(shù)后平均每日活動量、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后盆腔引流管保留時間，并對術(shù)后發(fā)生腸梗阻的危險因素進行單因素和多因素分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后發(fā)生腸梗阻的單因素分析

腸梗阻組術(shù)后24 h盆腔引流量、術(shù)后平均每日活動量少于非腸梗阻組，盆腔引流管保留時間長于非腸梗阻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 即術(shù)后24 h盆腔引流量、術(shù)后平均每日活動量和盆腔引流管保留時間均是機器人輔助下根治性膀胱全切除術(shù)后發(fā)生腸梗阻的影響因素，見表2。

表2 患者術(shù)中及術(shù)后資料比較

2.2 術(shù)后發(fā)生腸梗阻的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結(jié)果顯示，術(shù)后24 h盆腔引流量少(OR=0.978, 95%CI為0.957～0.999,P=0.039)和術(shù)后平均每日活動量少(OR=0.822, 95%CI為0.707～0.955,P=0.011)是機器人輔助下根治性膀胱全切除術(shù)后發(fā)生腸梗阻的獨立危險因素，見表3。

表3 機器人輔助下根治性膀胱全切除術(shù)后腸梗阻的多因素Logistic回歸分析

3 護理干預(yù)對策

3.1 加強引流有效性

本研究中，腸梗阻組術(shù)后24 h盆腔引流量少于非腸梗阻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 系因手術(shù)后引流不充分導(dǎo)致盆腔積液，進而引起腸粘連。針對此類患者，護士應(yīng)在患者麻醉清醒后即抬高床頭30～45 °, 指導(dǎo)患者每2 h進行踝泵運動和床上左右翻身活動[7], 使患者通過改變體位得以充分引流，同時應(yīng)正確固定并定時擠捏盆腔引流管，保持引流管通暢，避免引流管堵塞[8-9]。

3.2 制訂個性化活動方案

3.2.1 術(shù)后無痛管理: 有效鎮(zhèn)痛有利于患者術(shù)后早期下床，并促進機體功能的恢復(fù)。護理人員在患者術(shù)畢回室后即遵醫(yī)囑予以藥物提前鎮(zhèn)痛，每日3次動態(tài)評估患者疼痛程度，當(dāng)疼痛評分≥4分時，每4 h評估1次，并遵醫(yī)囑予以相應(yīng)疼痛護理[10], 同時與中醫(yī)科合作采用穴位按摩、針灸等方法幫助患者緩解疼痛。

3.2.2 促進早日下床活動: 術(shù)后腸梗阻患者普遍存在年齡大、營養(yǎng)狀況不佳等情況，常不能耐受下床活動或存在畏懼心理，護士在評估患者機體情況后應(yīng)遵從“下床四部曲”原則(首先床頭抬高60°，靜坐15 min, 然后協(xié)助下床，于床邊坐5 min, 再協(xié)助患者床邊站3 min后離床，最后于過道行走)協(xié)助患者早日下床活動，并依據(jù)快速康復(fù)理念[11]每日遞增活動量，量化目標(biāo)值，少量多次達(dá)到患者每日最大活動量。

3.2.3 依據(jù)NRS-2002評分做好術(shù)后營養(yǎng)管理: 引流管會不同程度刺激組織發(fā)生炎癥反應(yīng)而造成粘連，腹腔手術(shù)后引流患者的粘連性腸梗阻發(fā)生率會明顯升高。長時間引流對患者生理和心理均會造成壓力，不利疾病恢復(fù)，護士在確保做好引流管護理的同時，應(yīng)關(guān)注患者營養(yǎng)狀況，并應(yīng)用住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具(NRS-2002評估表)動態(tài)評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并根據(jù)患者評分實施相應(yīng)營養(yǎng)支持計劃。

4 討 論

李合等[12]提出，為防止腹部手術(shù)后發(fā)生炎性腸梗阻，患者應(yīng)早期下床活動，與本研究結(jié)論相似。INMAN B A等[13]研究提出，根治性膀胱全切除術(shù)后不留置鼻胃管，并鼓勵患者盡早咀嚼，有利于胃腸道功能恢復(fù)，且對預(yù)防術(shù)后腸梗阻也有一定作用。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后24 h引流量少和每日活動量少是機器人輔助下根治性膀胱全切除術(shù)后發(fā)生腸梗阻的獨立危險因素。但該結(jié)論尚缺乏大量理論和臨床數(shù)據(jù)支持，故有待進一步擴大樣本量對術(shù)后腸梗阻的危險因素加以證實。

綜上所述，術(shù)后24 h盆腔引流量、術(shù)后每日活動量、盆腔引流管放置時間是機器人輔助下根治性全膀胱切除術(shù)后患者發(fā)生腸梗阻的影響因素。護理人員應(yīng)密切觀察患者術(shù)后腹脹情況，保持引流管通暢，充分引流，并確保患者每日活動量適宜，從而減少機器人輔助下根治性膀胱全切術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。