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    納洛酮對老年患者無痛腸鏡麻醉后蘇醒質(zhì)量和認(rèn)知功能的影響

    2021-06-11 04:09:34芳,
    實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2021年9期
    關(guān)鍵詞:納洛酮受體麻醉

    劉 芳, 俞 晨

    (清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院/清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 1. 疼痛科, 2. 麻醉科, 北京, 102200)

    無痛腸鏡檢查屬于門診檢查,麻醉要求是恢復(fù)迅速、不良反應(yīng)少[1-2]。老年患者由于身體機(jī)能減退,藥物代謝能力差,藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率高,因此麻醉用藥方案選擇至關(guān)重要。研究[3]發(fā)現(xiàn),非心臟手術(shù)的年齡大于60歲的患者早期POCD發(fā)生率較高。地佐辛聯(lián)合丙泊酚是無痛腸鏡常用的麻醉方案之一,該方案對自主呼吸和血流動力學(xué)影響小,是一種適合老年患者的麻醉方式,但該方案麻醉復(fù)蘇過程中部分患者可能會發(fā)生頭暈、嗜睡,不利于患者快速康復(fù)[4-5]。本研究探討術(shù)畢給予納洛酮對減少不良反應(yīng)、提高清醒質(zhì)量和術(shù)后認(rèn)知功能的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并簽署患者知情同意書。選擇2017年1—12月本院準(zhǔn)備接受結(jié)腸鏡檢查治療手術(shù)且主動要求行靜脈麻醉的老年患者72例為研究對象,其中男31例,女41例,年齡60~70歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18~25 kg/m2, 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級,均為小學(xué)以上學(xué)歷?;颊呒韧鶡o麻醉藥品耐藥或成癮史;近期無鎮(zhèn)靜安眠及抗焦慮藥物、抗抑郁藥物服用史;無精神障礙、意識障礙病史;無嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾病史;無明確藥物過敏史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組,每組36例。觀察組男16例,女20例;年齡60~69歲,平均(64.9±6.2)歲; BMI(22.8±2.8) kg/m2; ASA分級Ⅰ級為12例, Ⅱ級為24例。對照組男15例,女21例;年齡60~70歲,平均(65.4±5.9)歲; BMI(23.3±2.1) kg/m2; ASA分級Ⅰ級為14例, Ⅱ級為22例。2組患者ASA分級、性別、年齡和BMI等資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。2組患者均順利完成腸鏡檢查術(shù)。

    1.2 方法

    2組均采用地佐辛聯(lián)合丙泊酚實(shí)施靜脈麻醉,觀察組術(shù)畢立即給予納洛酮0.2 mg。對照組術(shù)畢給予等量生理鹽水。術(shù)前禁食6 h, 禁飲2 h, 檢查前1 d晚上清腸。入室后開放上肢靜脈通道,以乳酸林格氏液維持。常規(guī)監(jiān)護(hù),并監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo),鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。麻醉監(jiān)測和給藥均由同一名麻醉醫(yī)生操作。所有患者入室后均緩慢靜脈推注地佐辛注射液0.05 mg/kg, 丙泊酚 1~2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo),然后丙泊酚2~4 mg/(kg·h)輸液泵靜脈輸注,根據(jù)患者HR、MAP、體動等調(diào)節(jié)輸液泵的輸注速度,維持麻醉深度。檢查結(jié)束時(shí),觀察組即刻靜脈注射鹽酸納洛酮注射液0.2 mg, 對照組靜脈注射等量生理鹽水。然后送患者入恢復(fù)室,由同一名恢復(fù)室護(hù)士觀察評估各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo),并記錄不良反應(yīng)并,待患者意識完全恢復(fù),生命體征平穩(wěn),步態(tài)正常,在成人陪伴下方可離去,并告知當(dāng)日不可騎車、駕車及高空作業(yè)。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ① 觀察記錄患者進(jìn)入手術(shù)室后麻醉前、麻醉后、鏡檢開始前、鏡檢結(jié)束時(shí)及離開麻醉監(jiān)測治療室(PACU)的MAP、HR和SpO2。② 鏡檢時(shí)間、蘇醒時(shí)間 (手術(shù)完畢至呼之能睜眼的時(shí)間)、定向力恢復(fù)時(shí)間(麻醉藥停止到患者能夠正確回答姓名、年齡、所在地點(diǎn)和生日等信息) 和正常行走時(shí)間(麻醉藥停止時(shí)間到患者能夠自行行走時(shí)間)。③ 記錄患者鏡檢結(jié)束后5、10 min患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分: 煩躁不安; 2分: 清醒,安靜合作; 3分: 嗜睡,對指令反應(yīng)敏捷; 4分: 淺睡眠狀態(tài),可迅速喚醒; 5分: 入睡,對呼叫反應(yīng)遲鈍; 6分: 深睡,呼叫無反應(yīng)或處于麻醉狀態(tài))。④ 記錄患者給藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),包括體動、呼吸抑制、心動過速或過緩、頭暈、惡心、嘔吐和腹脹、腹痛、煩躁不安等。⑤ 檢查前和檢查結(jié)束30 min評估患者認(rèn)知功能。認(rèn)知功能采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)對患者記憶、語言、計(jì)算、基本功能進(jìn)行評估,每份量表均在5~10 min內(nèi)完成。MMSE總分為30分, ≤24 分為存在認(rèn)知功能障礙, >24分為無認(rèn)知功能障礙。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié) 果

    2.1 一般情況比較

    2組患者麻醉前MAP、HR比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組在麻醉后,鏡檢前、鏡檢結(jié)束時(shí)及離院前的MAP、HR與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 2組患者M(jìn)AP、HR 比較

    2.2 術(shù)后蘇醒情況比較

    2組檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組定向力恢復(fù)時(shí)間和正常行走時(shí)間短于對照組,術(shù)畢5、10 min Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 2組檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、正常行走時(shí)間、術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

    2.3 術(shù)后不良反應(yīng)比較

    觀察組頭暈1例(2.7%), 對照組頭暈8例(22.2%)。觀察組頭暈發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組無惡心患者,對照組惡心3例(8.3%)。2組惡心發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者檢查中均無明顯體動和呼吸抑制,術(shù)畢也無煩躁不安、腹脹、腹痛。

    2.4 檢查前后認(rèn)知功能比較

    觀察組檢查前MMSE評分為(27.7±1.8)分,檢查后評分為(25.0±1.4)分。對照組檢查前MMSE評分為(27.3±2.1)分,檢查后評分為(24.3±2.0)分。2組患者檢查前后MMSE評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討 論

    經(jīng)典阿片類藥物有 μ(μ1、μ2)受體、κ(κ1、κ2)受體、δ 和 孤 啡 肽 受 體 (NOR)。激動μ受體會產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛,引起呼吸抑制,減少胃腸蠕動、惡心及嘔吐; 激動κ受體會產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度脊髓抑制,與鎮(zhèn)痛、縮瞳、鎮(zhèn)靜有關(guān); δ受體也有調(diào)節(jié)呼吸的功能,主要通過調(diào)節(jié)或拮抗μ受體所致的呼吸抑制而發(fā)揮作用,與焦慮、心血管興奮有關(guān)。

    研究[6-7]認(rèn)為,地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑,部分激動μ受體、κ受體,部分拮抗μ受體,對δ受體影響極小。地佐辛可以結(jié)合去甲腎上腺素受體和5-羥色胺受體,抑制去甲腎上腺素及5-羥色胺的重吸收。此作用機(jī)制可很好地解釋地佐辛應(yīng)用于臨床的有效鎮(zhèn)痛作用,減少阿片類藥物相關(guān)并發(fā)癥。在呼吸抑制方面,地佐辛存在劑量“封頂效應(yīng)”,因而臨床應(yīng)用安全性較其他傳統(tǒng)阿片更好,小劑量地佐辛對自主呼吸幾乎無影響,可安全應(yīng)用于老年患者無痛胃腸鏡檢查[8]。

    地左辛的藥代動力學(xué)研究[9]顯示,其藥物作用時(shí)間長達(dá)3~6 h。老年人群身體機(jī)能減退,藥物代謝能力差,藥物作用時(shí)間延長。地佐辛常見不良反應(yīng)包括頭暈、惡心,老年人群的不良反應(yīng)發(fā)生率更高[10]。納洛酮通過競爭性拮抗阿片受體使地佐辛與阿片受體結(jié)合解離,活性降低[11]。本研究觀察組定向力恢復(fù)時(shí)間、正常行走時(shí)間短于對照組,術(shù)畢Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于對照組,術(shù)后頭暈發(fā)生率也降低,術(shù)后無煩躁不安,說明納洛酮的使用能夠加快患者術(shù)后清醒,減少在PACU的停留時(shí)間,提高周轉(zhuǎn)率,同時(shí)該劑量的納絡(luò)酮也無明顯不良反應(yīng)[12]。2組患者惡心發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05), 考慮術(shù)后惡心的發(fā)生與5-HT3、多巴胺、膽堿能、阿片等多種受體共同參與有關(guān)。

    POCD是指術(shù)前無精神異常的患者在麻醉術(shù)后近期或遠(yuǎn)期出現(xiàn)可逆性智力障礙,表現(xiàn)為記憶力、精神集中及定向力等多方面,如認(rèn)知能力異常、記憶受損、焦慮、人格改變及精神錯(cuò)亂等[13-14]。POCD在老年患者中多見,手術(shù)前有合并癥、年齡較大或術(shù)前腦功能不佳等原因是POCD發(fā)生的主要因素,與全身麻醉藥物和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)也有較大關(guān)系[15-18], 具體機(jī)制尚未明確。POCD的確診需要進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測試, MMSE是目前最具影響力、最普及、最常用的認(rèn)知篩查量表,主要對定向、記憶、語言、計(jì)算和注意功能進(jìn)行簡單評定。

    MMSE不受情緒和意識等因素的影響,更傾向于評估大腦功能的認(rèn)知情況,其操作簡單,有效性和可信性均較高,在充分考慮測評對象等相關(guān)因素情況下適用于術(shù)后認(rèn)知功能的評價(jià)[19]。本研究發(fā)現(xiàn),老年人群在地佐辛聯(lián)合丙泊酚全身麻醉下行無痛腸鏡檢查,可在術(shù)后早期發(fā)生認(rèn)知功能下降,該研究與PADMANABHAN U等[20]報(bào)道一致。采用納洛酮拮抗后,其對老年人群的認(rèn)知功能無顯著影響,與談大海等[21-23]研究不一致,原因可能為本研究因場地及門診患者情況所限,觀察時(shí)間較短(檢查結(jié)束30 min), 30 min后未繼續(xù)觀察有關(guān)。本研究應(yīng)延長觀察時(shí)間,研究術(shù)后較長一段時(shí)間的認(rèn)知功能變化,對指導(dǎo)臨床用藥更有指導(dǎo)意義。 本研究涉及的研究對象均為60~70歲老人,對70歲以上老年患者的影響未知,因此有待于進(jìn)一步觀察。

    綜上所述,老年患者采用地佐辛復(fù)合丙泊酚行無痛腸鏡檢查,術(shù)畢聯(lián)合使用納洛酮,麻醉過程平穩(wěn),術(shù)畢復(fù)蘇快,術(shù)后留院觀察時(shí)間短,不良反應(yīng)少,有利于患者快速康復(fù)。本研究觀察到納洛酮的使用對術(shù)后早期認(rèn)知功能無顯著影響。

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