腹主動脈球囊阻斷術在兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中的應用效果分析

楚成坤

河南濮陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科 濮陽 457000

既往存在剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除史并再次妊娠者，診斷其為前置胎盤，其中胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血風險高，稱之為兇險性前置胎盤，是妊娠晚期嚴重的并發(fā)癥之一；對合并胎盤植入者可于妊娠36周及以上擇期實施剖宮產(chǎn)終止妊娠[1]。文獻報道[2-3]，剖宮產(chǎn)前給予腹主動脈球囊阻斷術(intra-aoricballoonocclusion,IABO)能減少術中出血，降低手術風險。我院婦產(chǎn)科2017-09—2020-03間對52例兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術治療，其中2018-11—2020-03的26例術前采用IABO方案。本研究將26例采用IABO方案的產(chǎn)婦資料與2017-09—2018-10的26例術前不采用IABO方案的產(chǎn)婦資料進行比較分析，以探討IABO在兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中的應用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例納入標準：(1)既往有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠檢查經(jīng)超聲、MRI等影像學檢查確診為前置胎盤合并胎盤大面積植入。(2)單胎妊娠，孕周36～38周。排除標準：(1)合并心、腎等重要臟器嚴重疾病者。(2)伴有血液、免疫系統(tǒng)病變者。以開始行IABO的時間為分組依據(jù)， 2018-11—2020-03的26例為球囊組，術前采用IABO方案； 2017-09—2018-10的26例為對照組，術前不采用IABO方案。2組產(chǎn)婦的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。產(chǎn)婦及其家屬均簽訂知情同意書。

表1 2組患者基線資料比較

1.2方法對照組：剖宮產(chǎn)術前不實施IABO。球囊組：IAPO在DSA手術室進行。產(chǎn)婦仰臥位，介入科醫(yī)生于局部麻醉下穿刺股動脈，置入血管鞘，經(jīng)鞘管引入 5FCobra導管，明確髂動脈分叉位置。根據(jù)術前MR成像選定合適直徑球囊，引入直徑(12～16)mm×40mmAtlas球囊擴張導管(美國Bard公司)，送至髂動脈分叉上方。造影明確腎動脈開口，將球囊中心點推送至腎動脈水平以下，外接三通，體外固定球囊導管。赴手術室實施剖宮產(chǎn)取出胎兒。注入15～20mL0.9%氯化鈉溶液充盈球囊將腹主動脈血流阻斷，保持視野清晰[4-5]，確認胎盤剝離面止血徹底，分次抽出(間隔約20min)球囊內的氯化鈉溶液。再次觀察并確認胎盤剝離面止血理想后，常規(guī)縫合子宮切口。盆腔常規(guī)留置引流管(術后24～48h內拔除)。將球囊導管拔除后予以穿刺部位加壓包扎。術后囑患者家屬按摩下肢，應用低分子肝素抗凝治療。術中醫(yī)生應根據(jù)胎盤實際情況進行胎盤剝離、止血、縫合等措施。如胎盤穿透子宮壁面積較大時，則切除胎盤連同子宮壁的部分；如胎盤穿透膀胱的黏膜淺層，則需將其緩慢剝離后再行膀胱修補術。胎盤剝離面采用可吸收線縫合止血或紗條填塞，止血困難者予以切除子宮[6-7]。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量和輸血量。(2)子宮切除率。(3)新生兒出生后1min、5minApgar評分及出生體質量。

2 結果

2.1術中情況球囊組產(chǎn)婦手術時間短于對照組，術中出血量及輸血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦手術時間、術中出血量、輸血量比較

2.2 2組子宮切除率及新生兒情況球囊組子宮切除1例(3.84%)，對照組子宮切除5例(19.23%)，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=3.014，P=0.043)。2組新生兒1min、5minApgar評分，以及出生后體質量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組新生兒情況比較

3 討論

對兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦，在胎盤剝離過程中應用紗條填塞、動脈結扎等傳統(tǒng)止血措施常無法獲得滿意的效果，子宮切除止血效果肯定，但是產(chǎn)婦失去生育能力，且可能影響卵巢的內分泌功能[8]。由于子宮存在異位供血(如髂外動脈)，因此，單純實施子宮動脈或髂內動脈阻斷止血效果欠佳。隨著介入醫(yī)學在產(chǎn)科止血治療領域廣泛應用，通過IABO在兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中能將盆腔大部分血供有效阻斷，保證術者在無血狀態(tài)下時刻保持清晰的視野，從而精準進行各項操作，迅速、有效降低了兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量，為后續(xù)剖宮產(chǎn)手術的順利完成提供了良好的保證，從而進一步降低凝血功能障礙、多器官衰竭、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險[9]；而且操作簡單，易于掌握，有介入經(jīng)驗的醫(yī)生或在介入醫(yī)生配合下均能順利完成，且安全性相對可靠。

本研究中，我們對26例兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦，在剖宮產(chǎn)前實施IABO，結果顯示，與對照組產(chǎn)婦相比，前者術中出血量和輸血量少，子宮切除率低，手術時間短，且新生兒Apgar評分和出生體質量無明顯差異，與宋舒平[10-11]等報告的結果相近，應用效果肯定。值得注意的是：(1)雖然國內外公認胎兒暴露于X射線劑量<100mGY時(本研究的X射線劑量均在100mGy以下)對于胎兒及孕婦沒有影響，但介入治療期間X線輻射問題對胎兒健康是否存在有潛在風險仍不容忽視，在具備良好條件的醫(yī)院和研究機構可進行超聲引導IABO的可行性和安全性研究。不僅能夠避免X線輻射風險，且更為經(jīng)濟和便利[12]。(2)球囊長時間壓迫腹主動脈是否導致局部血管內膜損傷尚不明確，應嚴格掌握IBAO的適應證，術前耐心與產(chǎn)婦交流溝通，取得其理解及配合[13]。(3)術前做好充分的備血、備液及治療期間產(chǎn)科、麻醉科、介入血管科、泌尿外科等多科室間醫(yī)護人員的密切配合，共同制定規(guī)范化操作流程，涵蓋不同個體差異產(chǎn)婦；早期做好相關預防并發(fā)癥發(fā)生和及時診治等措施，是成功救治的重要保證[14]。