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    高旋轉點腓腸神經營養(yǎng)皮瓣修復小腿下段及踝周創(chuàng)面的應用價值

    2021-12-06 13:34:16熊穎杰方永鑫王志國邵留影楊濤
    河南外科學雜志 2021年3期
    關鍵詞:小隱腓腸小腿

    熊穎杰 方永鑫 王志國 邵留影 楊濤

    中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院創(chuàng)傷顯微骨科 鄭州 450000

    腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣是修復小腿下段及足踝部創(chuàng)面的常用方法[1]。尹朝東等[2]根據旋轉點的位置,以外踝尖上8cm為界將其分為高旋轉點和低旋轉點皮瓣。旋轉點越低,供區(qū)創(chuàng)傷越小,可修復的創(chuàng)面也越遠。但對于創(chuàng)面位置較高、低位腓動脈穿支已損傷無法利用等特殊情況,則適合較高旋轉點轉移。我科采用高旋轉點腓腸神經營養(yǎng)皮瓣修復小腿下段及踝周創(chuàng)面共13例,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

    1 材料與方法

    1.1一般資料回顧性分析2017-03—2019-12我院應用高旋轉點(外踝上8~12cm)腓腸神經營養(yǎng)皮瓣行小腿下段及踝周創(chuàng)面修復術的13例患者的臨床資料。其中,男9例,女4例;年齡25~63歲,平均37歲。均為外傷后出現(xiàn)皮膚壞死。5例創(chuàng)面位置較高,8例低位腓動脈穿支纖細或損傷。創(chuàng)面部位:9例為小腿下段脛前皮膚缺損,4例為小腿下段脛前合并踝周皮膚缺損。創(chuàng)面面積:9.0cm×2.5cm~16.0cm×7.0cm。2例急診行皮瓣修復術, 11例在全身情況穩(wěn)定、皮膚壞死界限清楚后擇期行皮瓣修復術。

    1.2手術方法術前用多普勒血流儀于創(chuàng)面周圍檢測腓動脈后穿支位置,并做標記。以外踝與跟腱連線中點至腘橫紋中點為皮瓣軸心線,以術前探測的腓動脈穿支為旋轉點,設計成螺旋槳皮瓣。大槳設計在穿支近端,小槳設計在以穿支為中心寬2~3cm的范圍內。皮瓣最長可設計到小腿近端腘橫紋處。切開皮瓣前緣,在腓骨長短肌與比目魚肌間隙找到腓動脈穿支。確認穿支位于小槳中點后,切開皮瓣近端。于深筋膜下找到腓腸內側皮神經與小隱靜脈,并確認位于皮瓣中心。切斷近端皮神經及小隱靜脈,結扎小隱靜脈。繼續(xù)向遠端分離,找到腓腸神經血管束后仔細分離,顯微鏡下探查穿支與腓腸神經、小隱靜脈血管鏈之間的橫向小血管。除保留少量筋膜組織以保護血管連接外,其余筋膜組織均給予剔除,僅剩腓動脈穿支、腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜蒂與皮瓣相連。因穿支與腓腸神經血管束之間相連筋膜組織減少,可在低阻力下將皮瓣順時針旋轉約180°覆蓋創(chuàng)面。大槳覆蓋創(chuàng)面,小槳覆蓋血管蒂,剩余供區(qū)創(chuàng)面寬度<6cm者直接縫合, >6cm者給予植皮修復。小腿石膏外固定。術后臥床1周,常規(guī)抗感染治療,局部行烤燈照射。

    1.3觀察指標(1)皮瓣成活及傷口愈合情況。(2)隨訪6~9個月,觀察皮瓣色澤、質地、外形。末次隨訪,以AOFAS評分標準[3]評價足踝部功能:90~100分為優(yōu), 75~89分為良, 50~74分為可。優(yōu)良率為優(yōu)率與良率之和。

    2 結果

    本組13例皮瓣全部成活,傷口愈合良好。末次隨訪,皮瓣色澤及外形良好,不臃腫。足踝部功能:優(yōu)7例,良4例,可2例。優(yōu)良率為84.62%。

    3 討論

    腓腸神經營養(yǎng)皮瓣又稱為筋膜皮瓣,既往認為筋膜蒂越寬,皮瓣供血越好。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),皮瓣旋轉點越高,需切取的筋膜蒂越寬,創(chuàng)傷也越大;另外,筋膜蒂過寬會導致蒂部臃腫,旋轉困難,蒂部如過度扭轉還會導致皮瓣血供障礙[4]?;诖?,很多學者將旋轉點設計在離創(chuàng)面較近的腓動脈穿支發(fā)出處,使皮瓣具有穿支和血管鏈式雙重供血,血運更可靠。同時可減少筋膜蒂的寬度,使皮瓣轉移更靈活[5]。常用的旋轉點一般在外踝上3~7cm低位腓動脈穿支發(fā)出點。但對于低位腓動脈穿支纖細或損傷、創(chuàng)面位置較高的患者,低旋轉點腓腸神經皮瓣可加大風險[2]。

    Weijw[6]等研究發(fā)現(xiàn),腓動脈于外踝尖上(5.0±1.3)cm、(7.0±1.4)cm、(9.9±1.0)cm分別有一穿支發(fā)出。姚雙權[7]等也報道在外踝上(11.0±1.7)cm處發(fā)出一較恒定的腓動脈穿支,直徑(1.45±0.12)mm,距腓腸神經營養(yǎng)血管鏈(15.70±1.20)mm。本組13例患者在術前探查腓動脈穿支,其中7例在外踝上8~10cm、5例在10~11cm、1例在11.5cm,與上述研究結果符合。我們以此范圍的穿支為蒂,設計了高旋轉點腓腸神經營養(yǎng)皮瓣。我們認為,如腓動脈穿支高于12cm,因穿支與腓腸神經血管鏈相隔過遠,切取難度大、幅度增加;同時因皮瓣供區(qū)上移、可切取長度減少,無法修復靠近小腿遠端及踝部的創(chuàng)面,已不具備臨床應用價值。

    池征璘等[8]在確保腓動脈穿支與神經血管鏈之間的微血管連接的前提下,剔除掉血管蒂周圍的無效筋膜組織,以實現(xiàn)蒂部減容;亦有設計成螺旋槳狀皮瓣等。本研究做了上述處理后,因旋轉點較高,旋轉弧度仍然有限,主要阻力還在于遠端的筋膜蒂。因此,我們將筋膜蒂向遠端游離2~3cm,以增加筋膜蒂的活動度,使皮瓣旋轉更方便。

    施術時需注意:(1)術前行多普勒或彩超探測,了解創(chuàng)面周圍腓動脈穿支情況。如腓動脈低位穿支可靠,應優(yōu)先選擇低旋轉點皮瓣。(2)因皮瓣旋轉點升高,皮瓣供區(qū)也相應上移,腓腸神經不易定位,可以淺表的小隱靜脈設計皮瓣,便于準確定位。(3)如高位穿支管徑細小,過度修剪蒂部筋膜容易出現(xiàn)皮瓣供血障礙,蒂部仍需按傳統(tǒng)的方法切取較寬的深筋膜,或選擇其他皮瓣術式。(4)如創(chuàng)面面積不大,不需要較長的皮瓣,或小腿前外側皮膚未損傷,可設計單純的腓動脈穿支皮瓣。不損傷腓腸神經,減輕供區(qū)損傷。(5)很多學者主張在皮瓣遠端蒂部結扎小隱靜脈,可減少靜脈血倒灌。本組病例考慮到旋轉點較高,小隱靜脈在旋轉點遠處有廣泛的交通支存在,來自足踝部的靜脈血可通過小隱靜脈交通支回流;同時腓動脈穿支伴行靜脈也可提供部分回流。皮瓣出現(xiàn)血液回流障礙的可能性小,故均未結扎?;颊咝g后均未發(fā)生靜脈危象。

    綜上所述,高旋轉點腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復小腿下段及踝周創(chuàng)面,手術方法相對簡單,供區(qū)鄰近創(chuàng)面,皮瓣血供可靠,術后外形及功能恢復滿意。在不具備低旋轉點皮瓣修復條件時,是一種理想的補充修復方法。

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