交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與外固定支架治療開放性脛腓骨骨折的臨床效果

張炎

河南濮陽縣人民醫(yī)院骨科 濮陽 457100

脛腓骨開放性骨折是骨科臨床常見的四肢骨折類型之一，多由高能量創(chuàng)傷導致，而且多合并嚴重的軟組織損傷，加之脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚等解剖特點，不但手術難度大，而且術后康復更加困難[1]。基于此，我們采用本項小樣本前瞻性研究，以初步探討交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與外固定支架治療開放性脛腓骨骨折的臨床效果。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會審批，納入2018-10—2019-12我院收治的開放性脛腓骨骨折患者。納入標準：(1)術前經(jīng)X線、CT等影像學檢查明確診斷。(2)單側(cè)且無嚴重神經(jīng)血管損傷的開放性脛腓骨骨折。(3)年齡≥18歲。(4)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重心、腦、腎等臟器嚴重病變及內(nèi)分泌、血液、免疫等系統(tǒng)疾病。(2)骨腫瘤患者。(3)隨訪資料不全者。依據(jù)不同治療方法分為交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術組(髓內(nèi)釘組)和外固定支架組(外支架組)。

1.2方法[2-4]2組患者入院后均完善常規(guī)檢查和專科檢查。積極處理合并癥，穩(wěn)定患者的生命體征。嚴格按照清創(chuàng)、骨折復位固定的原則和要求，清除失活組織及異物。復位骨折，盡量恢復小腿長度和軸線。外支架組：連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥，患肢保持中立位。C型臂X線機透視下復位滿意后根據(jù)軟組織損傷情況及患肢長度選取合適的外固定架。選擇相應進釘點，經(jīng)皮鉆孔進入，旋入螺紋釘，適當調(diào)整外固定支架，保證各個關節(jié)完全鎖緊。髓內(nèi)釘組：全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥，大腿根部置氣壓止血帶止血。C型臂X線機透視直視下實施復位。保持髖關節(jié)屈曲45°和踝關節(jié)處于中立位。于髕骨內(nèi)側(cè)下緣、脛骨結(jié)節(jié)上方約2 cm處，做4～5 cm縱切口，逐層分離。在脛骨結(jié)節(jié)上方的脛骨平臺下約1 cm處，以骨錐向下穿透骨皮質(zhì)，逐級擴髓器擴髓，取適當髓內(nèi)釘打入骨折遠端。在近端和遠端瞄準器輔助下分別將2枚螺釘行近、遠兩端交鎖螺栓固定。2組患者術后均予以廣譜抗生素預防感染。定期復查X線片，根據(jù)患者恢復情況適時開展康復鍛煉。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間。(2)隨訪6～10個月期間的并發(fā)癥。(3)隨訪6個月時根據(jù)Johner-Wruh評分標準評定肢體功能。優(yōu)：膝踝關節(jié)活動度正常，無疼痛，正常步態(tài)。良：踝關節(jié)活動度基本正常，可存在內(nèi)外翻畸形2°～5°，偶有疼痛，正常步態(tài)?？桑呵昂蠡?0°～20°，中度疼痛，輕度跛行步態(tài)。差：有骨不連、骨髓炎、重度血管和神經(jīng)損害。內(nèi)外翻畸形>10°，前后畸形>20°，旋轉(zhuǎn)畸形>20°，短縮>20 mm，重度疼痛，明顯跛行步態(tài)。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料研究周期內(nèi)共納入符合標準的患者69例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本資料比較

2.2手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間2組手術時間及術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。髓內(nèi)釘組術后骨折愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間比較

2.3術后并發(fā)癥及治療效果髓內(nèi)釘組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于外支架組，優(yōu)良率高于外支架組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4治療效果髓內(nèi)釘組治療優(yōu)良率高于外支架組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療效果比較[n(%)]

3 討論

手術是治療開放性脛腓骨骨折的主要手段。其中外固定支架治療開放性脛腓骨骨折只需要經(jīng)皮鉆孔穿釘，具有組織損傷小、不會對髓內(nèi)及骨折局部血液供應造成過多干擾、手術操作和去除外固定支架方便、手術時間短等優(yōu)點[5]。但支架本身在力學上存在一定的局限性，術后發(fā)生骨折塊移位、骨折對位不良等并發(fā)癥風險高，影響骨折愈合；同時其外形體積較龐大，給患者術后早期開展功能鍛煉及生活帶來不便，還會因再次外傷出現(xiàn)新的損傷[6-7]。因此，在患者一般情況穩(wěn)定后，外固定支架應有計劃轉(zhuǎn)為內(nèi)固定，其時機以5～14 d為宜[8]。

交鎖髓內(nèi)釘屬于軸向型彈性內(nèi)固定方法，治療脛腓骨骨折時可通過中軸線對骨折端實施彈性固定。由于偏心固定操作產(chǎn)生的壓力會有一定的遮擋，可使骨折端局部對抗旋轉(zhuǎn)、折彎及剪切應力最大程度得以提高，骨折端的穩(wěn)定尤為明顯，更加符合生物力學原則。同時交鎖髓內(nèi)釘鎖釘和螺孔的微動效果可誘導骨形成，刺激初始骨痂反應，進一步促進骨折愈合，具有良好的生物相容性[9-10]。我們對69例開放脛腓骨骨折患者分別采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和外固定支架治療。結(jié)果顯示：雖然后者手術創(chuàng)傷小，但前者術后并發(fā)癥少，骨折愈合時間短、膝和踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率高，與鞠超杰等[11]報告的結(jié)果相似，效果肯定。臨床實踐中我們體會，髓內(nèi)釘手術操作相對復雜，對術者的操作水平要求較高。是否獲得更好的效果與徹底清創(chuàng)、合理選擇固定方式，以及早期應用抗生素等密切相關[12]。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療開放性脛腓骨骨折，骨折愈合時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、治療優(yōu)良率高。本研究不足之處為樣本量偏小，且對患者年齡分組、受傷嚴重程度、并發(fā)損傷情況等混雜變量的控制缺乏精準。今后還需要進行大樣本、多中心的高質(zhì)量研究，對該結(jié)論提供更為有力的證據(jù)。