人工氣道集束化管理預(yù)防神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果

李曉偉 李百升 鐘浩海 張峻莉

廣東惠州市中心人民醫(yī)院 惠州 516000

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺部感染。具有較高的發(fā)病率和病死率。機(jī)械通氣是目前神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中較為常見(jiàn)的一種輔助治療手段，可以維持有效的氣體交換，減輕腦組織及全身重要臟器缺血、缺氧造成的損害，為爭(zhēng)取搶救時(shí)間和提高搶救成功率奠定基礎(chǔ)。但長(zhǎng)期機(jī)械通氣破壞了呼吸道的屏障功能，易增加VAP發(fā)生率，并造成脫機(jī)困難和延長(zhǎng)治療時(shí)間，以及增加治療費(fèi)用[1-2]。我科ICU于2016-01—2020-06對(duì)72例患者行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，且機(jī)械通氣時(shí)間>48 h。其中2018-01—2020-06 對(duì)36例采用人工氣道集束化管理方案，并將其資料與2016-01—2017-12對(duì)36例行常規(guī)人工氣道管理方案的患者資料進(jìn)行比較分析，以探討人工氣道集束化管理預(yù)防神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者VAP的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合入住神經(jīng)外科ICU治療及呼吸機(jī)輔助通氣指征，且機(jī)械通氣時(shí)間>48 h。(2)機(jī)械通氣方式均為氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。(3)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住神經(jīng)外科ICU前已行機(jī)械通氣>48 h及確診VAP。(2)機(jī)械通氣前確診肺炎或氣管插管前有其他部位感染再次行氣管插管者、細(xì)胞毒藥物引起白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少者。以人工氣道集束化管理的引入時(shí)間為分組依據(jù)，將2018-01—2020-06的36例為觀察組，采用人工氣道集束化管理方案；將2016-01—2017-12的36例為對(duì)照組，行常規(guī)人工氣道管理方案。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2人工氣道管理方法

1.2.1 常規(guī)氣道管理(1)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、糾正酸堿失衡、保護(hù)腦細(xì)胞等基礎(chǔ)治療。(2)做好口腔、切口換藥等護(hù)理，以及引流管、尿管、氣管等管道管理，嚴(yán)密檢查各種管道是否固定完善，松緊度是否適宜。(3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、心律、體溫、意識(shí)、瞳孔等生命體征，以及顱內(nèi)壓、二氧化碳分壓、中心靜脈壓和呼吸機(jī)相關(guān)指標(biāo)。(4)規(guī)范氣道濕化、翻身叩背、吸痰等操作，保持呼吸道通暢。(5)定期巡視病房，必要時(shí)對(duì)在履行告知義務(wù)的前提下對(duì)部分患者采取保護(hù)性約束等措施，科學(xué)把握拔管時(shí)機(jī)。(6)各項(xiàng)操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度和無(wú)菌操作原則。

1.2.2 人工氣道集束化管理(1)成立人工氣道集束化管理小組并制訂人工氣道集束化管理方案：成員由神經(jīng)外科ICU主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及麻醉科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、健康心理科等醫(yī)生組成。神經(jīng)外科ICU主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)，制訂人工氣道集束化管理計(jì)劃并全員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，合格后上崗，明確執(zhí)行、監(jiān)督等分工職責(zé)。(2)實(shí)施階段：①實(shí)施醫(yī)護(hù)一體的標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)械通氣患者交接班流程：交接內(nèi)容包括患者病情、診斷、治療、呼吸機(jī)治療方案，醫(yī)護(hù)全面評(píng)估患者情況，盡早移除不必要的導(dǎo)管。②改進(jìn)氣道濕化和吸痰等措施：通過(guò)增加霧化次數(shù)、人工鼻或加溫濕化器提高氣道濕化效果，稀釋呼吸道內(nèi)黏稠痰液，加速痰液的排出。盡量使用密閉性的吸痰并按需吸痰，發(fā)現(xiàn)患者頻繁咳嗽，或肺部聽(tīng)診顯示痰鳴音，或呼吸機(jī)高壓出現(xiàn)報(bào)警、經(jīng)皮血氧飽和度明顯降低時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行吸痰，避免分泌物黏稠、氣管黏膜干燥而形成痰栓導(dǎo)致VAP發(fā)生。使用測(cè)壓儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)囊壓，使氣囊壓維持在25～28cmHO2。使用雙腔氣管導(dǎo)管時(shí)，清除聲門下氣囊上分泌物，1次/(1～2)h，降低呼吸道黏膜損傷和氣道分泌物誤吸的發(fā)生率[3-4]。③強(qiáng)化體位管理及營(yíng)養(yǎng)支持：患者返回病區(qū)后床頭適當(dāng)抬高30°～45°，利于靜脈血及腦脊液快速回流，降低顱內(nèi)血容量，緩解顱內(nèi)壓，減少誤吸或嘔吐。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生和ICU醫(yī)生、護(hù)士共同制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的種類及劑量。對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)高或意識(shí)障礙的患者，需要對(duì)胃殘留進(jìn)行監(jiān)測(cè)，1次/4h，殘留量>100mL時(shí)，需暫停鼻飼，如果持續(xù)時(shí)間達(dá)24h，需選擇鼻腸管行營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和深靜脈血栓形成，以及降低VAP的發(fā)生率[5-7]。④堅(jiān)持每日喚醒制度和規(guī)范科學(xué)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理的措施：麻醉醫(yī)生、ICU醫(yī)生及護(hù)理人員每日通過(guò)疼痛評(píng)分量表及鎮(zhèn)靜評(píng)分量表，動(dòng)態(tài)和準(zhǔn)確評(píng)估患者疼痛程度及是否出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄，并依據(jù)共同制訂的方案進(jìn)行規(guī)范科學(xué)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理，以增強(qiáng)患者舒適化程度。堅(jiān)持每天喚醒和適時(shí)實(shí)施脫機(jī)試驗(yàn)，以避免早期鎮(zhèn)靜深度化導(dǎo)致撤機(jī)延遲[8-9]。

1.3觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)VAP發(fā)生率。(2)機(jī)械通氣時(shí)間。(3)ICU住院時(shí)間。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣>48h或撤機(jī)拔管<48h，X線胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影，肺部實(shí)變體征，和/或聽(tīng)診可聞及濕啰音。并符合發(fā)熱，膿性痰，白細(xì)胞增多3個(gè)條件中的2個(gè)。

2 結(jié)果

觀察組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較

3 討論

集束化管理干預(yù)是指基于一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施處理臨床上某種難治的疾病。措施中的每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局，且共同實(shí)施比單項(xiàng)進(jìn)行更具有目的性、貫序性和時(shí)間性。神經(jīng)外科ICU患者病情重、病情進(jìn)展快且復(fù)雜，實(shí)施氣管內(nèi)插管行機(jī)械通氣破壞呼吸道的防御功能，喪失鼻腔和口腔的防御機(jī)能，降低呼吸道的濾除能力，抑制咳嗽反射和噴嚏反射，以及氣管導(dǎo)管造成氣管黏膜的機(jī)械損傷等；而人工通氣易使細(xì)菌經(jīng)氣管導(dǎo)管的管壁侵襲至支氣管、肺泡管等，進(jìn)一步增加了肺部炎癥甚至VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；加之VAP發(fā)生耐藥較之一般肺炎要高，常發(fā)展成為多重耐藥，治療困難大[11]。呂曉玲[12]等報(bào)道：ICU患者每增加機(jī)械通氣時(shí)間24 h，VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性就增高1%～3%，而VAP又會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間和增加治療費(fèi)用，形成惡性循環(huán)。因此有效的預(yù)防是控制VAP發(fā)生的關(guān)鍵。

本研究對(duì)神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施人工氣道集束化管理是屬于有目的主動(dòng)預(yù)防VAP的發(fā)生，是針對(duì)VAP常見(jiàn)的誘因和相互關(guān)聯(lián)等特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)實(shí)施措施的全面性和過(guò)程的連續(xù)性。故必須依靠多學(xué)科在共同干預(yù)中加強(qiáng)交流與協(xié)作，并整合團(tuán)隊(duì)力量嚴(yán)格執(zhí)行集束化管理的每一項(xiàng)舉措，才能更有效預(yù)防VAP的發(fā)生。結(jié)果顯示：對(duì)神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者通過(guò)實(shí)施人工氣道集束化管理，患者的VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間均顯著優(yōu)于行人工氣道常規(guī)管理的患者。其原因在于：(1)神經(jīng)外科ICU科醫(yī)生、護(hù)理人員要依據(jù)患者病情做好生命體征及顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，確保呼吸道通暢和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。并與康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、麻醉科等醫(yī)生共同干預(yù)，進(jìn)行溝通與協(xié)作。通過(guò)體位管理、氣道濕化、維持理想氣囊壓力、確保氣道密閉、防止氣管黏膜損傷，以及制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的種類及劑量和規(guī)范科學(xué)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等措施，以有效稀釋痰液、利于黏膜纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)和清除聲門下積聚的分泌物，減少誤吸發(fā)生；并降低因疼痛限制患者體位改變、無(wú)法有力咳嗽導(dǎo)致痰液不能有效排出等風(fēng)險(xiǎn)[13]。從而有效維持呼吸道通暢，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間，降低VAP的發(fā)生率。

由于本研究缺少大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)佐證，為了進(jìn)一步求證人工氣道集束化管理在對(duì)減少神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生的應(yīng)用效果，今后需進(jìn)一步加強(qiáng)與多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的交流與協(xié)作，繼續(xù)進(jìn)行多中心研究，以獲取更多的臨床數(shù)據(jù)，為推進(jìn)氣道管理指南和規(guī)范的制定奠定基礎(chǔ)。