心電圖ST段壓低和無偏移型心肌梗死患者的臨床特征*

劉曉宇，陳 巖，楚英杰#，賀文奇，許文克，楊 蕾，董淑娟

1)河南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學部 鄭州 450003 2)河南省心血管病醫(yī)院 鄭州 450003

危險分層對非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者治療策略的選擇有重大意義，但目前各種分層間存在差異，部分技術需要等待實驗室結果等原因，使得急診快速危險分層受限，治療策略選擇迥異，進而導致部分高危NSTEMI患者不盡如人意的臨床結果。體表心電圖是指導快速分層的指標之一，對NSTEMI患者依據(jù)心電圖進行分類的研究較少。作者通過對不同心電圖表現(xiàn)的高危NSTEMI患者臨床資料進行分析，觀察其臨床特征、治療策略及臨床結果的差異，探討心電圖在這部分患者危險分層中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2007年10月至2012年4月河南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學部確診的NSTEMI患者，選擇其中早期(≤72 h)行介入診治者203例進行回顧性分析。NSTEMI參照中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的標準[1]診斷。

1.2 分組 回顧患者入院即刻常規(guī)18導聯(lián)心電圖，并經2位心血管科醫(yī)師分析。203例NSTEMI患者根據(jù)ST段偏移方式不同分為:ST段壓低型(壓低)組，121例，其中男72例，女49例;ST段無偏移型(無偏移)組，82例，其中男61例，女21例。ST段壓低型:發(fā)作時連續(xù)2個以上導聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低(胸前導聯(lián)≥2 mm，肢體導聯(lián)≥1 mm)，T波可直立、雙向或倒置。ST段無偏移型:發(fā)作時無明顯ST段移位，可有或無T波改變。

1.3 冠狀動脈造影及介入治療 冠狀動脈造影報告均由心臟病介入科醫(yī)生完成，依據(jù)報告記錄冠狀動脈優(yōu)勢型、病變部位、病變血管數(shù)、梗死相關動脈(IRA)，行介入治療的患者記錄術前、術后TIMI血流分級。如報告不完善或有爭議，則回顧手術光盤確認。完全閉塞病變定義為造影顯示病變血管100%阻塞或TIMI血流0、1級。IRA定義為直接導致此次心肌梗死的病變血管。手術成功指標:IRA達TIMI 3級，殘余狹窄≤20%。

1.4 臨床資料 收集患者基線資料(性別、年齡、糖尿病病史、心肌梗死病史、高血壓病史)、術前Killip分級、血清LDL水平、冠狀動脈造影時間等。冠狀動脈造影時間是指患者發(fā)病至冠狀動脈造影檢查開始的時間。如時間不詳，以患者發(fā)病后首份心電圖至造影采集第一幅圖像的時間。

1.5 隨訪 住院期間結果依據(jù)病歷記載，并記錄患者出院1個月門診隨訪結果。初級終點包括:繼發(fā)于心肌梗死的心源性休克和住院期間因心力衰竭院內死亡。次級終點包括:隨訪1個月內的再發(fā)心肌梗死、心力衰竭。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0分析。數(shù)值變量運用兩獨立樣本的t檢驗;樣本率的比較采用χ2或秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組患者臨床資料比較 壓低組患者年齡偏大、女性相對多見，心肌梗死及糖尿病病史較常見。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 冠狀動脈造影結果

2.2.1 血管病變數(shù)及IRA 2組患者冠狀動脈造影時間差異無統(tǒng)計學意義。203例患者中有3例無明顯血管狹窄病變，其中壓低組1例，無偏移組2例。無偏移組單支血管病變比率高于壓低組。IRA在2組患者中的分布明顯不同，其中壓低組患者除左主干病變外，其他3支血管的分布無差異;而無偏移組患者IRA則以回旋支更多見，且病變部位多數(shù)位于中遠段。見表2。

2.2.2 IRA及其側支循環(huán)的TIMI分級 2組患者IRA術前TIMI分級差異有統(tǒng)計學意義。壓低組患者術前IRA達TIMI 2、3級者低于無偏移組;IRA發(fā)生完全閉塞或次全閉塞者(TIMI 0、1級)明顯多于無偏移組。無偏移組患者IRA側支循環(huán)達TIMI 2、3級者高于壓低組。見表2。

2.3 再灌注治療及預后 行急診PCI治療的患者共148例，其中壓低組76例，無偏移組72例。壓低組中未行急診PCI治療者占57.9%(44/76)，明顯高于無偏移組的 11.1%(8/72)(χ2=18.160，P ＜0.001)。PCI術后2組患者IRA達TIMI 3級者(手術成功)分別占93.4%(71/76)和 90.3%(65/72)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.490，P=0.484)。壓低組病死率與無偏移組比較差異無統(tǒng)計學意義(6.6%vs 2.4%，χ2=1.810，P=0.178)。

表2 2組患者冠狀動脈造影結果比較

3 討論

NSTEMI是相對于STEMI而言的，包括ST段無偏移或(和)T波改變的患者。以往的臨床實踐及科學研究中均將其籠統(tǒng)地歸為NSTEMI一類中。特別是對于ST段無明顯偏移的患者，由于其臨床癥狀、心電圖及血清酶學改變不顯著，臨床中往往不被關注[2-4]。

近期多個心肌梗死注冊中心報告中均顯示出STEMI發(fā)病率有所下降，NSTEMI發(fā)病則呈上升趨勢[5]。同時NSTEMI治療方案差異較大，大多數(shù)高危的患者未能在指南推薦的時間內完成造影檢查。因此，雖然STEMI患者30 d病死率高于NSTEMI患者，但后者卻在出院后明顯上升，并于6個月時與前者相當[6]。以上結果均表明對NSTEMI的認識仍有不足，提示其治療策略尚需改進。邢軍等[7]分析了73例NSTEMI患者的臨床特征，認為NSTEMI患者臨床特征不顯著，預后較差，需及時進行冠狀動脈血運重建治療。

作者在課題組前期工作基礎上，首次將NSTEMI患者依據(jù)心電圖ST-T的不同分為無偏移組和壓低組。該研究結果顯示，壓低組患者年齡偏大、女性相對多見，心肌梗死及糖尿病病史較常見。壓低組患者冠狀動脈病變以多支血管及左主干病變多見，其完全閉塞率高于無偏移組。這些因素可能導致壓低組患者急診介入治療率偏低，而選擇外科搭橋或藥物治療。

該研究結果顯示，無偏移組患者以年輕男性多見，以單支血管病變相對多見，IRA以回旋支多見，僅27.6%的患者IRA為完全及次全閉塞，多數(shù)患者表現(xiàn)為TIMI 3級或慢血流;無偏移組IRA的側支循環(huán)開放程度好于壓低組。臨床上以急性心前區(qū)不適就診，心電圖無明顯ST-T變化的患者，應予以充分的重視，有條件者行急診冠狀動脈造影檢查，避免漏診。分析患者心電圖無偏移原因大致如下:①IRA血管病變完全閉塞率低，且其側支循環(huán)開放良好或為慢血流[8]。②回旋支“罪犯”病變較多見，而回旋支中遠段主要支配左室下壁、近心尖部心肌的血液供應。該處另有前降支和(或)右冠狀動脈之后降支提供血供，因此，回旋支中遠段閉塞后相應部位心肌血供受影響程度相對較小[9-12]。③目前通用的18導聯(lián)心電圖對心尖部的心電信息檢測不甚敏感。以上可能共同導致患者發(fā)病時心電圖ST段無偏移。

該研究中最終絕大多數(shù)(87.8%)無偏移組患者完成了急診介入治療，而壓低組患者僅為62.8%，出現(xiàn)治療策略的差異與2組患者血管病變特點不同直接有關。而PCI術后IRA達TIMI 3級者和2組患者病死率差異無統(tǒng)計學意義。Manari等[11]的研究結果與該文一致。因此，對于NSTEMI中心電圖無明顯ST段偏移的患者，其治療策略應在充分鑒別診斷基礎上，評估危險性，積極選擇早期冠狀動脈造影檢查及介入治療。

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