長期醫(yī)療險逆選擇效應(yīng)及保證續(xù)保期設(shè)置研究

利圣臨 郭海若 中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院

一、前言

在我國多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療險作為社會基本醫(yī)療保障的有效補(bǔ)充，在滿足人民多樣化保障需求、降低個人衛(wèi)生支出方面發(fā)揮了重要作用。商業(yè)醫(yī)療險的保障范圍早期僅限于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)但超出報(bào)銷比例的門診和住院費(fèi)用，后來的中端醫(yī)療險、高端醫(yī)療險等保障范圍進(jìn)一步拓寬至醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費(fèi)用、特殊門診和普通門診費(fèi)用、私立醫(yī)院和公立醫(yī)院國際部及特需部費(fèi)用等。在2019年新《健康保險管理辦法》發(fā)布之前，商業(yè)醫(yī)療險保險期間多以一年期為主，有部分一年期保證續(xù)保產(chǎn)品，新辦法頒布后出現(xiàn)了可調(diào)費(fèi)率的一年期保證續(xù)保長期醫(yī)療險，商業(yè)醫(yī)療險的內(nèi)涵得到了進(jìn)一步拓展。

2019年，新修訂的《健康保險管理辦法》首次提出：“保險公司可以在保險產(chǎn)品中約定對長期醫(yī)療保險產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，并明確注明費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件?！?/p>

2020年，《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問題的通知》中要求，保險公司開發(fā)設(shè)計(jì)費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，僅限于以自然費(fèi)率定價；開發(fā)銷售時應(yīng)當(dāng)制定費(fèi)率調(diào)整辦法，明確費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件、內(nèi)部決策機(jī)制和工作流程。首次費(fèi)率調(diào)整時間應(yīng)當(dāng)不早于產(chǎn)品上市銷售之日起滿3年，每次費(fèi)率調(diào)整的時間間隔不得短于1年。保險公司不得因單個被保險人身體狀況的差異實(shí)行差別化費(fèi)率調(diào)整政策，條款中應(yīng)當(dāng)對費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件以及每次費(fèi)率調(diào)整的上限等相關(guān)情況進(jìn)行詳細(xì)說明。此外，若該產(chǎn)品上一年度賠付率低于85%，且低于行業(yè)費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品平均賠付率10個百分點(diǎn)及以上，或發(fā)生群訪群訴糾紛的，也不得上浮費(fèi)率。

前后兩份監(jiān)管文件為長期醫(yī)療險的開發(fā)和銷售提供了政策基礎(chǔ)，旨在進(jìn)一步滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，豐富醫(yī)療保險產(chǎn)品供給，鼓勵保險公司開發(fā)銷售長期醫(yī)療保險產(chǎn)品。

長期醫(yī)療險，是指保險期間超過一年，或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的醫(yī)療保險產(chǎn)品。在投保后，即使被保險人健康狀況發(fā)生變化，若未來年度選擇續(xù)保，保險公司也必須按原條款繼續(xù)承保，且不可單獨(dú)調(diào)整費(fèi)率。這意味著客戶可根據(jù)自身健康狀況、產(chǎn)品費(fèi)率、同類產(chǎn)品情況做出最有利的選擇，對保險公司而言存在逆選擇風(fēng)險。一方面，非健康人群因已產(chǎn)生持續(xù)治療的預(yù)期，并且無法帶病投保其他商業(yè)醫(yī)療險，一般不會主動選擇退出目前的保險計(jì)劃；另一方面，目前健康的人群因未來治療需求較低，更容易選擇退出或轉(zhuǎn)向其他售價更便宜的醫(yī)療險產(chǎn)品。因此，健康人群的退出率通常高于非健康人群。在這種情況下，隨著時間的推移，承保群體中非健康人群的占比逐漸上升，導(dǎo)致長期醫(yī)療險后期的賠付率較前期會有明顯上升。

所以，面對以自然費(fèi)率方式定價、保證續(xù)保、費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療險，如何認(rèn)識并量化由于選擇性續(xù)保產(chǎn)生的逆選擇效應(yīng)，是對長期醫(yī)療險進(jìn)行合理定價、促進(jìn)長期醫(yī)療險健康穩(wěn)定發(fā)展的重要前提。此外，在目前監(jiān)管允許的費(fèi)率可調(diào)情景有限、單次上調(diào)幅度有限的監(jiān)管環(huán)境下，如何降低這種逆選擇效應(yīng)亦是一個急需解答的問題。針對以上問題，本文使用CAST選擇性模型，將相同年齡人群按照承保年限進(jìn)行劃分，構(gòu)建了以考慮選擇效應(yīng)的保費(fèi)的變異系數(shù)作為量化逆選擇效應(yīng)的評價指標(biāo)，用于分析長期醫(yī)療險中由于選擇性續(xù)保導(dǎo)致的逆選擇問題。

二、文獻(xiàn)綜述

退保作為被保險人退出保險計(jì)劃的主要行為，學(xué)者們對其原因的分析絕大部分均集中于普通壽險及養(yǎng)老保險等長期險。在諸多因素分析中，對外部因素的分析較多，內(nèi)部因素的較少。外部因素分析方面，如展凱（2008）認(rèn)為財(cái)務(wù)危機(jī)、利率替代和支付貶值分別在短期和長期對退保率的變化產(chǎn)生顯著影響；孫榮（2012）主要分析了退保行為的外部因素，認(rèn)為可以將退保行為的原因歸納為“財(cái)務(wù)危機(jī)”和“替代效應(yīng)”，并使用6種變量對這兩類原因進(jìn)行了分析；雷鳴（2019）采用結(jié)構(gòu)化方程模型對我國壽險業(yè)退保行為進(jìn)行研究，認(rèn)為被保險人的退保行為影響因素分為四個，分別是公司聲譽(yù)、成本控制能力、產(chǎn)品競爭能力和盈利能力，其中產(chǎn)品競爭能力的影響最大。內(nèi)部因素分析方面，如劉超（2006）利用結(jié)構(gòu)方程模型，將退保行為的影響因素歸納為公司品牌形象、客戶期望、客戶對質(zhì)量的感知、客戶對價值的感知。

與普通壽險的保單終止多產(chǎn)生于退保不同，醫(yī)療險保單終止的主要原因是停止續(xù)保，而影響續(xù)保的主要因素是被保險人的身體狀況，如果預(yù)期未來健康狀況不佳，則被保險人通常會選擇續(xù)保。這種因健康狀況導(dǎo)致的選擇性續(xù)保行為對醫(yī)療險的發(fā)展非常不利。Bluhm（1982）在北美精算師協(xié)會的刊物Transactions of Society of Actuaries上提出累積逆選擇理論（Cumulative Anti Selection Theory,CAST）。該理論將被保險人由于自身身體狀況產(chǎn)生的選擇性退保行為納入考量因素。其核心思想便是累積逆選擇效應(yīng)，即健康人群較非健康人群有較高退保率，且平均賠付成本較低。隨著時間的推移，在沒有新單的業(yè)務(wù)組中，兩類人群的退保率差異將使得整體非健康人群占比不斷提高，賠付率不斷上升。Frech（2014）對這一影響過程進(jìn)行了理論闡述及實(shí)例分析，說明了累積逆選擇效應(yīng)對成本影響的顯著性。

逆選擇的核心影響因素來源于市場上交易雙方的信息不對稱，在醫(yī)療保險領(lǐng)域尤其突出。孫志平（2007）研究認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險逆選擇的形成因素可以分為信息不對稱和自愿性投保。何惠珍（2009）通過局部均衡分析發(fā)現(xiàn)，在信息對稱的情況下，高風(fēng)險者傾向于購買低風(fēng)險者對應(yīng)的產(chǎn)品。若保險人無法監(jiān)督投保人行為，投保人將做出有利于自己的行為，使得損失率發(fā)生偏差，產(chǎn)生道德風(fēng)險。章瑛（2010）認(rèn)為，我國醫(yī)療保險市場逆選擇的原因由個人避險傾向、疾病發(fā)生率、疾病風(fēng)險等組成。臧文斌（2013）實(shí)證檢驗(yàn)了我國城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療保險中的逆向選擇問題，發(fā)現(xiàn)健康狀況不佳的人更有可能選擇參加基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險。李連友（2014）基于修正理論假設(shè)分析保險市場，發(fā)現(xiàn)在雙向信息優(yōu)勢、多維異質(zhì)性和不完全風(fēng)險分類假設(shè)下，保險市場可能出現(xiàn)逆向選擇、正向選擇或不相關(guān)選擇。李樂樂（2019）結(jié)合中國醫(yī)療改革的制度背景實(shí)證分析了道德風(fēng)險、信息不對稱和醫(yī)療保險等因素對醫(yī)療總費(fèi)用的影響，認(rèn)為道德風(fēng)險、信息不對稱對醫(yī)療總費(fèi)用支出具有正效應(yīng)。賈厚祥（2016）利用保單生效后前三年重疾發(fā)生率和后續(xù)保單年的重疾發(fā)生率之比，來量化重疾險的逆選擇效應(yīng)，并基于該指標(biāo)分析了中國重疾險市場的逆選擇效應(yīng)和影響因素。但由于重疾險采用的是與長期醫(yī)療險不同的均衡費(fèi)率定價方法，費(fèi)率無法隨著年度進(jìn)行調(diào)整，因此無法直接使用該方法量化長期醫(yī)療險的逆選擇效應(yīng)。

三、理論模型

Cumulative Anti Selection Theory（CAST）是由Bluhm在1982年提出的醫(yī)療險費(fèi)率定價模型。該模型將醫(yī)療險的被保險人群體分為健康人群和非健康人群，由于這兩類人群的差異化退出行為將會導(dǎo)致非健康人群在被保險人群中的比例越來越高，從而惡化保險公司的賠付率。此時保險公司只能通過上浮費(fèi)率的方式來覆蓋成本的變化，即所謂自然費(fèi)率機(jī)制，也就是說保費(fèi)會因被保險人年齡增長而增長，費(fèi)率會依據(jù)不斷變化的賠付率來調(diào)整。為了更好地揭示長期醫(yī)療險在自然費(fèi)率定價中發(fā)生的逆選擇效應(yīng)，本文構(gòu)建模型如下。

（一）長期醫(yī)療險逆選擇模型假設(shè)

被保險人群被分為兩類，健康人群和非健康人群。

由于經(jīng)典的CAST模型中并未對人群結(jié)構(gòu)變化和醫(yī)療費(fèi)用變化進(jìn)行分析，本文在CAST模型的基礎(chǔ)上又引入人群結(jié)構(gòu)預(yù)測模型和醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測模型。

（二）人群結(jié)構(gòu)預(yù)測模型

（三）醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測模型

（四）考慮逆選擇效應(yīng)的長期醫(yī)療險定價模型

在人口結(jié)構(gòu)預(yù)測模型和醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測模型的基礎(chǔ)上，依據(jù)精算平衡原理對x歲人群成員第t年的長期醫(yī)療險進(jìn)行定價：

式（5）左側(cè)Px t表示x歲被保險人在第t個保單年度的自然凈保費(fèi)；等式右側(cè)為分式結(jié)構(gòu)，其中分子第一項(xiàng)為非健康人群的醫(yī)療費(fèi)用，分子第二項(xiàng)為健康人群的醫(yī)療費(fèi)用，分母為當(dāng)前年度的被保險人總數(shù)。將式（1）至式（4）代入式（5），即可得到x歲人群在第t個保單年度的自然凈保費(fèi)。

四、假設(shè)及參數(shù)校準(zhǔn)

為便于展示，本文假設(shè)長期醫(yī)療險的免賠額為1萬元，責(zé)任僅針對惡性腫瘤疾病，不包含其他門診費(fèi)用，可以報(bào)銷免賠額之上的所有的醫(yī)療費(fèi)用，并且不區(qū)分基本醫(yī)保目錄內(nèi)、外的醫(yī)療費(fèi)用；保證續(xù)保期為T年。

（一）投保人群年齡分布

假設(shè)各年齡段購買長期醫(yī)療險的比例會隨著續(xù)保期限的增加而增加，保證續(xù)保期內(nèi)新增投保人群年增速為0.1，即：

（二）康復(fù)率

參考鄭榮壽（2015）的研究，我國惡性腫瘤5年后生存率為40.5%。大量臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者每年的死亡率大約為16.54%，但如果能生存5年以上，患者腫瘤發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的比例約為10%。則：

五年后生存者中仍需要持續(xù)治療的人數(shù)=第一年需要治療的人數(shù)×40.5%×10%

1.恒定的康復(fù)率

假設(shè)第一年治療人數(shù)為1000人，各年康復(fù)率相同，則每年康復(fù)或死亡情況如表1所示。

2.遞增的康復(fù)率

假定第一年治療人數(shù)為1000人，康復(fù)率以每年8%的數(shù)值增加，則每年康復(fù)或死亡情況如表2所示。

（三）拒絕續(xù)保率

假設(shè)非健康人群的拒絕續(xù)保率qxi(w)=0。

（四）死亡率

1.健康人群死亡率

健康人群的死亡率qxh(d)通常低于普通人群的死亡率qx，假設(shè)二者關(guān)系如式（6）所示：

qx參考《中國人身保險業(yè)經(jīng)驗(yàn)生命表（2010—2013）》中分年齡的死亡率數(shù)據(jù)，k(x)參考《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）》中的因重大疾病死亡比例表。

2.非健康人群死亡率

假設(shè)非健康人群死亡率就等于惡性腫瘤死亡率，qxi(d)=16.5%。

表1 康復(fù)率恒定下的康復(fù)或死亡情況

表2 康復(fù)率遞增下的康復(fù)或死亡情況

（五）惡性腫瘤發(fā)病率

惡性腫瘤發(fā)病率qxh(i)的值參考《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）》。

（六）惡性腫瘤患者人均住院醫(yī)療費(fèi)用

（七）惡性腫瘤患者人均住院醫(yī)療費(fèi)用增長率

考慮承保后持續(xù)治療等因素，參考翟鐵民（2020）研究成果，在個人衛(wèi)生支出金額年增速約10%的基礎(chǔ)上，將惡性腫瘤患者人均住院醫(yī)療費(fèi)用增長率上浮兩個百分點(diǎn)，即假設(shè)12%。

五、實(shí)證分析

對于長期醫(yī)療險的被保險人來說，逆選擇效應(yīng)的存在使影響發(fā)病率與死亡率的因素不僅有年齡，還有承保年限。本文同時考慮年齡與承保年限，在相同年齡分組的基礎(chǔ)上根據(jù)不同的承保年限進(jìn)行進(jìn)一步分組，確定自然凈保費(fèi)以抑制逆選擇效應(yīng)。

將校準(zhǔn)的參數(shù)代入式（1）至式（5），可以得到不同年齡段、不同保單經(jīng)營年限的自然凈保費(fèi)，如圖1所示。

觀察圖1可以發(fā)現(xiàn)，考慮逆選擇效應(yīng)的情況下，相同年齡但承保期限長的保單在各個年齡段均應(yīng)比承保期限短的保單繳納更多的保費(fèi)。但若不考慮逆選擇效應(yīng)的話，保費(fèi)是相同的，這實(shí)際上形成了低承保年限的被保險人對高承保年限的被保險人的交叉補(bǔ)貼。相同年齡的被保險人，承保年限的差距越大，交叉補(bǔ)貼的現(xiàn)象越嚴(yán)重，選擇性續(xù)保產(chǎn)生的逆選擇效應(yīng)越強(qiáng)。故本文將考慮逆選擇效應(yīng)的自然凈保費(fèi)的變異系數(shù)，即以CVPx t作為評價逆選擇效應(yīng)的指標(biāo)。

圖1 25～60歲的被保險人在8年保證續(xù)保期內(nèi)的自然凈保費(fèi)

（一）保證續(xù)保期限的設(shè)置

為了增加逆選擇效應(yīng)三維圖的直觀性，更好地說明保證續(xù)保期的設(shè)置問題，本文在A圖的基礎(chǔ)上，繪制了變異系數(shù)的二維圖，如B圖“變異系數(shù)—保證續(xù)保期”二維圖、C圖“變異系數(shù)—拒絕續(xù)保率”二維圖。

觀察A圖、B圖，發(fā)現(xiàn)不同拒絕續(xù)保率條件下的曲線，均在保證續(xù)保期為5年的時候出現(xiàn)拐點(diǎn)，當(dāng)T大于5年時，逆選擇效應(yīng)隨保證續(xù)保期延長而緩解。因此，在本文假設(shè)的參數(shù)下，這款惡性腫瘤長期醫(yī)療險的保證續(xù)保期設(shè)置為5年較為合適。

觀察A圖、C圖，發(fā)現(xiàn)在不同拒絕續(xù)保率水平下，均出現(xiàn)了保證續(xù)保期越長，逆選擇效應(yīng)越嚴(yán)重的情況；但保證續(xù)保期短的曲線，其逆選擇效應(yīng)隨著拒絕續(xù)保率增加而增加的比例要更大，這說明即使設(shè)置較短的保證續(xù)保期，也要提高續(xù)保率才能更有效地控制逆選擇效應(yīng)。

（二）康復(fù)率對逆選擇效應(yīng)的影響

考慮以下兩種情景：

情景一：康復(fù)率恒定，qxi(h)=14.2。

情景二：康復(fù)率以8%均勻增長。

兩種情景下的CVPx t如圖3所示。

觀察圖3可以發(fā)現(xiàn)，情景一和情景二下，逆選擇效應(yīng)在年齡維度和拒絕續(xù)保率維度均呈現(xiàn)出相同的走勢，前者的值要略微高于后者。雖然兩種情況下5年后總康復(fù)人數(shù)相同，但是，一個均勻增加的康復(fù)率更有利于保險公司控制因被保險人選擇性續(xù)保產(chǎn)生的逆選擇效應(yīng)。

六、結(jié)論

保證續(xù)保和費(fèi)率可調(diào)是長期醫(yī)療險的特色，但因此也帶來了逆選擇效應(yīng)和自然費(fèi)率上升的情況。雖然產(chǎn)品的費(fèi)率可調(diào)，但頻繁、大幅的調(diào)整必然會引起大規(guī)模的選擇性續(xù)保，從而加速成本的上升，進(jìn)一步引起健康人群拒絕續(xù)保和費(fèi)率增長。因此，長期醫(yī)療險的初始定價必須考慮到未來的長期成本變化。否則，隨著承保人群健康狀況結(jié)構(gòu)的變化，費(fèi)率將會不斷上調(diào)至監(jiān)管機(jī)構(gòu)費(fèi)用調(diào)整幅度的上限，進(jìn)而會導(dǎo)致長期醫(yī)療險價格失靈。

圖2 30歲、40歲、50歲男性逆選擇效應(yīng)分析圖

圖3 不同康復(fù)率下的逆選擇效應(yīng)強(qiáng)度

本文在CAST模型的基礎(chǔ)上對選擇性續(xù)保條件下的長期醫(yī)療險定價問題進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在自然費(fèi)率定價條件下，健康人群與非健康人群的差異化續(xù)保行為帶來的逆選擇效應(yīng)是長期醫(yī)療險自然費(fèi)率增長的重要原因。在康復(fù)率恒定條件下，長期醫(yī)療險的保證續(xù)保期越長，則逆選擇效應(yīng)的影響越大；而一個均勻增加的康復(fù)率更有利于保險公司抑制由選擇性續(xù)保行為產(chǎn)生的逆選擇效應(yīng)。

長期醫(yī)療險的設(shè)計(jì)、定價及經(jīng)營不僅需要保險公司完善優(yōu)化自身的定價模型、積累更多經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、引入和利用多種數(shù)據(jù)分析技術(shù)進(jìn)行更準(zhǔn)確的參數(shù)預(yù)測，更需要行業(yè)對醫(yī)療保險的選擇效應(yīng)及其量化形成共同認(rèn)知，在審慎的精算支撐上豐富醫(yī)療保險產(chǎn)品供給，滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，從而促進(jìn)長期醫(yī)療險的可持續(xù)健康發(fā)展。