全踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合改良Brostrom術(shù)治療踝關(guān)節(jié)扭傷致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的效果分析

周 瑾,葛占洲

(濮陽市中醫(yī)醫(yī)院骨科,河南 濮陽 457000)

由于踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)特殊,在運動時容易因跖屈位不穩(wěn)而扭傷,常見慢性踝關(guān)節(jié)扭傷逐漸造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),引起關(guān)節(jié)功能障礙[1]。Chrisman-Snook術(shù)式為移植肌腱代替重建,并非解剖學(xué)重建,在一定程度上避免犧牲整條腓骨短肌腱,減少對腓骨短肌的功能影響,但有可能造成術(shù)后距下關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性降低[2],因此,需要優(yōu)化手術(shù)策略,提高治療效果。改良Brostrom術(shù)是1980年由Gould在Brostrom的基礎(chǔ)上進行優(yōu)化的手術(shù)方式,結(jié)合全踝關(guān)節(jié)鏡,通過韌帶短縮和肌腱移植重建,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),無須過度分離殘存組織即可完成手術(shù)[3],這可能會提高踝關(guān)節(jié)扭傷致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的治療效果。筆者探究全踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合改良Brostrom術(shù)對踝關(guān)節(jié)扭傷致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及踝關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年4月濮陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的85例踝關(guān)節(jié)扭傷致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者作為研究對象,利用隨機數(shù)字表法將其分為兩組。對照組42例,男30例,女12例;年齡22~53歲,平均(35.3±5.4)歲;病史2~6年,平均(3.7±0.8)年;左踝17例,右踝25例。觀察組43例,男27例,女16例;年齡21~55歲,平均(35.7±5.6)歲;病史2~7年,平均(3.9±0.9)年;左踝19例,右踝24例。兩組在性別、年齡、病程和損傷位置上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準,所有患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準:①外踝腫痛,反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷史;②X線檢查可見距骨過度傾斜超過10°,前移超過5 mm,內(nèi)踝間隙小于外踝間隙[4];③保守治療無效。

排除標準:①急性扭傷;②骨質(zhì)疏松、骨感染、骨結(jié)核等。

1.2 方法

兩組術(shù)前均完善體表評估和影像學(xué)檢查。對照組采用Chrisman-Snook術(shù)式非解剖學(xué)重建法治療:選擇腓骨肌腱作為手術(shù)入路,縱行劈開腓骨短肌腱,于肌腱、肌腹交界處離斷1/2,于外踝右前向后打隧道并穿過肌腱,與鄰近韌帶進行縫合。在跟骨外側(cè)打開2處骨洞,肌腱余下部位經(jīng)過腓骨長肌腱,穿過骨洞,固定于鄰近組織。觀察組給予全踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合改良Brostrom術(shù)治療:采用下肢神經(jīng)阻滯進行麻醉,利用止血帶結(jié)扎大腿,全踝關(guān)節(jié)鏡輔助進行滑膜增生的切除,利用低溫等離子射頻修復(fù)軟骨損傷,取出游離軟骨殘片;于外踝前方繞過外踝尖做弧形切口,逐層分離,期間注意保護皮神經(jīng),避免損傷,離斷距腓前韌帶,足外翻5~8°,縫合韌帶斷端,伸肌外側(cè)橫過距腓前韌帶,固定于腓骨前部骨膜上,探查伸肌張力后進行縫合。兩組均用石膏外翻固定踝關(guān)節(jié)2周,支架固定6周,拆除后進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標及療效評價

手術(shù)效果,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,踝關(guān)節(jié)功能,以及術(shù)后1年手術(shù)并發(fā)癥。①手術(shù)效果:AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)(簡稱AOFAS評分)評價術(shù)后優(yōu)良率,AOFAS評分包括疼痛、動度和功能3大部分,總分100分,其中≥90分為優(yōu);≥75,<90分為良;≥50,<75分為一般;<50分為差[5],手術(shù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性:距骨傾斜角,距骨前移距離,踝關(guān)節(jié)跖屈角度,踝關(guān)節(jié)背伸角度,踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度,踝關(guān)節(jié)外翻角度。③踝關(guān)節(jié)功能:采用AOFAS評分,包括異常步態(tài),踝部支撐與自主功能,踝關(guān)節(jié)屈伸情況,最大步行距離,分數(shù)越高代表功能越好。④手術(shù)并發(fā)癥:術(shù)后隨訪1年,患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷、感染、皮緣壞死等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

觀察組手術(shù)優(yōu)良率88.37%,高于對照組66.67%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.767,P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較(n,%)

2.2 踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

觀察組術(shù)后距骨傾斜角、踝關(guān)節(jié)背伸角度、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、踝關(guān)節(jié)外翻角度小于對照組,距骨前移距離短于對照組,踝關(guān)節(jié)跖屈角度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較()

表2 兩組踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較()

組別 n 距骨傾斜角(°)術(shù)前 術(shù)后距骨前移距離(mm)術(shù)前 術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈角度(°)術(shù)前 術(shù)后觀察組 43 11.22±2.43 2.80±0.53? 10.36±2.36 2.73±0.66? 47.55±4.78 58.32±5.02?對照組 42 11.30±2.54 3.64±0.56? 10.42±2.53 3.56±0.72? 47.27±4.63 53.47±5.12?t 0.148 7.104 0.113 5.542 0.274 4.410 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

(續(xù)表2)

2.3 踝關(guān)節(jié)功能

觀察組術(shù)后異常步態(tài)、踝部支撐與自主功能、踝關(guān)節(jié)屈伸、最大步行距離得分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較(分,)

表3 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較(分,)

與術(shù)前比較,?P<0.05

組別 n 異常步態(tài)術(shù)前 術(shù)后踝部支撐與自主功能術(shù)前 術(shù)后踝關(guān)節(jié)屈伸術(shù)前 術(shù)后最大步行距離術(shù)前 術(shù)后觀察組 43 5.37±0.84 14.03±2.18? 7.53±1.03 16.43±3.29? 6.37±1.35 16.36±3.49? 10.92±2.36 15.47±2.38?對照組 42 5.44±0.92 11.26±2.10? 7.49±1.02 12.28±3.22? 6.42±1.27 11.03±2.01? 11.02±2.17 13.28±2.40?t 0.366 5.964 0.180 5.878 0.176 8.601 0.203 4.224 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后隨訪1年,觀察組出現(xiàn)1例關(guān)節(jié)運動后腫脹;對照組出現(xiàn)1例神經(jīng)損傷,2例關(guān)節(jié)運動后腫脹;兩組無明顯感染、皮緣壞死等術(shù)后并發(fā)癥。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%與對照組7.14%比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.288,P>0.05)。

3 討論

踝關(guān)節(jié)扭傷致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率較高,長期反復(fù)扭傷造成關(guān)節(jié)功能障礙,手術(shù)治療適用于保守治療無效患者,其中Chrisman-Snook術(shù)式屬非解剖重建類手術(shù),通過犧牲腓骨肌腱進行關(guān)節(jié)韌帶修復(fù),同時需要骨隧道輔助[6],雖然一定程度上有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),但是其踝關(guān)節(jié)功能和活動恢復(fù)慢,動態(tài)穩(wěn)定性差,需要進一步完善手術(shù)方式。

全踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合改良Brostrom術(shù)以解剖重建為治療目的,一方面,全踝關(guān)節(jié)鏡下操作可以清楚探查,清除多余骨片,修復(fù)滑膜增生;另一方面,改良Brostrom術(shù)創(chuàng)口小,不影響局部關(guān)節(jié)面,保持韌帶完整性的前提下不損傷腓腸肌肌腱等,其主要手術(shù)特點是將伸肌支持帶縫合于腓骨骨膜瓣上,修復(fù)外側(cè)副韌帶的同時增加了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,該手術(shù)創(chuàng)口小,恢復(fù)快[7]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)優(yōu)良率88.37%,高于對照組66.67%,且觀察組術(shù)后異常步態(tài)、踝部支撐與自主功能、踝關(guān)節(jié)屈伸、最大步行距離得分均高于對照組,說明全踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合改良Brostrom術(shù)可改善踝關(guān)節(jié)扭傷致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的踝關(guān)節(jié)功能。全踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合改良Brostrom術(shù)通過鏡下對于殘余骨碎片的清除,減少患者術(shù)后的疼痛和踝關(guān)節(jié)的不適,有助于提高AOFAS評分,減少患者踝部不適,有助于增加步行耐力和最大步行距離。改良Brostrom術(shù)能夠修復(fù)外側(cè)副韌帶,保留距下關(guān)節(jié)的活動度,提高“踝部自主功能”和“屈伸情況”,恢復(fù)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),同時伸肌支持帶支撐增強,降低了“異常步態(tài)”的發(fā)生。因此,恢復(fù)患者解剖結(jié)構(gòu)能夠提高踝關(guān)節(jié)的功能,改善手術(shù)效果。

研究中發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后距骨傾斜角、踝關(guān)節(jié)背伸角度、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、踝關(guān)節(jié)外翻角度小于對照組,距骨前移距離短于對照組,踝關(guān)節(jié)跖屈角度大于對照組,說明全踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合改良Brostrom術(shù)改善了踝關(guān)節(jié)扭傷致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。全踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合改良Brostrom術(shù)屬解剖學(xué)的復(fù)位,通過在原位修補韌帶,恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu),保持了正常生物力學(xué)功能,術(shù)后踝關(guān)節(jié)運動時動態(tài)穩(wěn)定性增加[9-10]。改良Brostrom術(shù)對距腓前韌帶修復(fù)將伸肌支持帶縫合于腓骨骨膜瓣上是該手術(shù)的精髓,在穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的同時,避免了踝關(guān)節(jié)過度后旋,可以控制距骨的過度移動[11-12],減少距骨傾斜角和距骨前移距離。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后隨訪1年,兩組術(shù)后并發(fā)癥均較低,說明了兩種手術(shù)方式安全性均較高,主要在于改良Brostrom術(shù)并不增加手術(shù)的復(fù)雜程度。

綜上所述,全踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合改良Brostrom術(shù)通過改善踝關(guān)節(jié)扭傷致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和踝關(guān)節(jié)功能,提高手術(shù)治療效果。